支原体肺炎中医辨证施治

1、支原体肺炎中医辨证施治1一、定义一、定义是肺炎支原体（是肺炎支原体（MP）所引起的呼吸道感染。）所引起的呼吸道感染。其临床表现除常见的呼吸道症状如发热，咳嗽，喘息等外，还可引起多系统并发症。其临床表现除常见的呼吸道症状如发热，咳嗽，喘息等外，还可引起多系统并发症。 二、发病情况二、发病情况1.年龄年龄儿童与青年人居多，儿童与青年人居多，518岁居多。在发达国家，占肺炎住院学龄期患儿的岁居多。在发达国家，占肺炎住院学龄期患儿的60%。1可发生在婴幼儿甚至新生儿可发生在婴幼儿甚至新生儿无显著性别差异无显著性别差异SrifuengfungSrifuengfung对对811811例呼吸道感染患儿作例呼

2、吸道感染患儿作MPMP抗体测定抗体测定: : 结果结果1-41-4岁组阳性率岁组阳性率24.824.8 ，5 59 9岁组达岁组达40.340.3 而而10101414岁组岁组19.819.8巴塞尔大学儿童医院住院巴塞尔大学儿童医院住院CAPCAP患儿中患儿中MPMP感染，感染，1 13 3岁组岁组2222 ，3 37 7岁组岁组3535 ，77岁组岁组40402.季节季节四季散发，山东多见于四季散发，山东多见于11来年来年4月月13.流行流行可在特定的年份流行，一般可在特定的年份流行，一般38年流行一次。年流行一次。非院内感染的主要致病原非院内感染的主要致病原. MPMP暴发流行多发生在一个

3、密闭环境中，如学校、幼托机构等暴发流行多发生在一个密闭环境中，如学校、幼托机构等密切接触是最重要因素密切接触是最重要因素城市儿童城市儿童MPMP感染率高于农村感染率高于农村流行特点：流行期可长达流行特点：流行期可长达1年。年。发病率占当年肺炎的发病率占当年肺炎的1020%，流行年份可达，流行年份可达30%。14.预后预后一般尚可，同普通肺炎。常有并发症发生。一般尚可，同普通肺炎。常有并发症发生。5.临床特点临床特点非典型性肺炎非典型性肺炎6.中医归属中医归属根据流行性及发病特点，可归属根据流行性及发病特点，可归属“温病温病”病程中出现肺外系统并发症者，可归属相关病证病程中出现肺外系统并发症者，

4、可归属相关病证后期咳嗽、喘息症状，可归属后期咳嗽、喘息症状，可归属“咳嗽咳嗽”、“哮喘哮喘”11.1.病因病因外因责之于感受温热毒邪，内因责之于机体正气不足2.2.病机病机感受温热毒邪为发病之基础毒致痰热瘀闭为发病之关键正邪消长变化致病情之复杂1 1 一种一种“胸膜肺炎样微生物胸膜肺炎样微生物”介于细菌和病毒之间介于细菌和病毒之间,60余种余种没有细胞壁没有细胞壁直径直径125nm125nm1010mm，含有，含有DNADNA和和RNARNA，能独立生活的最小微生物能独立生活的最小微生物呈球形、杆状、丝状等多种形态，革兰染色阴性。呈球形、杆状、丝状等多种形态，革兰染色阴性。除除MPMP外，尚有

5、生殖支原体、发酵支原体、口腔支原体、解脲支原体等。外，尚有生殖支原体、发酵支原体、口腔支原体、解脲支原体等。二、病因病机二、病因病机(西医）西医）1肺炎支原体肺炎支原体-呼吸道呼吸道飞沫飞沫黏附宿主气道上皮细胞宿主气道上皮细胞引起广泛性上皮细胞损伤引起广泛性上皮细胞损伤1 直接造成细胞损伤直接造成细胞损伤2 免疫炎症反应免疫炎症反应3 MP直接侵入学说直接侵入学说 血行播散血行播散1潜伏期病变从上呼吸道开始。主要病理改变呈充血、单核细胞侵润，向支气管和肺蔓延。潜伏期病变从上呼吸道开始。主要病理改变呈充血、单核细胞侵润，向支气管和肺蔓延。肺部呈间质性肺炎或融合性支气管肺炎，亦可呈大叶性肺炎改变。

