中医病例处方

1、v一、病历的重要性一、病历的重要性v1、法律文书、法律文书v2、医疗文件、医疗文件v3、教学材料、教学材料v4、科研资料、科研资料v二、中医病历书写规范二、中医病历书写规范（一）基本要求（一）基本要求v1、客观、真实、准确、及时、完整、规范。、客观、真实、准确、及时、完整、规范。v2、使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历、使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔、计算资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔、计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。机打印的病历应当符合病历保存的要求。v3、病历书写过程中出现错字时，应当用双线、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，

2、保留原纪录清楚、可辨，并注划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改个人签名。不得采用刮、明修改时间，修改个人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。v4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用采用24小时制记录。小时制记录。v5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由患者本人签署知情同意书。民事行为能力时，应当由患者本人签署知情同意

3、书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或授权人无人员签字；为抢救患者，在法定代理人或授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的责任人签字。权的责任人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。由患者近亲属签署知情同意书

4、，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。署同意书。v（二）门（急）诊病历记录（二）门（急）诊病历记录 v初诊病历记录初诊病历记录 就诊时间：急、危、重病人应记录到就诊时间：急、危、重病人应记录到“时、时、分分”。 科别科别 主诉：主要症状及持续时间主诉：主要症状及持续时间 病史：本次患病的起病日期，主要症状，他病史：本次患病的起病日期，主要症状，他院的诊治情况及疗效，来就诊时的症状。院的诊治情况及疗效，来就诊时的症状。 中医四诊情况中医四诊情况(望、闻、问、切

5、）望、闻、问、切）中医诊断学中医诊断学主要包括四诊、诊病、辨证和病案四大部分。主要包括四诊、诊病、辨证和病案四大部分。望诊：病人全身及局部的神、色、形、态和望诊：病人全身及局部的神、色、形、态和排出物的形、色、质、量等。排出物的形、色、质、量等。 舌诊：望舌质（舌色、舌形、舌态、舌诊：望舌质（舌色、舌形、舌态、 舌下络脉）舌下络脉） 望舌苔（苔质、苔色）望舌苔（苔质、苔色） 舌象分析：舌象分析：1、察舌的神气和胃气、察舌的神气和胃气 2、舌体与舌苔综合分析、舌体与舌苔综合分析 舌体与舌苔的综合分析的原则舌体与舌苔的综合分析的原则舌苔与舌体变化一致（提示病机相同）舌苔与舌体变化一致（提示病机相同

6、）舌质红，舌苔黄而干燥舌质红，舌苔黄而干燥主实热证。主实热证。 舌体淡嫩，舌苔白润舌体淡嫩，舌苔白润主虚寒证。主虚寒证。舌体红绛而有裂纹，舌苔焦黄干燥舌体红绛而有裂纹，舌苔焦黄干燥热极热极津津伤。伤。 青紫舌，白腻苔青紫舌，白腻苔气血瘀阻，痰湿内阻气血瘀阻，痰湿内阻。舌体与舌苔的综合分析的原则舌体与舌苔的综合分析的原则舌苔与舌体变化不一致舌苔与舌体变化不一致（提示两者的病因病机及其相互关系）（提示两者的病因病机及其相互关系）淡白舌黄腻苔淡白舌黄腻苔虚寒之体感受湿热之邪。虚寒之体感受湿热之邪。 红红绛舌白滑腻苔绛舌白滑腻苔外感热病营分有热，气外感热病营分有热，气分有湿；素体阴虚火旺，复感寒湿之邪

7、或食分有湿；素体阴虚火旺，复感寒湿之邪或食积停滞。积停滞。邪正盛衰邪正盛衰老舌主实证；嫩舌主虚证。病邪性质病邪性质黄苔主热证；白苔主寒证；腻苔主湿证。病位病位薄苔主表证；厚苔主里证。预后好预后好（疾病由里出表，津液来复）荣舌苔由厚到薄；苔由燥到润。预后差预后差（疾病由表入里，热盛伤津）枯舌苔由薄到厚；苔由润到燥。闻诊闻诊 通过听声音和嗅气味以测知患者病证的通过听声音和嗅气味以测知患者病证的诊察方法。诊察方法。 听声音：声音、语言、呼吸、咳嗽、呕听声音：声音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种声响。等各种声响。 嗅气味：指嗅病人

