小儿水电解质酸碱失衡

1、高丽艳 不同年龄的体液分布（占体重的）不同年龄的体液分布（占体重的） 总量总量新生儿新生儿1 1岁岁2 214岁岁 成人成人 体体 液液 78 70 65 5560 细胞内液细胞内液 35 40 3540 4045 细胞外液细胞外液43 30 2025 1520 血血 浆浆 6 5 5 5 组织间液组织间液37 25 1520 1015细胞外液的电解质以细胞外液的电解质以Na+、Cl-、HCO3-等等离子为主，其中离子为主，其中Na+量占该区阳离子总量量占该区阳离子总量90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。血浆与细胞外液除血浆蛋白外其它成分是相同

2、血浆与细胞外液除血浆蛋白外其它成分是相同的。的。细胞内液以细胞内液以K+、Mg2+、和蛋白质等离子为、和蛋白质等离子为主，主，K+大部分处于离解状态，维持着细胞内大部分处于离解状态，维持着细胞内液的渗透压。液的渗透压。除新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳除新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏底外，小儿酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏底外，小儿体液电解质的组成与成人无无显著差异。体液电解质的组成与成人无无显著差异。水的需要量大，交换率高水的需要量大，交换率高水的需要量与新陈水的需要量与新陈代谢、摄人热量、食物性质、经肾排出溶质量、代谢、摄人热量、食物性质、经肾排出溶质量

3、、不显性失水和活动量成正比。不显性失水和活动量成正比。 小儿生长发育快，体表面积大，不显性失水多，小儿生长发育快，体表面积大，不显性失水多，不显性失水是不可少的丢失，体温、呼吸频率及不显性失水是不可少的丢失，体温、呼吸频率及环境温度、湿度、空气对流等均可影响不显性失环境温度、湿度、空气对流等均可影响不显性失水。水。 婴儿每天摄入及排出的水量约占细胞外液的婴儿每天摄入及排出的水量约占细胞外液的1/2；而成人仅为；而成人仅为1/7。婴儿发生水代谢紊乱时。婴儿发生水代谢紊乱时容易出现脱水。容易出现脱水。 体液调节功体液调节功能不成熟能不成熟 肾是调节体液平衡的重要器官。小肾是调节体液平衡的重要器官。

4、小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟，肾脏排钠、排酸、产氨能愈不成熟，肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈差，容易发生水、电解质和酸力也愈差，容易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱。碱平衡紊乱。体液容量及钠平衡的调节体液容量及钠平衡的调节 细胞内液容量改变的调节主要通过对体液渗透细胞内液容量改变的调节主要通过对体液渗透压的调整。压的调整。 细胞外液容量改变主要取决于其钠及相应阴离细胞外液容量改变主要取决于其钠及相应阴离子含量。当体液容量改变时机体主要通过肾保子含量。当体液容量改变时机体主要通过肾保留或排出更多的钠来进行调节。留或排出更多的钠来进行调节。 控制肾钠排出的内

5、分泌有二：控制肾钠排出的内分泌有二：1 肾素肾素血管血管紧张素紧张素醛固酮系统。醛固酮与血管紧张素醛固酮系统。醛固酮与血管紧张素II增增高一起均能刺激渴感中枢，通过饮水使细胞外高一起均能刺激渴感中枢，通过饮水使细胞外液容量恢复。液容量恢复。2 心钠素心钠素（一）脱水：（一）脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失。总量尤其细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失。（）脱水程度：指（）脱水程度：指患病后累积的体液丢失患病后累积的体液丢失量。量。（）脱水性质：（）脱水性质：指现存体液渗透压的改变。指现存体液渗透压的改变。

