温肺化纤汤的组方原则与临床应用

1、温肺化纤汤的组方原则与临床应用胡李慧1朱伟2张元兵3刘良彳奇3基金项目：国医大师洪广祥全国名老中医药专家传承工作室，国家自然科学基金(No.81260537);国家自然科学基金(No.81460708);江西省高等学校科技落地计划项目(No.KJLD13063);江西省自然科学基金(No.20132BAB205093)第一作者简介：胡李慧(1989),女(汉族)，江西南昌人，现为江西中医药大学2013级硕士研究生，学士学位，主要从事肺系疾病的临床与基础研究。通讯作者简介：刘良徜（1965）,男（汉族），江西吉安人，教授，博士研究生导师，医学博士，主要从事肺系疾病的临床与基础研究。（1.江西中医

2、药大学，南昌330006;2.广州中医药大学第二临床医学院，广州510006;3.江西中医药大学附属医院肺病科，南昌330006）摘要：我们认为肺间质纤维化病机根本在于阳虚，后期兼有气虚，疾病特点属本虚标实，阳虚为本，痰浊瘀血为标，其中以“瘀”贯穿疾病始终。核心病机为阳虚寒凝，痰瘀阻络，提出温阳散寒、祛痰行瘀的治疗原则，并在此基础上创制出专方温肺化纤汤，该方由阳和汤加桃仁、红花、川苜、地龙、土鳖虫组成，在扶阳的同时重视活血化瘀，临床应用中强调全程宜“温”。本文即从温肺化纤汤的组方原则及其临床应用方面作一探讨。关键词：温肺化纤汤；肺间质纤维化；组方原则；临床应用Compositionprinci

3、pleandclinicalapplicationofWenfeiHuaxiandecoctionHULi-hui1ZHUWei2ZHANGYuan-bing3LIULiang-ji3*(1.JiangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanchang330006,China;2.TheSecondClinicalMedicalCollegeofGuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510006,China;3.RespiratorydepartmentoftheHosp

4、italAffiliatedtoJiangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanchang330006,China)Abstract：Webelievethatthebasicpathogenesisofidiopathicpulmonaryfibrosisliesinyangdeficiency,bothqideficiencyinthelater.Thediseaseattributeisdeficiencyinoriginandexcessinsuperficiality.Yangdeficiencyisoriginal,phlegman

5、dbloodstasisissuperficialwhichwiththeblcfodstasis,throughoutthediseasehasalwaysbeen.Thecorepathogenesisofthisdiseaseisyangdeficiencyandcongealing,phlegmstasisblockingcollateral.Weproposedaprincipleofreatmentthatwarmedyangfordispellingcoldandremovedbloodstasisplusreducephlegm.Besides,wealsocreatedasp

6、ecificallyprescription-WenfeiHuaxiandecoctionwhoconsistsofYanghedecoctionpluspeachkernel,safflower,ligusticumwallichii,pberetimaandSteleophaga.Atthesametime,wealsopaidattentiontopromotebloodcirculationforremovingbloodstasisonthebasisofsupportingyangandstressedthewholeprocessshouldbe"warm'in

7、clinicalapplication.ThisarticlewillbediscussedfromcompositionprincipleandclinicalapplicationofWenfeiHuaxiandecoction.Keywords:WenfeiHuaxiandecoction;Idiopathicpulmonaryfibrosis;Compositionprinciple;Clinicalapplication肺间质纤维化影像学表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱以及问质纤维化伴网格状、蜂窝状改变，其病因未明，发病机制复杂，病情多呈进行性发展趋势。临床症状多见进行性呼吸困难

8、、干咳伴胸闷、乏力、体重减轻等全身症状，最终可导致呼吸衰竭而死。目前除肺移植外尚无有效的治疗措施，且临床试用于缓解该病症状的药物大多无具体循证医学证据口，因此，肺间质纤维化的治疗仍然是当今呼吸科医师们面临的一个严峻课题。我们在临床实践中总结出该病的核心病机，并制定了治疗原则，创制出经验方温肺化纤汤，收效颇甚，现将其组方原则及临床应用体会介绍如下，以抛砖引玉，开拓治疗新思路。1明确核心病机，创制专病专方肺间质纤维化属中医“肺痿”范畴。我们临床观察发现，患者大多具有咳嗽声低、畏寒肢冷、舌淡苔白、脉沉细无力等虚寒症候，实乃病久损及肺阳所致。先贤张介宾亦提出“阳非有余论”，凡万物之生由乎阳，万物之死亦