6、肺部呈间质性肺炎或融合性支气管肺炎，亦可呈大叶性肺炎改变。易并发肺外损伤，包括神经、循环、消化、结缔组织、血液及泌尿系等多系统。易并发肺外损伤，包括神经、循环、消化、结缔组织、血液及泌尿系等多系统。肺内如胸腔积液、包裹性积液、肺脓肿、气胸、坏死性肺炎、闭塞性支气管炎、毛支。肺内如胸腔积液、包裹性积液、肺脓肿、气胸、坏死性肺炎、闭塞性支气管炎、毛支。1免疫炎症反应免疫炎症反应 体液免疫体液免疫 MPMP诱导机体产生诱导机体产生IgEIgE，和哮喘发作具有密切关系，和哮喘发作具有密切关系 细胞免疫细胞免疫 T T细胞同时扮演免疫保护和免疫致病的角色细胞同时扮演免疫保护和免疫致病的角色 细胞因子介导

7、炎症反应细胞因子介导炎症反应 与疾病严重程度有关与疾病严重程度有关与肺部症状持续及哮喘发生有关与肺部症状持续及哮喘发生有关1融合侵入导致宿主细胞受损融合侵入导致宿主细胞受损释放有毒的代谢产物炎性细胞因子释放有毒的代谢产物炎性细胞因子使宿主细胞的触酶失去活力使宿主细胞的触酶失去活力纤毛运动减弱、停止或脱落纤毛运动减弱、停止或脱落血行播散到达全身任何器官组织血行播散到达全身任何器官组织1一般起病缓慢。潜伏期约一般起病缓慢。潜伏期约23周。病初有乏力、头痛，周。病初有乏力、头痛，23天后出现发热，体温高达天后出现发热，体温高达39C左右，左右，可持续可持续13周，伴咽痛、肌痛等。周，伴咽痛、肌痛等。

8、咳嗽为本病突出症状。初起干咳转顽固性剧咳。甚至类百日咳样持续咳嗽为本病突出症状。初起干咳转顽固性剧咳。甚至类百日咳样持续14周。近半数病例可无症周。近半数病例可无症状。状。肺部体征多不明显。干、湿性罗音转瞬即逝，体征与剧咳及发热等临床表现不一致是本病特点肺部体征多不明显。干、湿性罗音转瞬即逝，体征与剧咳及发热等临床表现不一致是本病特点之一之一1散发与流行交替散发与流行交替症状与体征不一致症状与体征不一致临床表现与临床表现与X X片不一致片不一致肺部病变广泛性肺部病变广泛性影像表现多样性影像表现多样性低龄化低龄化病程长病程长混合感染混合感染难治性难治性儿童支原体肺炎新临床特点儿童支原体肺炎新临床

9、特点1【X X线改变】线改变】肺部阴影无特异性，变化较快消失较慢为特点，可分三型。肺部阴影无特异性，变化较快消失较慢为特点，可分三型。间质侵润型：间质侵润型：自肺门向外扇形或扫帚样自肺门向外扇形或扫帚样节段或大叶性节段或大叶性小斑片或扇形小斑片或扇形上述改变可相互转化，有时一处消散，另一处又出现新的病变，即所谓游走性侵润。上述改变可相互转化，有时一处消散，另一处又出现新的病变，即所谓游走性侵润。X X线改变多见于右肺中下野。线改变多见于右肺中下野。11.1.间质侵润型间质侵润型 约占约占20%20%，纹理粗乱、增多、模糊或呈网点状阴影，局部透亮度减低，肺门阴影增浓，病变，纹理粗乱、增多、模糊或