6、不同病因引起的脱水，其水和电解质（主要是钠）的不同病因引起的脱水，其水和电解质（主要是钠）的丢失比例亦不同，因而导致体液渗透压发生不同的改变，丢失比例亦不同，因而导致体液渗透压发生不同的改变，据此可将脱水分为等渗、低渗和高渗据此可将脱水分为等渗、低渗和高渗3种类型。种类型。钠占细胞外液阳离子总量钠占细胞外液阳离子总量90%以上，是决定细胞外液以上，是决定细胞外液渗透压的主要成分，所以常用血钠来判定细胞外液的渗渗透压的主要成分，所以常用血钠来判定细胞外液的渗透压。透压。 轻度脱水轻度脱水 中度脱水中度脱水 重度脱水重度脱水失失 水水 量量 体重的体重的5% % 体重的体重的510% % 体重的体

7、重的10% %以上以上精神精神皮肤皮肤前囟眼窝前囟眼窝眼泪眼泪口腔粘膜口腔粘膜周围循环周围循环尿量尿量稍差稍差,略有略有 萎靡或烦躁萎靡或烦躁 极度萎靡极度萎靡,表情表情烦躁不安烦躁不安 不安不安 淡漠淡漠,昏睡昏迷昏睡昏迷稍干燥稍干燥,弹弹 苍白苍白,干燥干燥, 发灰或花纹发灰或花纹,干干性尚正常性尚正常 弹性较差弹性较差 燥燥,弹性极差弹性极差稍凹陷稍凹陷 明显凹陷明显凹陷 深凹深凹,两眼凝视两眼凝视哭时有泪哭时有泪 哭时泪少哭时泪少 哭时无泪哭时无泪稍干燥稍干燥 干燥干燥 极度干燥极度干燥尚好尚好 四肢稍冷四肢稍冷 周围循环衰竭周围循环衰竭稍减少稍减少 明显减少明显减少 极少或无尿极少或

8、无尿水钠丢失水钠丢失 失水失钠失水失钠 失钠失水失钠失水 失水失钠失水失钠血钠浓度血钠浓度 130130150mmol/L 150mmol/L 150mmol/L150mmol/L体液丧失体液丧失 细胞外液细胞外液 细胞外液细胞外液 细胞外液细胞外液 , ,细胞内液细胞内液 消化道肾皮肤丢失消化道肾皮肤丢失 急性失水所致脱水尤伴呕吐，急性失水所致脱水尤伴呕吐， 相对低渗液体，通过相对低渗液体，通过 丢失较多含电解质较少的液丢失较多含电解质较少的液 饮水输液缺水得以补饮水输液缺水得以补 体，不显性失水增多因病不能体，不显性失水增多因病不能 充，如迁延腹泻能饮充，如迁延腹泻能饮 饮水不能表达渴感或

9、渴感失，饮水不能表达渴感或渴感失， 水不吐病儿。水不吐病儿。 治疗时给予含钠液过多治疗时给予含钠液过多病史特点病史特点 呕吐呕吐, ,腹泻腹泻, ,胃胃 营养不良伴慢性腹泻营养不良伴慢性腹泻 伴有高热伴有高热, ,不显性失水、出汗不显性失水、出汗 肠引流肠引流, ,肠瘘肠瘘, , , ,水进入多水进入多, ,长期限盐长期限盐 多而给水少多而给水少, ,钠盐进入多钠盐进入多, ,尿崩尿崩 短时期饥饿短时期饥饿 , ,烧伤易发生休克烧伤易发生休克, ,细细 症症, ,脱水剂脱水表现轻脱水剂脱水表现轻, ,皮肤粘皮肤粘 临床特点临床特点 典型脱水表现典型脱水表现 胞水肿，神经肌肉反胞水肿，神经肌肉反

10、 膜干燥膜干燥, ,烦渴烦渴, ,高热高热, ,烦躁不安烦躁不安, , 应低下应低下 肌张力高肌张力高, ,惊厥惊厥发发 生生 率率 最多见占最多见占80%80% 次之次之 少见少见及早恢复血容量及组织灌注尤肾循环。及早恢复血容量及组织灌注尤肾循环。补充累积损失，补充体液所失液量及电解质，纠补充累积损失，补充体液所失液量及电解质，纠正酸碱失衡。正酸碱失衡。防止新的脱水及电解质紊乱发生，包括生理需要防止新的脱水及电解质紊乱发生，包括生理需要及继续丢失及继续丢失密切观察记录病儿的恢复情况，及时分析病情，密切观察记录病儿的恢复情况，及时分析病情，随时调整补液方案。随时调整补液方案。有明显血容量及组织