8、病体内所发出的各种嗅气味：指嗅病人病体内所发出的各种气味以及排出物和病室的异常气味。气味以及排出物和病室的异常气味。问诊问诊一、问诊的主要内容一、问诊的主要内容 一般情况一般情况 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 1、生活经历、生活经历 2、精神情志、精神情志 个人生活史个人生活史 3、生活起居、生活起居 4、饮食嗜好、饮食嗜好 5、婚姻生育、婚姻生育 家族史家族史 十问歌十问歌一问寒热二问汗，三问头身四问便，一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩，九问旧病十问因，再兼服药参机变，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经科，迟速闭

9、泵皆可见，妇女尤必问经科，迟速闭泵皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。脉诊脉诊v脉象：脉动应指的形象，是医生用手指切按脉象：脉动应指的形象，是医生用手指切按患者动脉，根据脉动应指的形象。患者动脉，根据脉动应指的形象。v诊脉部位：寸、关、尺诊脉部位：寸、关、尺v主要病理脉象：主要病理脉象： 浮脉浮脉表证、热、虚、湿、气散、伤阴表证、热、虚、湿、气散、伤阴 沉脉沉脉里证、邪闭、厥症、痛极、气血两虚里证、邪闭、厥症、痛极、气血两虚 迟脉迟脉寒证、脾虚、阴盛气结、寒痰瘀血寒证、脾虚、阴盛气结、寒痰瘀血 数脉数脉热证、瘀滞、阳热亢盛、痰食停积热证、瘀滞、阳热亢盛、痰食

10、停积 虚脉虚脉虚证、气血两虚、阳气暴脱虚证、气血两虚、阳气暴脱 实脉实脉实证、痰、食、湿热、痰饮实证、痰、食、湿热、痰饮 v必要的体格检查和辅助检查结果：必要的体格检查和辅助检查结果： 重点记录阳性体征、理化检查结果，如系在重点记录阳性体征、理化检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时间（尤其是短时间内易发生变化、称、检查时间（尤其是短时间内易发生变化、或治疗后易引起改变的项目，如血、尿常规、或治疗后易引起改变的项目，如血、尿常规、血糖、肝功能等）及检查号。血糖、肝功能等）及检查号。v诊断：诊断：v治疗处理意见：治疗处理意见： 1）

11、治疗方法及处方，药品应记录药名，剂量，）治疗方法及处方，药品应记录药名，剂量，总量，用法；总量，用法； 2）进一步检查措施；（）进一步检查措施；（ 3）调护；（）调护；（ 4）随诊情况。）随诊情况。v医师签名医师签名复诊病历记录复诊病历记录v就诊时间就诊时间v科别科别v主诉主诉v病史：主要记录上次诊治后的病情变化，治病史：主要记录上次诊治后的病情变化，治疗反应及现有症状，不可用疗反应及现有症状，不可用“病情同前病情同前”字字样。样。v中医四诊中医四诊v必要的体格检查和辅助检查结果：必要的体格检查和辅助检查结果： 重点记录原有的阳性体征的变化和新的阳性重点记录原有的阳性体征的变化和新的阳性体征的

12、发现，补充的理化检查结果。体征的发现，补充的理化检查结果。v诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，又无新的诊断补充，可不再写诊断。又无新的诊断补充，可不再写诊断。v治疗处理意见治疗处理意见v医师签名医师签名v注：变更就诊科别（包括持通用门诊病历变注：变更就诊科别（包括持通用门诊病历变更就诊医院），或虽在同一科室但与前次不更就诊医院），或虽在同一科室但与前次不同病种的复诊病院应视做初诊病人（例如初同病种的复诊病院应视做初诊病人（例如初诊、复诊虽同在消化科但初诊病室慢性胃炎，诊、复诊虽同在消化科但初诊病室慢性胃炎，复诊病室急性胰腺炎）。并按初诊病历要求复诊

13、病室急性胰腺炎）。并按初诊病历要求书写病历。书写病历。急诊留观记录急诊留观记录v是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。v 简明扼要而又有重点的记录观察期间病简明扼要而又有重点的记录观察期间病情变化和诊疗措施。情变化和诊疗措施。v 实施中医治疗的，应记录中医四诊、辩实施中医治疗的，应记录中医四诊、辩证施治情况等。证施治情况等。v 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。书写内容及要求按照病历抢救记录书写内容书写内容及要求按照病历抢救记录书写内容及要求执行。及要求执行。中药处方格式及书中药处方格式及书写规范写规范v一、中药处方含