9、由乎阳，强调了人体阳气的重要性。我们认为本病核心病机为阳虚寒凝、痰瘀阻络，疾病特点为本虚标实，病性属虚实夹杂，病理基础为痰、瘀。肺系疾病的发病机理历来有“初病在肺，久病及肾”之说，然脾又为肺之母，日久子病及母。因此，肺系疾病与肺脾肾关系最为密切。然肺间质纤维化的病机根本在于阳虚，病程迁延易致气虚，故后期又可呈现一派肺脾肾气阳俱虚之象。肺主气、主宣发肃降、主治节、朝百脉，脾统血、主运化开清，肾纳气、主水，三者与气、水、血的输布密切相关。然肺为娇脏，易反复感染，致邪气稽留，宣肃不利，脾虚失健运，肾虚失气化，气损推动无力，渐生痰浊、瘀血等一系列病理产物，进而影响肺脾肾之主气、布津、行血功能。因此痰浊

10、、瘀血不仅为本病病理产物，又可为致病因素。针对阳虚痰凝血瘀致病，我们提出温阳散寒、祛痰行瘀之治疗原则，并创制专方温肺化纤汤，该方由阳和汤加桃仁、红花、川茸、地龙、土鳖虫而成。阳和汤乃治疗阳虚寒凝证之首选方，针对痰、瘀致病，我们在阳和汤的基础上又加用桃仁、红花、川茸、地龙、土鳖虫等五味药，涵盖补虚、祛寒、化痰、行瘀之功。温肺化纤汤以阳和汤为基础方治疗肺痿，前提是“无热证可据”，临床运用此方时不必拘泥于阳和汤证之脉沉细或迟细、面色苍白、舌淡苔白、口不渴，只需抓住“阳虚寒凝痰滞”这一关键病机，运用此方，可获得较好效果。体现了中医“异病同治”思想。临床病案中，少数患者可出现痰中带血症状，乃因气虚不能摄

11、血或痰瘀日久郁而化热，热灼脉络所致。应用温肺化纤汤，补虚的同时兼化瘀，目的是祛瘀生新，所谓“瘀血不去，新血不生”。药“病”相符，专病专方治疗，其效可显。2 用药强调扶阳与活血化瘀并举2.1 辛甘扶阳温肺化纤汤是在阳和汤的基础上发展而来。阳和汤出自王洪绪之外科全生集，为治疗阴疽的代表方，用于阳虚阴寒之证。而肺阳气虚所导致痰凝血瘀的肺间质纤维化这种病理状态，与外科所论“阴疽”十分相似，故我们认为肺间质纤维化的本质是一种出现在肺脏的“阴疽”30然肺间质纤维化因肺脾肾气阳不足，阴寒内生，复感外邪而出现诸如恶寒、肢冷、舌淡苔白、脉沉细等症状，属“少阴寒化证”范畴。郑钦安医理真传言：“凡三阴病以温补为要，

12、是阴盛阳必衰，故救阳为急。”病至三阴，机体抵抗力已衰，故应重在温补扶阳。扶阳有温阳、通阳、养阳之分。阳和汤中药物组成多为辛、甘之品。素问至真要大论言“辛甘发散为阳”。方中麻黄开媵理，白芥子力达皮里膜外，是以宣散而通阳；肉桂、炮姜入血分散寒而温阳。四者性温热味辛，具温散宣通之力。熟地、鹿角胶、炙甘草性微温味甘，入脾肾而有补益之功，是以补益气血而养阳。辛甘相伍，可振奋一身之阳气，以达阳回阴退、正复邪消之效。阳和汤中熟地、鹿角胶用量最大，为原方中之君药。然在此病中，阳虚寒凝乃主要病机，王洪绪言：“，治之之法，非麻黄不能开媵理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味虽酷暑不可缺也。媵理一开，寒凝一解，气血乃

13、行，毒亦随之消矣。”因此，我们认为麻黄、肉桂、炮姜三药在温肺化纤汤中应为温阳散寒之主药，草木之品熟地黄合血肉有情之品鹿角胶以助阳养血，寓“阴中求阳”之意，所谓“阳得阴助，生化无穷”。2.2 虫类搜剔肺朝百脉而主治节，肺气不利，病及于血而为瘀；脾失健运，痰湿内生，阻碍气机而生瘀；病久耗气，脉络空虚，气血不复而致瘀，故“瘀”贯穿肺间质纤维化疾病始终，因此活血化瘀在其治疗中尤为重要。桃仁、红花为活血化瘀常用药对，善泄血滞、行瘀通经。川茸为血中气药，”气行则血行”，通过调气可达到调血作用。然本病日久，邪气久羁，循经入络，痰浊瘀血壅塞不行，致道路不通，远非草木之品所能宣达，必借虫蚁之属以搜剔窜透。叶天士