11、灌注不足症状如有休克体症有明显血容量及组织灌注不足症状如有休克体症者，立即静脉输入等渗含钠液，如者，立即静脉输入等渗含钠液，如2：1溶液，生溶液，生理盐水理盐水20ml/L，在，在0.5-1小时内快速输入小时内快速输入,必要必要时可重复一次时可重复一次.肾循环未恢复前肾循环未恢复前,过早给低渗易引起过早给低渗易引起体液低渗透压体液低渗透压.高渗性脱水很少发生循环不良高渗性脱水很少发生循环不良,一般一般不需补充含钠液扩容不需补充含钠液扩容,但脱水严重引起循环不良时但脱水严重引起循环不良时,也可补充等渗含钠液。因快速补充不会使血钠更也可补充等渗含钠液。因快速补充不会使血钠更高（但如数小时内供给，则

12、随着不显性失水及继高（但如数小时内供给，则随着不显性失水及继续丢失水，可使高钠血症加重。续丢失水，可使高钠血症加重。脱水不严重无循环或循环不良症状体征不严重时，脱水不严重无循环或循环不良症状体征不严重时，可采用可采用2/3张或张或1/2张含钠液扩容并补充累积损张含钠液扩容并补充累积损失。失。补液量：补液量：主要根据脱水程度及年龄。婴幼儿轻度脱主要根据脱水程度及年龄。婴幼儿轻度脱水补充累积损失液量为水补充累积损失液量为30-50ml/kg中度中度50-90ml/kg重度重度100-120ml/kg；2岁以上儿童分岁以上儿童分别为别为3天）饮食不天）饮食不足或丢失钾，补液过程中要进行补钾，缺钾完全

13、纠足或丢失钾，补液过程中要进行补钾，缺钾完全纠正需数日，等病儿进食热卡达基础热卡时即可停止正需数日，等病儿进食热卡达基础热卡时即可停止补钾。补钾。输液过程中密切观察病儿的恢复情况，包括每天输液过程中密切观察病儿的恢复情况，包括每天测体重，随时记录出入量，观察脱水症状体征恢测体重，随时记录出入量，观察脱水症状体征恢复情况及有无合并症发生。必要时测尿比重，血复情况及有无合并症发生。必要时测尿比重，血钾、钠、氯及尿素氮、肌酐等。钾、钠、氯及尿素氮、肌酐等。每数小时应小结每数小时应小结分析一次病情，分析一次病情，以便随时调整输液计划。以便随时调整输液计划。体液生理需要量：体液生理需要量：120-150

14、ml/100kcal，每日，每日电解质的生理需要量：钠电解质的生理需要量：钠3mmol/100kcal，钾，钾2mmol/100kcal，儿科习惯有体重计算液量，生，儿科习惯有体重计算液量，生理维持液量可按婴儿理维持液量可按婴儿70-90ml/kg.d 幼儿幼儿60-70ml/kg.d儿童儿童50-60ml/kg.d.静脉输液量也可静脉输液量也可通过调整输液速度加以控制通过调整输液速度加以控制,婴儿婴儿3ml/kg.h,幼儿幼儿2.5ml/kg.h儿童儿童2ml/kg.h。尿量维持婴儿。尿量维持婴儿2-2.5ml/kg.h,幼儿幼儿1.5ml/kg.h左右为宜。左右为宜。体液继续丢失的补充：体