10、呈网点状阴影，局部透亮度减低，肺门阴影增浓，病变多限于一叶、一侧、肺下野多见。少数为弥漫性分布。多限于一叶、一侧、肺下野多见。少数为弥漫性分布。12.2.节段或大叶性节段或大叶性 病变按节段或大叶分布的实质性侵润，占病变按节段或大叶分布的实质性侵润，占32%32%56%.56%.常伴有肺门增大、胸膜反应或胸腔积液。常伴有肺门增大、胸膜反应或胸腔积液。病变密度较高或不均匀，多为不完全节段或大叶实变。病变密度较高或不均匀，多为不完全节段或大叶实变。13.3.小斑片或扇形侵润型小斑片或扇形侵润型 约占约占20%20%37%37%，病变自肺门向外呈扇形或放射状延伸，但很少达胸膜下，局部纹理粗厚、增，病

11、变自肺门向外呈扇形或放射状延伸，但很少达胸膜下，局部纹理粗厚、增多呈网点状，同时可见大小不等薄片状影，密度均匀，边缘模糊，为实质与间质混合性病变。多呈网点状，同时可见大小不等薄片状影，密度均匀，边缘模糊，为实质与间质混合性病变。肺门增大或有侵润病变。少数病例出现条索状肺不张。肺门增大或有侵润病变。少数病例出现条索状肺不张。【试验室检查】【试验室检查】不典型改变。心肌酶、肝功能、不典型改变。心肌酶、肝功能、MP-IgMMP-IgM等等1A: A: 右肺上叶实变右肺上叶实变 B: B: 右肺中叶不张右肺中叶不张1右上后节段或大叶实变右上后节段或大叶实变 大量胸腔积液大量胸腔积液1右中叶肺不张正侧位

12、1间质侵润型1右肺肺炎小斑片型1右肺下叶间质侵润型1右肺上叶扇形改变1一、诊断依据一、诊断依据1.多发年龄多发年龄518岁；岁；2.咳嗽或发热重而持久；咳嗽或发热重而持久；3.肺部体征少而肺部体征少而X线改变早而明显；线改变早而明显；4.-内酰胺类抗菌素治疗无效，大环内酯类效果较好；内酰胺类抗菌素治疗无效，大环内酯类效果较好；5.MP-IgM（+）或）或MP分离（分离（+）。冷凝集试验）。冷凝集试验11：3232（现已不常用）（现已不常用）1MPMP感染后第感染后第1 1周末开始出现周末开始出现IgMIgM抗体，至第抗体，至第3-4 3-4 周达高峰，周达高峰，2 -4 2 -4 个月时消失个

13、月时消失恢复期血清恢复期血清MPMP抗体（主要为抗体（主要为IgM)IgM)呈呈4 4倍以上升高有诊断意义倍以上升高有诊断意义MPMP感染时感染时50%-70% 50%-70% 患儿血清中出现较高滴度的冷凝集素，发病后患儿血清中出现较高滴度的冷凝集素，发病后2 -3 2 -3 个月消失个月消失不同试剂盒抗体检测阳性率差别很大不同试剂盒抗体检测阳性率差别很大检测呼吸道分泌物中检测呼吸道分泌物中MP-DNAMP-DNA最敏感最敏感1MP-IgAMP-IgA抗体出现较抗体出现较IgMIgM稍晚，持续时间长，特异性强稍晚，持续时间长，特异性强MPIgGMPIgG一个月后出现，特异性强，持续一个月后出现

