胃大切术后并发症学习教案

1、会计学1胃大切术后并发症胃大切术后并发症第一页，共68页。内容内容(nirng)概要概要1.胃的解剖胃的解剖2.胃大部胃大部(d b)切除术切除术3.术后并发症及防治术后并发症及防治第1页/共68页第二页，共68页。胃的位置胃的位置(wi zhi)分布及韧带分布及韧带 第2页/共68页第三页，共68页。胃的网膜胃的网膜(wngm)及韧带及韧带n大网膜大网膜n小网膜小网膜n胃脾韧带胃脾韧带(rndi)n胃胰韧带胃胰韧带(rndi)n胃膈韧带胃膈韧带(rndi)n肝胃韧带肝胃韧带(rndi)与肝十二指肠韧与肝十二指肠韧带带(rndi) n胃结肠韧带胃结肠韧带(rndi) 第3页/共68页第四页，共

2、68页。第4页/共68页第五页，共68页。第5页/共68页第六页，共68页。第6页/共68页第七页，共68页。胃的毗邻胃的毗邻(pln) 第7页/共68页第八页，共68页。胃血管胃血管(xugun)后后面观面观 第8页/共68页第九页，共68页。胃胃床床 第9页/共68页第十页，共68页。胃的断面胃的断面(dun min) 第10页/共68页第十一页，共68页。n胃左动脉胃左动脉(dngmi)n胃右动脉胃右动脉(dngmi)n胃网膜左动脉胃网膜左动脉(dngmi)n胃网膜右动脉胃网膜右动脉(dngmi)n胃后动脉胃后动脉(dngmi)n胃短动脉胃短动脉(dngmi)胃的动脉胃的动脉(dngmi

3、)第11页/共68页第十二页，共68页。 胃血管胃血管(xugun)前面观前面观胃左动脉胃左动脉(dngmi)胃右动脉胃右动脉(dngmi)胃网胃网膜左膜左动脉动脉胃网膜胃网膜右动脉右动脉脾动脉脾动脉腹腔干腹腔干肝总动脉肝总动脉第12页/共68页第十三页，共68页。胃的静胃的静脉脉(jngmi) 第13页/共68页第十四页，共68页。 胃左静脉胃左静脉(jngmi)胃右静脉胃右静脉(jngmi)胃网膜胃网膜(wngm)左静左静脉脉胃网膜右静脉胃网膜右静脉胃短静脉胃短静脉胃后静脉胃后静脉第14页/共68页第十五页，共68页。 胃血管胃血管(xugun)前面观前面观第15页/共68页第十六页，共6

4、8页。胃的淋巴胃的淋巴(ln b)引流引流第16页/共68页第十七页，共68页。胃周淋巴结分组胃周淋巴结分组第17页/共68页第十八页，共68页。4sa: 胃短血管旁4sb: 胃网膜左血管旁4d: 胃网膜右血管旁8a: 肝总动脉前8p: 肝总动脉后11p: 近端脾动脉旁11d: 远端脾动脉旁12a: 肝动脉旁12p: 门静脉后12b: 胆总管旁第18页/共68页第十九页，共68页。胃胃的的神神经经(shnjng) 第19页/共68页第二十页，共68页。 第20页/共68页第二十一页，共68页。 第21页/共68页第二十二页，共68页。胃大部胃大部(d b)切除术切除术 胃底部的腺胃底部的腺体约

5、有体约有50%是壁细胞是壁细胞(xbo)胃体部的腺体胃体部的腺体几乎几乎(jh)100%是是由壁细胞构成由壁细胞构成胃小弯侧的一条胃小弯侧的一条狭窄区约有狭窄区约有75%为壁细胞为壁细胞幽门部几乎不含（幽门部几乎不含（01%）壁细胞）壁细胞第22页/共68页第二十三页，共68页。 胃的壁细胞分布存在以上规律，因此胃的壁细胞分布存在以上规律，因此溃疡溃疡(kuyng)时需要切除胃远端的时需要切除胃远端的75%左左右。但我国大量手术经验证明，国人与外右。但我国大量手术经验证明，国人与外国人不同，即使是十二指肠溃疡国人不同，即使是十二指肠溃疡(kuyng)，只要切除只要切除60%即可，术后不会导致溃

6、疡即可，术后不会导致溃疡(kuyng)复发。复发。第23页/共68页第二十四页，共68页。胃胃溃溃疡疡的的形形态态(xngti) 第24页/共68页第二十五页，共68页。 第25页/共68页第二十六页，共68页。胃溃疡的好发位置胃溃疡的好发位置(wi zhi) 第26页/共68页第二十七页，共68页。胃大部胃大部(d b)(d b)切除术切除术 Gastrectomy Gastrectomy 手术指征：手术指征：1.顽固性十二指肠溃疡顽固性十二指肠溃疡2.慢性胃溃疡慢性胃溃疡3.消化形溃疡合并大量、持续或消化形溃疡合并大量、持续或再次出血再次出血(ch xi)4.消化形溃疡合并瘢痕性幽门梗消化