15、液继续丢失的补充：补充继续丢失的原则是异常补充继续丢失的原则是异常丢失多少及时补充多少。腹泻丢失量一般可按每天丢失多少及时补充多少。腹泻丢失量一般可按每天10-40ml/kg估计，有估计，有1/3-2/3张电解质液补充，张电解质液补充，呕吐液（包括胃引流液）一般有呕吐液（包括胃引流液）一般有3份生理盐水份生理盐水1份份0.15%氯化钾液补充。继续丢失液可每氯化钾液补充。继续丢失液可每4-6小时估小时估计一次，加入补充累积损失的液体或生理维持液补计一次，加入补充累积损失的液体或生理维持液补给，一般不宜晚于丢失后给，一般不宜晚于丢失后6小时再补充小时再补充。需注意排除以下两种情况需注意排除以下两种

16、情况:1低钠血症伴血渗透浓低钠血症伴血渗透浓度正常度正常.见于原发或继发性高脂血症及高蛋白血见于原发或继发性高脂血症及高蛋白血症症.2低钠血症伴血渗透浓度增高低钠血症伴血渗透浓度增高:见于糖尿病高血见于糖尿病高血糖或静脉输入高渗溶液糖或静脉输入高渗溶液.但细胞外液的高渗可引起但细胞外液的高渗可引起渗透性利尿渗透性利尿,反可导致脱水反可导致脱水,甚至高钠血症。甚至高钠血症。低钠伴细胞外液容量减少：低钠伴细胞外液容量减少：即低渗性脱水。胃肠即低渗性脱水。胃肠道是钠盐丢失的最常见途径如吐泻，其次是肾脏道是钠盐丢失的最常见途径如吐泻，其次是肾脏丢失泌尿首畸形梗阻肾发育不良先天性肾上腺皮丢失泌尿首畸形梗

17、阻肾发育不良先天性肾上腺皮质增生症失盐型，长期用利尿剂及渗透性利尿，质增生症失盐型，长期用利尿剂及渗透性利尿，急性肾功能衰竭恢复时的利尿期。小婴儿长期摄急性肾功能衰竭恢复时的利尿期。小婴儿长期摄入浓度过低的奶，可引起体内钠缺乏。入浓度过低的奶，可引起体内钠缺乏。低钠伴细胞外液容量正常或轻度增加：低钠伴细胞外液容量正常或轻度增加：见于某些见于某些少见的内分泌疾病。少见的内分泌疾病。低钠伴细胞外液容量过多：低钠伴细胞外液容量过多：1水钠潴留性疾病：水钠潴留性疾病：临床多伴水肿如肾病综合症，肝硬化及充血性心临床多伴水肿如肾病综合症，肝硬化及充血性心力衰竭，水潴留多于钠，尿钠常力衰竭，水潴留多于钠，尿

18、钠常120mmol/L,症状缓解后常出现大量利尿症状缓解后常出现大量利尿,可继续输入可继续输入2/3-1张含钠张含钠液液,直至累积损失补纠正直至累积损失补纠正,脱水消失。脑疝时也可先用脱水消失。脑疝时也可先用20%甘露醇甘露醇1g/kg减轻脑水肿，并适当补充减轻脑水肿，并适当补充2/3-1张张液。液。水钠潴留所致低钠：水钠潴留所致低钠：治疗原发病及限制水、钠摄入，治疗原发病及限制水、钠摄入，重症时可用利尿剂，并适当补充由尿所丢失的钠盐。重症时可用利尿剂，并适当补充由尿所丢失的钠盐。水中毒时给水中毒时给3%氯化钠或甘露醇均能暂时使血容量进一氯化钠或甘露醇均能暂时使血容量进一步增多，引起心力衰竭、

19、肺水肿的危险。轻症时可限步增多，引起心力衰竭、肺水肿的危险。轻症时可限制摄水，重症可用利尿剂，并用等渗或高渗含钠液补制摄水，重症可用利尿剂，并用等渗或高渗含钠液补充由尿所失钠盐，需用充由尿所失钠盐，需用3%氯化钠时，输入速度宜慢。氯化钠时，输入速度宜慢。病因病因体内水缺失：体内水缺失：1 摄水过少。摄水过少。2丢失水或低渗液过丢失水或低渗液过多：胃肠道（临床最常见）肾垂体或肾性尿崩症多：胃肠道（临床最常见）肾垂体或肾性尿崩症（垂体尿崩症可原发，也可由颅脑外伤、炎症或（垂体尿崩症可原发，也可由颅脑外伤、炎症或占位性病变引起）利尿剂、脱水剂后或糖尿病所占位性病变引起）利尿剂、脱水剂后或糖尿病所引起

