系统性红斑狼疮之血液系统损害

1、LOGO系统性红斑狼疮血液系统损害系统性红斑狼疮血液系统损害典型病例典型病例v张XX，25yv反复面部红斑12年，泛发全身伴发热1周 典型病例典型病例 白细胞血红蛋白血小板5月5日（入院前）3.11125815月18日（入院当天）3.15134345月19日1.06118295月20日2.87115355月22日2.74113535月25日4.091201295月28日6.031282136月4日10.741322106月8日（出院）10.81332346月23日（复诊）7.65138237典型病例典型病例02468101212345678910白细胞白细胞白细胞050100150200250

2、12345678910血小板血小板血小板甲强500mg+丙球20g甲强80mg甲强60mg甲强32mgQd20mgQdN甲强22mg入院前内容内容病理生理学基础病理生理学基础1临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查2预后及管理预后及管理3内容内容病理生理学基础病理生理学基础1临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查2预后及管理预后及管理3病理生理学基础病理生理学基础vSLE患者约有半数以上有血液系统受累患者约有半数以上有血液系统受累自身反应性淋巴细胞自身抗体炎症细胞因子RBC WBC PLT治疗的药物继发感染骨髓祖细胞、造血微环境及外周血细胞病理生理学基础病理生理学基础T细胞功能紊乱（CD8

3、+T细胞功能缺陷）产生自身抗体的B细胞失去抑制自身抗体产生增多多种自身抗体免疫复合物网状内皮系统对血细胞清除外周血细胞受损骨髓中活化的淋巴细胞直接免疫破坏释放炎症因子骨髓造血细胞骨髓基质细胞造血微环境异常造血功能受损病理生理学基础病理生理学基础SLE血液系统损害表现及其病因血液系统损害表现及其病因贫血贫血白细胞减少白细胞减少 非免疫性因素：慢性病贫血、非免疫性因素：慢性病贫血、EPO不足、铁代谢异常、失血、脾不足、铁代谢异常、失血、脾功能亢进功能亢进 免疫性因素：自身免疫性溶血性贫血、微血管内溶血性贫血、再免疫性因素：自身免疫性溶血性贫血、微血管内溶血性贫血、再障、纯红细胞再生障碍性贫血障、纯

4、红细胞再生障碍性贫血血小板减少血小板减少 自身抗体的产生、药物毒副作用、合并感染、凋亡增加自身抗体的产生、药物毒副作用、合并感染、凋亡增加 自身抗体的产生、体内分布异常、病毒感染、药物毒副作用、体自身抗体的产生、体内分布异常、病毒感染、药物毒副作用、体内血栓形成内血栓形成一、一、贫血贫血v最常见，约最常见，约60%80%活动期活动期SLE患者可出现，患者可出现，贫血程度与病程长短与病情严重程度相关，多数贫血程度与病程长短与病情严重程度相关，多数为轻中度，少数为重度。为轻中度，少数为重度。（一）非免疫因素（一）非免疫因素慢性病贫血慢性病贫血（ACD）EPO不足不足铁代谢异常铁代谢异常1.正细胞正

5、色素小细正细胞正色素小细胞低色素贫血胞低色素贫血2.血清血清铁正常或铁正常或、总、总铁结合力铁结合力、血清铁、血清铁蛋白蛋白3.炎症因子增多导致炎症因子增多导致EPO较少较少4.骨髓对贫血的代偿骨髓对贫血的代偿性增生反应抑制性增生反应抑制1.肾损害：肾损害：EPO生成生成减少，导致红细胞减少，导致红细胞生成生成；尿毒症时有；尿毒症时有毒物质使红细胞脆毒物质使红细胞脆性性，寿命缩短；，寿命缩短；2.合并合并肾炎，影响肾炎，影响EPO的产生、生物的产生、生物学作用及对激素的学作用及对激素的反应性；反应性；3.抗抗EPO自身抗体自身抗体1.单核单核-巨噬细胞系统巨噬细胞系统释放储存铁不足，释放储存铁

6、不足，铁利用不良，导致铁利用不良，导致骨髓红系造血细胞骨髓红系造血细胞功能异常；功能异常；2.使用非甾体类抗炎使用非甾体类抗炎药及药及口服抗凝药致口服抗凝药致月经过多、月经过多、胃肠道胃肠道失血；失血；3.炎症因子增多炎症因子增多，影，影响铁响铁代谢代谢（一）非免疫（一）非免疫因素因素淋巴毒素淋巴毒素失血失血脾功能亢进脾功能亢进SLE淋巴细胞所产生淋巴细胞所产生的淋巴毒素抑制骨髓的淋巴毒素抑制骨髓红细胞的生成红细胞的生成可伴有月经过多、消可伴有月经过多、消化道出血等内脏出血化道出血等内脏出血红细胞吞噬增多红细胞吞噬增多（二）免疫性因素（二）免疫性因素自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血微血

7、管内溶血性贫血微血管内溶血性贫血SLE相关再障相关再障自身抗体自身抗体/补体吸附于补体吸附于红细胞表面，导致红红细胞表面，导致红细胞破坏增速引起溶细胞破坏增速引起溶贫。贫。1.多克隆免疫球蛋白多克隆免疫球蛋白及自身抗体包被红细及自身抗体包被红细胞胞2.血清中存在造血干血清中存在造血干细胞的抑制物细胞的抑制物温温抗体，与红细胞结合抗体，与红细胞结合被巨噬细胞吞噬；被巨噬细胞吞噬；微血管内膜部分血栓微血管内膜部分血栓形成、狭窄或坏死，形成、狭窄或坏死，红细胞流过发生摩擦，红细胞流过发生摩擦，发生机械性溶贫。发生机械性溶贫。1.SLE治疗相关药物：治疗相关药物：MTX、AZP、氯喹等；、氯喹等；2.