14、，特异性强，持续6 6月月测定测定MP-IgAMP-IgA可提高可提高MPMP感染诊断的敏感性和特异性感染诊断的敏感性和特异性二、鉴别诊断二、鉴别诊断衣原体肺炎、病毒性肺炎、细菌性肺炎等；以及肺结核、百日咳、军团菌病及重症感冒等。衣原体肺炎、病毒性肺炎、细菌性肺炎等；以及肺结核、百日咳、军团菌病及重症感冒等。1一、辨证要点一、辨证要点1、辨常证、变证、辨常证、变证2、辨痰热、痰湿、辨痰热、痰湿3、辨痰重、瘀重、辨痰重、瘀重4、辨气虚、阴虚、辨气虚、阴虚 二、治疗原则二、治疗原则清热解毒、涤痰活血为主，佐以降气平喘、扶正防变。清热解毒、涤痰活血为主，佐以降气平喘、扶正防变。11三、分型证治三、分

15、型证治常证常证1.温邪闭肺温邪闭肺发热、咳嗽，干咳，咽痛，乏力、身痛。舌质红，苔薄黄，脉浮数。发热、咳嗽，干咳，咽痛，乏力、身痛。舌质红，苔薄黄，脉浮数。治则：祛风清热，宣肺止咳治则：祛风清热，宣肺止咳方剂：银翘败毒散方剂：银翘败毒散双花、连翘、竹叶、炒牛子、薄荷、荆芥、大青叶、生地、丹皮、元参、茵陈蒿、甘草双花、连翘、竹叶、炒牛子、薄荷、荆芥、大青叶、生地、丹皮、元参、茵陈蒿、甘草12.毒热闭肺毒热闭肺高热，烦躁，气急鼻煽，甚则鼻孔烟煤，痉咳少痰，头痛，咽痛，面赤口渴，大便干结，舌质高热，烦躁，气急鼻煽，甚则鼻孔烟煤，痉咳少痰，头痛，咽痛，面赤口渴，大便干结，舌质绛红，苔黄厚。绛红，苔黄厚。

16、治则：清热解毒，泻肺开闭治则：清热解毒，泻肺开闭方药：清瘟败毒饮或三黄石膏汤加减。方药：清瘟败毒饮或三黄石膏汤加减。黄芩、黄连、大黄、炒杏仁、石膏、甘草黄芩、黄连、大黄、炒杏仁、石膏、甘草13.湿热闭肺湿热闭肺发热，日晡或黄昏加重，咳声重浊，胸闷呕恶，气短，口渴不欲饮或欲热饮，大便粘滞，舌质发热，日晡或黄昏加重，咳声重浊，胸闷呕恶，气短，口渴不欲饮或欲热饮，大便粘滞，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。红，苔黄厚腻，脉滑数。治则：清热解毒，燥湿化痰。治则：清热解毒，燥湿化痰。方药：甘露消毒丹加减或千金苇茎汤加滑石杏仁汤加减。方药：甘露消毒丹加减或千金苇茎汤加滑石杏仁汤加减。14.痰热闭肺痰热闭肺发热烦躁

17、，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质红，舌苔黄，脉象弦滑。吐痰涎，舌质红，舌苔黄，脉象弦滑。治则：清热涤痰，开肺定喘治则：清热涤痰，开肺定喘方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。15.痰湿闭肺痰湿闭肺午后低热缠绵，咳声重浊，喉中痰声漉漉，面色晦滞，头身困重，胸闷呕恶，气短，口不渴，午后低热缠绵，咳声重浊，喉中痰声漉漉，面色晦滞，头身困重，胸闷呕恶，气短，口不渴，大便不成形，舌苔白滑，脉濡数。大便不成形，舌苔白滑，脉濡数。治则：利湿清热

18、，燥湿化痰。治则：利湿清热，燥湿化痰。方药：三仁汤加减。方药：三仁汤加减。16.阴虚肺热阴虚肺热咳嗽，有痰难咯，咽干或痒，大便干结，面色潮红，舌质暗红乏津，舌苔薄黄花剥，脉细涩。咳嗽，有痰难咯，咽干或痒，大便干结，面色潮红，舌质暗红乏津，舌苔薄黄花剥，脉细涩。治则：养阴清肺，祛瘀通络治则：养阴清肺，祛瘀通络 方药：沙参麦冬汤加味或竹叶石膏汤加减。方药：沙参麦冬汤加味或竹叶石膏汤加减。17.气虚痰恋气虚痰恋低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽无力，纳差便溏，神疲乏力，舌质偏淡，苔白微腻，低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽无力，纳差便溏，神疲乏力，舌质偏淡，苔白微腻，脉细无力。脉细无力。治则