20、渗透性利尿。引起渗透性利尿。3不显性丢失增加：高热、肺不显性丢失增加：高热、肺通气过度，早产儿，新生儿蓝光照射或环境温度通气过度，早产儿，新生儿蓝光照射或环境温度过高，湿度低对流强等。过高，湿度低对流强等。摄盐过多：摄盐过多：以医源性多见，其中最常见的是纠正以医源性多见，其中最常见的是纠正脱水、酸中毒时补充含钠液过浓或量过多，静脉脱水、酸中毒时补充含钠液过浓或量过多，静脉或中服均可引起。误服食盐，喂奶过浓，溺水时或中服均可引起。误服食盐，喂奶过浓，溺水时吞入大量海水。吞入大量海水。细胞内脱水表现：细胞内脱水表现：1 多发生在急性高钠血症。常多发生在急性高钠血症。常首先表现为烦躁、超高热（体温达

21、首先表现为烦躁、超高热（体温达40度以上）、度以上）、口腔粘膜干燥及无泪等。尿比重增高（肾排水过口腔粘膜干燥及无泪等。尿比重增高（肾排水过多引超的高钠血症尿比重可多引超的高钠血症尿比重可1.010）脑细胞脱）脑细胞脱水是高钠血症共同特征，表现是了突出如意识障水是高钠血症共同特征，表现是了突出如意识障碍、烦躁不安、颈强直，严重时出现角弓反张、碍、烦躁不安、颈强直，严重时出现角弓反张、肌震颤、局部或全身抽搐。脑组织中毛细血管内肌震颤、局部或全身抽搐。脑组织中毛细血管内皮细胞与脑细胞紧密相连，几乎无间质存在，脑皮细胞与脑细胞紧密相连，几乎无间质存在，脑细胞脱水可使颅内压降低，导致脑血管扩张，脑细胞脱

22、水可使颅内压降低，导致脑血管扩张，脑血流减慢，严重时可引起脑出血或血栓。血流减慢，严重时可引起脑出血或血栓。2 慢性慢性高钠血症，细胞内可产生新的溶质减少细胞内外高钠血症，细胞内可产生新的溶质减少细胞内外的渗透压差，使用细胞内脱水程度减轻。的渗透压差，使用细胞内脱水程度减轻。细胞外液容量改变：细胞外液容量改变：病因不同可有不同改变：病因不同可有不同改变：1 单纯性失水时，细胞内外液失水量比等同其容量单纯性失水时，细胞内外液失水量比等同其容量比，故细胞外脱水症状轻或不明显。比，故细胞外脱水症状轻或不明显。2 丢失低渗丢失低渗液所引起的高钠血症，细胞内外液容量均减少，液所引起的高钠血症，细胞内外液

23、容量均减少，但由于细胞内水外渗，使体液脱水症状相对较轻。但由于细胞内水外渗，使体液脱水症状相对较轻。3盐过多所引起的高钠血症，细胞外液容量有不盐过多所引起的高钠血症，细胞外液容量有不同程度增加，严重时可引起心力衰竭、肺水肿。同程度增加，严重时可引起心力衰竭、肺水肿。神经、肌肉应激性增高：神经、肌肉应激性增高：病儿肌张力增高，腱反病儿肌张力增高，腱反射亢进。射亢进。合理的治疗方案应包括：合理的治疗方案应包括：1静脉输入液体张力不宜静脉输入液体张力不宜过低过低2所输入的液体中可加入钾，这样可提高输入所输入的液体中可加入钾，这样可提高输入液的渗透浓度，又不增加钠负荷，而且钾可进入细液的渗透浓度，又不

