新护士培训危重患者病情观察与评估

1、新护士培训危重患者病情观察与评估学习内容学习内容一、危重病人的病情观察二、评估工具三、病例实践什么是危重病人？什么是危重病人？定义定义危重病人：生命体征不稳定，病情变化快， 两个以上的器官系统功能不稳 定，减退或衰竭，病情发展可能 会危及到病人生命。 护理得当-转危为安 反之-生命危险特点特点病情重、身体虚弱病情变化快，有时在几分钟内即可死亡多有不同程度的意识障碍一般都是卧床病人都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化多有食欲不振或不能进食危重病人的观察内容危重病人的观察内容神志、瞳孔体温、心电、脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度血气、危急值及其它阳性指标常用的评估工具常用的评估工具判断意识-GCS量表生命

2、体征的早期预警-MEWS评分判断呼吸功能不全-呼吸困难评级水肿分度判断血容量-休克指数判断人体内环境-血气分析判断肌力-肌力分级格拉斯哥昏迷评分量表（格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow Coma Scale, GCS)项目项目状态状态分数分数睁眼反应睁眼反应自动睁眼自动睁眼4呼之睁眼呼之睁眼3疼痛引起睁眼疼痛引起睁眼2任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼1语言反应语言反应定向正常定向正常5应答错误应答错误4言语错乱言语错乱3言语难辨言语难辨2不语不语1运动反应运动反应能按指令动作能按指令动作6对刺痛能定位对刺痛能定位5对刺痛能躲避对刺痛能躲避4刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲3刺痛时肢体过伸刺痛时肢体过

3、伸2无动作无动作1生命体征的监测生命体征的监测生命体征的监测生命体征的监测MEWS评分评分改良的早期预警评分（MEWS）：是一种简易的病情及预后评估系统，依据病人的体温、收缩压、心率、呼吸及意识进行综合评分，判断是否达到或超过事先所定的触发值，从而启动或调整相应的医疗护理监护预案。具有快速、简捷、科学及对病死危险性预测的优点。MEWS评分评分 改良的早期预警评分（改良的早期预警评分（MEWS） 项目项目 评评 分分 3 2 1 0 1 2 3心率（次心率（次/min） 40 41-50 51-100 101-110 111-129 130收缩压（收缩压（mmHg） 70 71-80 81-10

4、0 101-199 200呼吸频率（次呼吸频率（次/min） 9 9-14 15-20 21-29 30体温（体温（） 35 35.0-38.4 38.5意识意识 清楚清楚 对声音对声音 对疼痛对疼痛 有反应有反应 有反应有反应 无反应无反应MEWS评分评分 国内应用现状国内应用现状0-4分：少部分入住普通专科病房，预后良好5分：患者病情变化危险增大，有“潜在危重 病”危险，需入住专科病房甚至ICU病房9分：病情危重，预后较差的征兆，死亡率高 达42.7%实践应用实践应用一级报警：MEWS总分4分或单项3分，请结合专科情况呼叫医生二级报警： MEWS单项2分且总分4分，请结合专科情况呼叫医生M

5、EWS评分4分,30分钟内呼叫医生MEWS评分6分,15分钟内呼叫医生缺点 对某些病种不敏感，比如外科皮瓣坏死 对特异性不高的病种MEWS分的预警值可能会更高 1、排除数据干扰2、危急值是重要的病情观察指标3、及时掌握患者各项阳性体征，有助于针对性观 察病情病例实践病例实践1、心律失常、心律失常-室上速室上速患者女性，49岁反复阵发性心悸胸闷4年，加重一天，多次冲冷水及屏气后发作不终止，步行入院时意识清楚，T36.5 ，HR203次/分，R32次/分，BP106/84mmHg，急查心电图示阵发性室上性心动过速。观察：生命体征，意识 室上速室上速评估：MEWS评分6分，呼吸困难2级沟通：心率、呼

6、吸2项大于3分，立即呼叫医生呼吸困难评级呼吸困难评级0级：除非剧烈运动，无明显呼吸困难。1级：当快走或上缓坡时有气短2级：比同龄人步行慢。或以自己的速度在平地 走时需要停下来呼吸。3级：在平地上步行100米需要停下来呼吸。4级：穿脱衣服时就气短，因呼吸困难不能步行 离开。病例实践病例实践2、急性左心衰、急性左心衰患者男性，73岁，无明显诱因突然出现喘憋，不能平卧，伴心悸、大汗、咳嗽，咳粉红色泡沫痰，无心前区及后背疼痛。查体：喘息貌，端坐呼吸，双下肺闻及湿罗音，伴少量哮鸣音，T36.2 ，P125次/分，R32次/分 BP180/110mmHg， SPO293%，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示