19、：治则：益气扶正益气扶正, ,祛邪止咳祛邪止咳方药：异功散合黄连温胆汤加减方药：异功散合黄连温胆汤加减党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、黄连、石菖蒲、天竺黄、百部、丹参、炙甘草党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、黄连、石菖蒲、天竺黄、百部、丹参、炙甘草 1变证变证1.毒蕴肌肤毒蕴肌肤皮肤瘀点瘀斑，色泽鲜红，或伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，血色鲜红或紫红，心烦、口渴，或发皮肤瘀点瘀斑，色泽鲜红，或伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，血色鲜红或紫红，心烦、口渴，或发热，舌红，苔黄，脉数有力。热，舌红，苔黄，脉数有力。治则：清热解毒，凉血止血治则：清热解毒，凉血止血方药：犀角地黄汤加味方药：犀角地黄汤加味水牛角、生地、赤芍

20、、丹皮水牛角、生地、赤芍、丹皮（千金方）12.毒陷厥阴毒陷厥阴高热烦躁，四肢抽搐，神昏谵语，项强凝视，舌红苔黄，脉数有力。高热烦躁，四肢抽搐，神昏谵语，项强凝视，舌红苔黄，脉数有力。治则：清热解毒，凉肝熄风治则：清热解毒，凉肝熄风方药：羚羊钩藤汤合牛黄清心丸方药：羚羊钩藤汤合牛黄清心丸羚羊角、钩藤、生地、竹茹、桑叶、川贝、菊花、白芍、茯苓、生甘草羚羊角、钩藤、生地、竹茹、桑叶、川贝、菊花、白芍、茯苓、生甘草（重订通俗伤寒论）牛黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、朱砂牛黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、朱砂(痘疹世医心法）13.3.毒犯胃肠毒犯胃肠腹痛脘腹胀满，恶心呕吐，面色红赤，烦躁不安，渴喜冷饮，大便不调

21、，舌红苔黄腻，脉滑数。腹痛脘腹胀满，恶心呕吐，面色红赤，烦躁不安，渴喜冷饮，大便不调，舌红苔黄腻，脉滑数。治则：化湿解毒，导滞通下治则：化湿解毒，导滞通下方药：枳实导滞汤化裁方药：枳实导滞汤化裁（内外伤辨惑论）大黄、枳实、神曲、黄芩、黄连、茯苓、白术、泽泻大黄、枳实、神曲、黄芩、黄连、茯苓、白术、泽泻14.毒热下注毒热下注头面肢体浮肿或轻或重，小便黄赤量少，或夹有泡沫或尿血，烦躁易怒，或头晕头胀，舌红苔头面肢体浮肿或轻或重，小便黄赤量少，或夹有泡沫或尿血，烦躁易怒，或头晕头胀，舌红苔黄腻，脉滑数。黄腻，脉滑数。治则：清热解毒利湿治则：清热解毒利湿方药：小蓟饮子加减方药：小蓟饮子加减小蓟、蒲黄、

22、藕节、生地、滑石、当归、竹叶、木通、栀子、甘草小蓟、蒲黄、藕节、生地、滑石、当归、竹叶、木通、栀子、甘草15.5.毒热扰心毒热扰心心悸气短，胸闷胸痛，烦躁不安，夜寐不宁，肢体酸楚，或伴低热，舌红苔黄腻，脉滑数或结心悸气短，胸闷胸痛，烦躁不安，夜寐不宁，肢体酸楚，或伴低热，舌红苔黄腻，脉滑数或结代。代。治则：清热解毒，宁心安神治则：清热解毒，宁心安神方药：牛黄清心丸加减方药：牛黄清心丸加减牛黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、朱砂牛黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、朱砂1四、中成药及其它四、中成药及其它急性期，可选用：喜炎平、炎琥宁、痰热清等静脉点滴。急性期，可选用：喜炎平、炎琥宁、痰热清等静脉点滴。如大叶性