14、义一、中药处方含义v二、中药处方所包含的内容二、中药处方所包含的内容v三、中药饮片处方的书写要求三、中药饮片处方的书写要求v四、中成药处方的书写要求四、中成药处方的书写要求v一、中药处方含义一、中药处方含义v中药处方包括中药饮片处方、中成药（含医中药处方包括中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制剂）。疗机构中药制剂）。v饮片与中成药应当分别单独开具处方。不能饮片与中成药应当分别单独开具处方。不能在同一张处方中开饮片与中成药。在同一张处方中开饮片与中成药。 二、中药处方所包含的内容二、中药处方所包含的内容v（一）一般项目：医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、（一）一般项目：医疗机构名称、费别、患

15、者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号等。可添列年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号等。可添列特殊要求的项目。特殊要求的项目。v（二）中医诊断：病名和证型（病名不明确的可只写证型，（二）中医诊断：病名和证型（病名不明确的可只写证型，不写病名），应填写清晰、完整，并与病历记载一致。不写病名），应填写清晰、完整，并与病历记载一致。v（三）药品：名称、数量、用量、用法，中成药还应当标明（三）药品：名称、数量、用量、用法，中成药还应当标明剂型、规格。剂型、规格。v中成药缺剂型、规格，是处方书写中容易出现的现象。中成药缺剂型、规格，是处方书写中容易出现的现象。v（四）医师签名和（

16、四）医师签名和/或加盖专用签章（一般采用签名较好，或加盖专用签章（一般采用签名较好，签名应清晰可辨）、处方日期。签名应清晰可辨）、处方日期。v（五）药品金额，审核、调配、核对（五）药品金额，审核、调配、核对、发药药师签名和发药药师签名和/或或加盖专用签章。加盖专用签章。v三、中药饮片处方的书写要求三、中药饮片处方的书写要求v（一）应当体现（一）应当体现“君、臣、佐、使君、臣、佐、使”的特点的特点要求。书写时一般君药排前，其次是臣药，要求。书写时一般君药排前，其次是臣药，佐、使药在后。佐、使药在后。v（二）名称应当按（二）名称应当按中华人民共和国药典中华人民共和国药典规定准确使用，规定准确使用，

17、中华人民共和国药典中华人民共和国药典没没有规定的，应当按照本省（区、市）或本单有规定的，应当按照本省（区、市）或本单位中药饮片处方用名与调剂给付的规定书写。位中药饮片处方用名与调剂给付的规定书写。不能用别名；更不能随意用笔画简单的字取不能用别名；更不能随意用笔画简单的字取代笔画多的字或用符号取代字。代笔画多的字或用符号取代字。v（三）剂量使用法定计量单位，用阿拉伯数（三）剂量使用法定计量单位，用阿拉伯数字书写，原则上应当以克（字书写，原则上应当以克（g）为单位，）为单位，“g”（单位名称）紧随数值后。（单位名称）紧随数值后。v（四）调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右（四）调剂、煎煮的特殊要求注明

18、在药品右上方，并加括号，如打碎、先煎、后下等。上方，并加括号，如打碎、先煎、后下等。v（五）对饮片的产地、炮制有特殊要求的，（五）对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。应当在药品名称之前写明。v（六）根据整张处方中药味多少选择每行排六）根据整张处方中药味多少选择每行排列的药味数，并原则上要求横排及上下排列列的药味数，并原则上要求横排及上下排列整齐。整齐。1、2、3、4味均可，临床以味均可，临床以2味、味、3味味多用。多用。v（七）中药饮片用法用量应当符合（七）中药饮片用法用量应当符合中华人中华人民共和国药典民共和国药典规定，无配伍禁忌。有配伍规定，无配伍禁忌。有配伍禁忌和超剂

19、量使用时，应当在药品上方再次禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签字，以示负责。签字，以示负责。v（八）中药饮片剂数应当以（八）中药饮片剂数应当以“剂剂”为单位。为单位。v（九）处方用法用量紧随剂数之后，包括每（九）处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型（水煎煮、酒泡、打粉、日剂量、采用剂型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等）、每剂分几次服用、用药制丸、装胶囊等）、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求（温服、方法（内服、外用等）、服用要求（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容，例如：服等）等内容，例如：“每日每日1剂，水煎剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服，分早晚两次空腹温服”。v（十）按毒麻药品管理的中药饮片的使用应（十）按毒麻药品管理的中药饮片的使用应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 四、中成药处方的书写要求四、中成药处方的书写要求v（一）按照中医诊断（包括病名和证型）结（一）按照中医诊断（包括病名和证型）结果，辩证或辩证辨病结合选用适宜的中成药。果，辩证或辩证辨病结合选用适宜的中成药。例如：肝胃