7、窦速HR125次/分，ST-T改变。观察：生命体征，被迫体位，呼吸形态及呼吸音 急性左心衰急性左心衰评估：MEWS评分5分，呼吸困难4级。沟通：呼吸单项超过3分，立即呼叫医生处理，告 知患者咳粉红色泡沫痰。病例实践病例实践3、型呼衰型呼衰患者男，75岁主诉：2周前出现呼吸困难呈进行性加重，短程步行即气急，10d前出现双下肢水肿。查体：T36.6，P65次/分，R16次/分，BP130/90mmHg，SPO 82%神清，口唇轻微紫绀，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律齐，双下肢1度水肿。动脉血气分析：pH7.356，PaCO 69mmHg， PaO 57mmHg。 型呼衰型呼衰评估：MEWS评分，

8、呼吸困难评级，水肿分度，血气分析等。水肿分度水肿分度 分分4 4度法度法 1度：踝以下 2度：膝以下 3度：股以下 4度：全身浮肿水肿分度水肿分度分三度法分三度法（用手指在局部按压5s离去，如在离去手指 5s后仍不能恢复原状，即为指陷性水肿。）度度：按上法按压，按压深度指印可明视或用手 抚摸有凹陷者。 度度：按压后有较深的指印，1Os后仍不能恢复，水肿可 明视，皮肤紧张可不发亮(重度可发亮)。 度度：短时间(3s内)轻压却能在长时间(10s以上)内不恢 复，皮肤发亮，甚至裂口流水等。 水肿分度水肿分度肾性水肿的特点肾性水肿的特点：水肿首先发生在组织疏松的部位水肿首先发生在组织疏松的部位，如眼睑

9、或颜面部、足踝部，以晨起为明显，严重时可以涉及到下肢及全身。右心功能不全所致心性水肿右心功能不全所致心性水肿：最先出现于身体低垂部位。最先出现于身体低垂部位。立位、坐位时，先出现足踝部位水；仰卧位时，则水肿先在骶部出现。肝硬化所致水肿，主要表现为腹水肝硬化所致水肿，主要表现为腹水。血气分析血气分析PH值7.35-7.45PaO250mmHg 休克指数休克指数休克指数=脉率/收缩压（mmHg)。它可以帮助判断休克的有无及轻重。0.5为正常=1为轻度休克，失血20%-30%1为休克1.5为严重休克，失血30%-50%2重度休克，失血50%病例实践病例实践4、失血性休克、失血性休克患者女，26岁，因

10、外伤导致脾破裂。查体T35.5，P115次/分，R24次/分，BP80/55mmHg，SPO292%,面色苍白，表情淡漠，皮肤湿冷，全腹轻度压痛、反跳痛、肌紧张，以上腹明显，移动性浊音阳性。辅助检查：腹腔穿刺抽出不凝固血液观察：神志、生命体征、疼痛、血气 失血性休克失血性休克评估：MEWS评分6分、休克指数1.44沟通：立即呼叫医生建议紧急处理，询问是否需 要调整药物？是否需要急诊手术准备？病 情无改善什么时候再呼叫您？ 肌力的观察肌力的观察肌力的分级肌力的分级0 0级级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）1 1级级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）2 2级级肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵

11、抗地心引力，即不能抬起3 3级级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4 4级级肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常5 5级级正常肌力病例实践病例实践6、脑疝、脑疝患者女性，66岁，因头痛2h神志不清1h伴呕吐1次入院。查体：T36.5 ，P64，R19，BP140/70，深昏 迷，左D3mm，右D5mm,等圆，对光反 射消失，四肢 肌张力减弱，肌力检查不 配合。头颅CT示：脑出血破入脑室。观察：意识，瞳孔，生命体征，肌力分级，消 化道出血，呕吐 脑疝脑疝评估：MEWS评分3分，意识单项3分，GCS评分3 分，肌力。沟通：意识深昏迷，GCS评分3 分，血压波动，消化道出血，呕吐，呼叫医生紧急处理，

12、主动询问抢救配合。病例实践病例实践7、脑梗死、脑梗死患者女性，56岁，因右侧肢体活动障碍6h入院。查体：T36.3 ，P78，R19，BP140/90，神清，左 D3mm，右D3mm,等圆，对光反射灵敏，左 侧肌力2级。头颅CT：未见实质性病灶头颅磁共振示：右脑中动脉梗死。观察：意识，肌力，头晕头痛，恶心呕吐等。脑梗死脑梗死评估：MEWS评分，肌力沟通：密切观察肌力、头晕头痛，恶心呕吐变化，及时通知医生。病例实践病例实践8、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭患者男性，47岁，因呕吐、腹泻在外院使用庆大霉素治疗后症状好转，但出现少尿仅109ml1天入院。查体： T37 ，P85，R24，BP130/100，神清，眼睑轻 度水肿。实验室检查：血肌酐442.5mol/L,血尿素氮15.3mmol/L。 尿常规示蛋白（+），可见少许细颗粒管 型，尿肌酐3.5mmol/L。观察：生命体征，意识，尿量及颜色，水肿程度，生化指标等。评估： MEWS评分，尿量及颜色，水肿程度经验分享经验分享治愈病人治愈病人 我们可能做不