23、肺炎或合并肺不张者，可早期应用丹参粉针剂静脉点滴。如大叶性肺炎或合并肺不张者，可早期应用丹参粉针剂静脉点滴。后期，可合用黄芪注射液、参麦注射液等。后期，可合用黄芪注射液、参麦注射液等。另外，可配合肺炎理疗、穴位贴敷等外治法。另外，可配合肺炎理疗、穴位贴敷等外治法。1一、抗生素治疗一、抗生素治疗首选大环内酯类。首选大环内酯类。红霉素红霉素2030mg/kgd，疗程，疗程12周；周；阿奇霉素阿奇霉素7.510mg/kgd;普通感染，用普通感染，用5天，停三天，酌情口服或静滴天，停三天，酌情口服或静滴3天即可；严重感染，天即可；严重感染，可用药可用药4周以上。周以上。大环内酯类耐药或不耐受者，可选用

24、其他敏感药物如利福平、多烯环素、洁霉素及新奎诺酮类大环内酯类耐药或不耐受者，可选用其他敏感药物如利福平、多烯环素、洁霉素及新奎诺酮类等。若继发细菌感染，可连用等。若继发细菌感染，可连用-内酰胺类抗菌素。内酰胺类抗菌素。1抗生素合理应用： 大环内酯类首选 如为难治性MP，则加大剂量，延长疗程 用药起点MPIgM1：160而不是MPIgM阳性抗生素联合应用 混合感染：药敏 密切观察药物副作用：肝肾损害等1阿奇霉素 在16 岁以下儿童使用的安全性未明，美国食品和药品管理局（FDA）未批准小于16 岁儿童静脉制剂 阿奇霉素具极好组织渗透性 组织水平高于血药浓度50-100 倍 半寿期平均为68H 服药

25、24H 后巨噬细胞内阿奇霉素水平是红霉素的26 倍，在中性粒细胞内为红霉素的10 倍 阿奇霉素10mg/kg/d qd 3d有效药浓度可维持10d1MP敏感的抗生素： 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等 四环素类、喹诺酮类、氨基糖甙类 有学者使用利福平、利福霉素WBC、CRP及时做痰培养、BALF培养、胸水培养血培养不可滥用镇咳剂 1二、激素与丙球二、激素与丙球有争议，必要时。有争议，必要时。对重症对重症MPP，激素主张早用、适量、短程。，激素主张早用、适量、短程。丙球一般不用，但重症及免疫缺陷者，可用。亦可用胸腺肽、血浆等支持。丙球一般不用，但重症及免疫缺陷者，可用。亦可用胸

26、腺肽、血浆等支持。三、一般治疗及对症处理三、一般治疗及对症处理同支气管肺炎。同支气管肺炎。四、预防四、预防高危者可用红霉素预防；疫苗尚在研制中。高危者可用红霉素预防；疫苗尚在研制中。11 急性期粘膜炎症引起一过性喘息；急性期粘膜炎症引起一过性喘息；2 免疫机制参与，引起或诱发哮喘；免疫机制参与，引起或诱发哮喘；3 气道结构严重损伤导致闭塞性毛细支气管炎。气道结构严重损伤导致闭塞性毛细支气管炎。1喘息是喘息是MP感染急性期的常见症状之一；感染急性期的常见症状之一；有过敏背景患儿有过敏背景患儿MP感染可引起或诱发哮喘；感染可引起或诱发哮喘；MP感染后持续反复喘息，抗哮喘无效需考虑感染后持续反复喘息，抗哮喘无效需考虑MP感染后闭塞性细支气管炎。感染后闭塞性细支气管炎。1一、概念一、概念正规大环内酯类抗生素应用一周效果不佳正规大环内