14、言“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物松透病根。”临证指南医案云：“取用虫蚁有四，意谓飞者开，走者降，灵动迅速，可追拔沉混气血之邪,以搜剔络中混处之邪。”地龙、土鳖虫性寒凉，为虫类药，善飞行蠕动，具有逐瘀散结、通络攻坚之能，可搜剔络道，松透病根，直达经络，对病情顽固者，诚如破竹之势，其力非草木所能达也。因此，瘀血重证，加用虫类以搜剔，可解深伏之邪，复困阻之正。盖辛能通瘀络，温能散寒滞，辛温药与活血化瘀药相伍，能增强行瘀之力，使脉络瘀滞得以散通，气机得于调畅。所谓“络以辛为泄”，“辛气最易走表，当求其宣络者宜之。”肺属上焦，温病条辨言：“治上焦如羽，非轻不举。”然温肺化纤汤全方配伍中温养通

15、并用、阴药与阳药相伍、刚药与柔药互济，不可谓不是一剂猛药，其药性乃因肺纤维化疾病中血络瘀滞较重的病理特点决定的。3 临床应用强调疾病全程宜“温”我们主张以全程温法治疗肺间质纤维化3,这里不单单是指选方用药时以温药为主，同时我们也强调疾病全程宜温，包括患者应防寒保暖、饮食宜温、情志宜平。3.1 防寒保暖以护阳肺系疾病多发于秋末冬春季节，这与肺脏生理特性有关。肺为娇脏，肺体属金，体寒而恶寒，寒邪最易伤及于肺。千金要方道林养性日：“冬时大地气闭，血气伏藏，人不可作劳汗出，发泄阳气，有损于人也秋凉冬寒易伤阳，加之素体阳虚，正气虚损，阴寒内生，内外寒邪相搏于肺脏而易加重病情变化。此时，患者应重视防寒保暖

16、，适时增添衣物，生活起居宜早睡晚起，不可疲于劳作，保持充足的休息时间，以固护人体阳气。3.2 饮食温补以养阳肺间质纤维化是一种慢性虚损性疾病，其病程长，我们临床应用温肺化纤汤治疗也是一个长期的过程，在整个病程中，我们强调饮食以温补为要。秋冬寒凉，患者阳气不足、痰凝血瘀，饮食宜温补，如山药、大枣等，不可妄投寒凉之品。春夏暑热，切不可贪凉饮冷而伤阳，宜多吃一些当季瓜果蔬菜，选择一些温和的补阳之品，如韭菜、生姜等，同时要兼顾补阳又不伤阴的原则，以助阳养气。3.3 情志温和以敛阳疾病过程中，患者往往有焦虑、恐惧、忧伤、悲观等负面情绪。中医讲“思伤脾，忧伤肺，恐伤肾”。情志异常，易使人体气机紊乱、脏腑阴

17、阳气血失调，从而导致疾病产生或加重病情变化。灵枢本神言：“愁忧者，气闭塞而不行”，“过悲则伤肺，肺伤则气消”，“恐则气下”。古代养生家把情绪调节作为治病的良药。调节不良情绪，保持温和、平静的心态不仅有利于身心健康，且有助于阳气收敛以御邪。因此，将情志调摄与药物治疗相结合是预防和治疗疾病的重要环节。案例，褚某某，男，67岁，于2014年3月2日因“渐进性胸闷气短2年余,再发加重伴胸前区刺痛1周”入院。患者2年前无明显诱因下出现胸闷气短，活动后明显，呈逐渐加重趋势，曾于我院门诊胸部CT示考虑两肺间质性纤维化改变并双侧胸膜增厚。患者1周前上述症状加重，伴有胸前区刺痛感，为进一步诊治，在女儿陪同下来我

18、院我科住院。症见：患者精神差，胸闷气短，以活动后为主，时有胸前区刺痛感，伴干咳，偶有少量白粘痰，不易咯出，稍口干，善太息，平素畏寒肢冷，易感冒，食纳减少，夜寐一般，小便消长，大便正常。舌质暗红，苔薄白，脉沉细。查体：杵状指；双肺呼吸音粗，双肺基底部可闻及大量velcro啰音。辅助检查：血气分析：PH7.38,PaCO43mmHgPaO65mmHgSB29.2mmol/L,SO90%;肺部CT平扫示：双肺间质弥漫性纤维化改变，双侧胸膜增厚；肺功能：FVC76%FEV171%提示中度限制性通气功能障碍；心电图示基本正常。西医诊断：弥漫性肺间质纤维化。中医诊断：肺痿。证属阳虚寒凝，痰瘀阻滞。治法：温阳散寒，祛痰行瘀。选方温肺化纤汤。具体用药如下：熟地20g,鹿角霜15g,姜炭10g,肉桂4g,白芥子10g,生麻黄10g,炙甘草10g,地龙10g,土鳖虫6g,桃仁10g,川茸10g,红花10g。水煎服，日1齐连服14剂