24、增加钠负荷，而且钾可进入细胞内，有利细胞内脱水的纠正胞内，有利细胞内脱水的纠正3输液速度不宜过快。输液速度不宜过快。单纯性失水的治疗：单纯性失水的治疗：轻症只需多饮白开水，重症可轻症只需多饮白开水，重症可静脉输入静脉输入1/4-1/8张含钠液，其中加氯化钾，含张含钠液，其中加氯化钾，含葡萄糖浓度以葡萄糖浓度以2.5%为宜，相当于生理维持液，电解为宜，相当于生理维持液，电解质张力相当于质张力相当于1/2-1/3，累积损失可在，累积损失可在2天均匀补天均匀补足。足。丢失低渗液所致高钠血症的治疗：丢失低渗液所致高钠血症的治疗：病人血钠虽高但病人血钠虽高但体内缺钠。应首先恢复血循环及尿量，可较快输入体

25、内缺钠。应首先恢复血循环及尿量，可较快输入1/2-1/3张含钠液张含钠液20-30ml/L，若血循环良好，若血循环良好或经治疗恢复后，可加用有氯化钾的或经治疗恢复后，可加用有氯化钾的1/4-1/6张张含钠液，氯化钾浓度为补充累积损失，输液速度为含钠液，氯化钾浓度为补充累积损失，输液速度为5-7ml/kg.h，也可在，也可在2天内补充累积损失。天内补充累积损失。盐过多病儿的治疗：盐过多病儿的治疗：盐过多引起的高钠血症，盐过多引起的高钠血症，血容量多增多，输入过多液体，可引起心力衰血容量多增多，输入过多液体，可引起心力衰竭、肺水肿。可先用利尿剂促进体内钠的排出，竭、肺水肿。可先用利尿剂促进体内钠的

26、排出，但利尿必带出更多的水，使血钠更高，困此需但利尿必带出更多的水，使血钠更高，困此需同时输入低渗液，如同时输入低渗液，如1/3-1/8张电解质液，输张电解质液，输液量及速度应根据利尿多少而定。盐中毒严重液量及速度应根据利尿多少而定。盐中毒严重或伴肾功能不良时，需透析治疗。或伴肾功能不良时，需透析治疗。病因：病因：钾摄入减少钾摄入减少经消化道失钾过多经消化道失钾过多经肾排钾过多经肾排钾过多最常见最常见：多尿，肾小管疾病，醛固：多尿，肾小管疾病，醛固酮原发性增多，代碱。酮原发性增多，代碱。细胞内外分布异常细胞内外分布异常 细胞修复，糖原合成，胰岛细胞修复，糖原合成，胰岛素，肾上腺受体抑制剂剂，运

27、动，过多摄入糖类素，肾上腺受体抑制剂剂，运动，过多摄入糖类食物，胰岛素增高及应激状态时肾上腺素释放等。食物，胰岛素增高及应激状态时肾上腺素释放等。 低钾血症：低钾血症：血清钾血清钾7mmol/L,临床出现肌无力和心电图改变临床出现肌无力和心电图改变时必须紧急处理防止心律紊乱发生或进一步恶化时必须紧急处理防止心律紊乱发生或进一步恶化.1 1、积极治疗原发病。积极治疗原发病。2 2、防止钾进入过多防止钾进入过多。伴急生肾功能衰竭时需限制含。伴急生肾功能衰竭时需限制含钾的饮食钾的饮食, ,仅采用不含钾的糖及脂肪满足病儿基础仅采用不含钾的糖及脂肪满足病儿基础热卡的需要热卡的需要. .阳离子交换树脂如聚苯乙烯磺酸钠阳离子交换树脂如聚苯乙烯磺酸钠0.25-0.5g/kg0.25-0.5g/kg每天每天2-42-4次口服或保留灌肠次口服或保留灌肠, ,与与25%25%山梨醇或山梨醇或20%20%甘露醇甘露醇( (每次每次0.25-0.5