7、形溃疡合并瘢痕性幽门梗阻阻5.消化形溃疡合并急性穿孔消化形溃疡合并急性穿孔第27页/共68页第二十八页，共68页。n切除切除(qich)范围：胃的远侧范围：胃的远侧2/33/4，包括胃体，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口一般要求吻合口一般要求34cmn切除切除(qich)后消化道重建的三种术式：后消化道重建的三种术式：n毕毕式吻合：残胃直接与十二指肠吻合；式吻合：残胃直接与十二指肠吻合；n毕毕式吻合：将残留胃和近端空肠吻合，十二指式吻合：将残留胃和近端空肠吻合，十二指肠残端缝合；肠残端缝合；n胃空肠胃空肠Roux-en-Y吻

8、合术：距吻合术：距Treitz韧带韧带1015cm切断空肠，远端空肠与残胃吻合，近端空肠与远切断空肠，远端空肠与残胃吻合，近端空肠与远端空肠吻合（距胃空肠吻合口端空肠吻合（距胃空肠吻合口4050cm）第28页/共68页第二十九页，共68页。术前准备术前准备(zhnbi)1.伴有幽门梗阻病人，应在术前伴有幽门梗阻病人，应在术前35天开始每晚用温生理盐水洗胃，并纠正天开始每晚用温生理盐水洗胃，并纠正水电解质平衡。水电解质平衡。2.伴有大出血患者，应先抗休克，最好将血压提升伴有大出血患者，应先抗休克，最好将血压提升(tshng)至至90/70mmHg以以上后再行手术。上后再行手术。3.伴有严重贫血的

9、病人，术前应输血，以纠正贫血。伴有严重贫血的病人，术前应输血，以纠正贫血。4.腹膜炎患者，术前应使用抗生素。腹膜炎患者，术前应使用抗生素。5.术前术前30分放置胃管。分放置胃管。第29页/共68页第三十页，共68页。 麻醉麻醉(mzu)：连续硬膜外阻滞麻：连续硬膜外阻滞麻醉醉(mzu)或或 气管内插管全身麻醉气管内插管全身麻醉(mzu)。体位：仰卧位体位：仰卧位第30页/共68页第三十一页，共68页。术式：术式：由于胃肠道重建方式不同分三类：1.Billroth式：1881年。胃残端直接(zhji)与十二指肠吻合 2.Billroth式：1885年。胃残端与空肠吻合 3.胃空肠Roux-en-

10、Y吻合术第31页/共68页第三十二页，共68页。 Billroth式又因吻合口的全口或半口、位于式又因吻合口的全口或半口、位于(wiy)结肠前或结肠后、输入段对大弯或小弯而分结肠前或结肠后、输入段对大弯或小弯而分很多术式。常用的有：很多术式。常用的有：第32页/共68页第三十三页，共68页。Hofmeister 法：结肠后，输入法：结肠后，输入(shr)段对段对 小弯，半口吻合小弯，半口吻合 第33页/共68页第三十四页，共68页。Polya 法：结肠后，输入法：结肠后，输入(shr)段段对对 小弯，全口吻合小弯，全口吻合第34页/共68页第三十五页，共68页。Moynihan 法：结肠前，输

11、入法：结肠前，输入(shr)段对段对 大弯，全口吻合大弯，全口吻合 第35页/共68页第三十六页，共68页。V.Eiselsberg 法：结肠前，输入法：结肠前，输入(shr)段对段对 小弯，半口吻合小弯，半口吻合 第36页/共68页第三十七页，共68页。几几种种(j zhn)术术式式介介绍绍 第37页/共68页第三十八页，共68页。第38页/共68页第三十九页，共68页。各种各种( zhn)术式的评价术式的评价1Billroth式：式： 优点：操作简单。吻合后胃优点：操作简单。吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状肠道接近于正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱等态，术后胃肠道功能紊乱等并发症较少。

12、并发症较少。 缺点：如果十二指肠有炎症、缺点：如果十二指肠有炎症、瘢痕、粘连瘢痕、粘连(zhnlin)时，操时，操作技术常有困难。切除的范作技术常有困难。切除的范围有一定限制，术后易复发。围有一定限制，术后易复发。 适应症：主要适用于胃溃疡适应症：主要适用于胃溃疡及早期胃癌。及早期胃癌。第39页/共68页第四十页，共68页。 2Billroth式：式： 优点：能够切除足够的胃，而优点：能够切除足够的胃，而吻合口张力不致过大，术后溃疡吻合口张力不致过大，术后溃疡复发率较低。术后食物不再复发率较低。术后食物不再(b zi)通过十二指肠所以即使是未通过十二指肠所以即使是未能切除的十二指肠溃疡也能愈合

13、。能切除的十二指肠溃疡也能愈合。 缺点：操作较毕缺点：操作较毕式复杂，吻式复杂，吻合后改变了正常的解剖生理关系，合后改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱等并发术后发生胃肠道功能紊乱等并发症较多。症较多。 适应症：各种情况的胃、十二适应症：各种情况的胃、十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。第40页/共68页第四十一页，共68页。 3胃空肠胃空肠Roux-en-Y吻合术：吻合术： 优点：防止优点：防止(fngzh)术后胆胰术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发液流入残胃，减少反流性胃炎发生。生。第41页/共68页第四十二页，共68页。手术手术(shush)步骤

14、步骤第42页/共68页第四十三页，共68页。切切口口(qi ku) 第43页/共68页第四十四页，共68页。切断切断(qi dun)胃及十胃及十二指肠二指肠第44页/共68页第四十五页，共68页。缝合缝合(fngh)关关闭胃小弯侧闭胃小弯侧 第45页/共68页第四十六页，共68页。吻合吻合(wnh)胃及十二指肠的后壁浆肌胃及十二指肠的后壁浆肌层层 第46页/共68页第四十七页，共68页。粘膜粘膜(zhn m)下止血下止血 第47页/共68页第四十八页，共68页。吻合吻合(wnh)胃及十二指肠的后胃及十二指肠的后壁全层壁全层 第48页/共68页第四十九页，共68页。吻合吻合(wnh)胃及十二指肠

15、的前壁全层及浆肌层胃及十二指肠的前壁全层及浆肌层 第49页/共68页第五十页，共68页。加固胃和十二指肠加固胃和十二指肠(sh rzhchng)的交角处的交角处 第50页/共68页第五十一页，共68页。关闭关闭(gunb)十二指肠十二指肠残端残端 第51页/共68页第五十二页，共68页。横结肠系膜开横结肠系膜开窗窗 第52页/共68页第五十三页，共68页。将空肠将空肠(kngchng)由系由系膜窗拉出膜窗拉出 第53页/共68页第五十四页，共68页。胃空肠胃空肠(kngchng)吻合吻合 第54页/共68页第五十五页，共68页。关闭关闭(gunb)横结肠横结肠系膜窗系膜窗 第55页/共68页第

16、五十六页，共68页。术中注意事项术中注意事项 第56页/共68页第五十七页，共68页。术后常见术后常见(chn jin)并发症并发症第57页/共68页第五十八页，共68页。n一般胃手术后24小时出血不超过300ml。n若发生于术后24小时内，多系术中止血不确切所致；n若发生于术后46天，多系吻合口黏膜坏死所致；n若发生于术后1020天，多系缝线处感染或黏膜下脓肿腐蚀血管所致。n大多数病例采用非手术疗法即可止血，保守治疗(zhlio)无效的大出血需再次手术止血。第58页/共68页第五十九页，共68页。n表现酷似溃疡穿孔，如腹膜炎、腹腔感染明显者需立即手术治疗，可根据术中情况行破裂口修补(xib)

17、、十二指肠造口及腹腔置管引流术。第59页/共68页第六十页，共68页。n多发生于术后57天，发生腹膜炎者应立即手术修补。如无腹膜炎，引流通畅(tngchng)者应加强腹腔引流、胃肠减压、营养支持治疗，促其愈合。第60页/共68页第六十一页，共68页。输入(shr)袢梗阻：又分为急性完全性输入(shr)袢梗阻和慢性不完全性输入(shr)袢梗阻。急性完全性输入(shr)袢梗阻病情严重，属急性闭袢式梗阻，可发生肠段坏死穿孔，需立即手术治疗。慢性不完全性输入(shr)袢梗阻，症状长期不能自行缓解时，可手术。吻合口梗阻：包括机械性梗阻，确诊后需手术，若为吻合口过小需重做较大的胃空肠吻合口。胃排空障碍（胃

18、瘫），较多见，保守治疗，切忌再次手术。输出袢梗阻：X线钡餐确诊后，如不能自行缓解，应立即手术。第61页/共68页第六十二页，共68页。n早期倾倒综合征多在进食后30分钟以内发生，是由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻等。低血糖综合征又称晚期倾倒综合征，是由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛素分泌(fnm)增多而发生反应性低血糖所致。第62页/共68页第六十三页，共68页。n多见于毕式吻合术后，临床表现三联征：剑突下持续性烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻。严重(ynzhng)时应手术治疗，重新选择吻合术式。第63页/共68页第六十四页，共68页。7、吻合、吻合(wnh)口溃疡口溃疡n常于术后2年内发病，其部位多为吻合口附近的空肠侧，症状与原来溃疡(kuyng)相似，疼痛更剧烈，易出血，宜手术治疗。第64页/共68页第六十五页，共68页。营养不足，体重减轻：应针对病因，调节饮食，进营养食物 。贫血：与食物中缺铁、