8、骨髓血管发生坏死骨髓血管发生坏死性炎症性炎症，造血微环境，造血微环境异常，不利于造血干异常，不利于造血干细胞生长细胞生长3.骨髓抑制。骨髓抑制。4.T细胞亚群发生变化细胞亚群发生变化（二）免疫性因素（二）免疫性因素纯纯红细胞再障红细胞再障1.自身抗体产生自身抗体产生2.T细胞介导的红细胞细胞介导的红细胞生成的抑制生成的抑制3.病毒感染病毒感染4.某些细胞因子可抑某些细胞因子可抑制红细胞集落形成单制红细胞集落形成单位的形成位的形成v 发生率次于贫血，主要是粒细胞及淋巴细胞减少，机制可发生率次于贫血，主要是粒细胞及淋巴细胞减少，机制可能与以下因素有关能与以下因素有关 粒细胞或淋巴细胞抗体导致外周血

9、白细胞被破坏，骨髓造血功能粒细胞或淋巴细胞抗体导致外周血白细胞被破坏，骨髓造血功能抑制；抑制； 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子诱导细胞凋亡增加，淋巴细胞亚型比例及功能异常；诱导细胞凋亡增加，淋巴细胞亚型比例及功能异常； 脾脾亢；亢； 活动活动期造血干细胞的生长增殖存在缺陷；期造血干细胞的生长增殖存在缺陷； 免疫抑制剂；免疫抑制剂； 合并感染，白细胞消耗增加。合并感染，白细胞消耗增加。二、二、白细胞减少白细胞减少v 发生率为发生率为7%50%（平均（平均14%）自身抗体：包括血小板抗体、抗血小板生成素（自身抗体：包括血小板抗体、抗血小板生成素（TPO）抗体、）抗体、抗抗TPO受体抗体、抗心磷脂抗体（受

10、体抗体、抗心磷脂抗体（ACA）等，可抑制和破坏巨）等，可抑制和破坏巨核细胞、核细胞、PLT的产生；的产生；细胞免疫：细胞免疫：T辅助细胞和抗原提呈细胞的活性及相互作用辅助细胞和抗原提呈细胞的活性及相互作用，IgG型抗血小板抗体的产生受其调节；型抗血小板抗体的产生受其调节；PLT分布异常：脾亢时，脾池中分布异常：脾亢时，脾池中PLT，循环中，循环中PLT；病毒病毒感染；感染；治疗相关药物副作用；治疗相关药物副作用；微血管血栓，形成血栓性血小板减少性紫癜（微血管血栓，形成血栓性血小板减少性紫癜（TTP）；）；与疾病活动相关。与疾病活动相关。三三、血小板减少、血小板减少内容内容病理生理学基础病理生理

11、学基础1临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查2预后及管理预后及管理3自身免疫自身免疫性性溶血（溶血（AIHA）v 临床表现：起病慢，多数表现为乏力、发热、黄疸、尿色深临床表现：起病慢，多数表现为乏力、发热、黄疸、尿色深黄、脾大。少数病例科发生急性溶血危象，表现为发热、恶黄、脾大。少数病例科发生急性溶血危象，表现为发热、恶心、呕吐、腰痛、血红蛋白尿、烦躁、甚至急性心衰、肾衰、心、呕吐、腰痛、血红蛋白尿、烦躁、甚至急性心衰、肾衰、DIC等。等。v 实验室检查：红细胞破坏增加：实验室检查：红细胞破坏增加：RBC、HGB、TBil、Fe、LDHv 红系代偿性增生：网织红红系代偿性增生：网织红、外周

12、血红细胞大小不等、骨髓、外周血红细胞大小不等、骨髓涂片有核细胞增生旺盛、红系增生活跃；涂片有核细胞增生旺盛、红系增生活跃；v Coombs试验（试验（+）：为诊断）：为诊断AIHA的重要指标。与溶血的重要指标。与溶血严重程度无关。严重程度无关。微血管性溶血性贫血（微血管性溶血性贫血（MAHA）v临床表现：伴有不同程度的皮肤黏膜出血。临床表现：伴有不同程度的皮肤黏膜出血。溶血多且可突然加重而出现发热、黄疸和贫血，溶血多且可突然加重而出现发热、黄疸和贫血，发展快，死亡高。发展快，死亡高。v实验室检查：外周血涂片碎裂红细胞在实验室检查：外周血涂片碎裂红细胞在3%以上，以上，余约同余约同AIHA再生障

13、碍性贫血（再生障碍性贫血（AA）v发病率不高，国内仅有部分个案报道。发病率不高，国内仅有部分个案报道。v临床表现：以贫血、感染、出血为主要临床表现。临床表现：以贫血、感染、出血为主要临床表现。v实验室检查：血象：全血细胞减少，正细胞正实验室检查：血象：全血细胞减少，正细胞正色素贫血。骨髓象：多部位骨髓增生减低，粒、色素贫血。骨髓象：多部位骨髓增生减低，粒、红及巨核细胞减少，多数骨髓小粒空虚，骨髓活红及巨核细胞减少，多数骨髓小粒空虚，骨髓活检示造血组织均减少。检示造血组织均减少。纯红细胞再生障碍性贫血（纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）v临床表现：进行性严重贫血，正细胞正色素或轻临床表现：进行性

14、严重贫血，正细胞正色素或轻度大细胞性贫血，网织红减少或缺如，度大细胞性贫血，网织红减少或缺如，WBC及及PLT政策，无出血、发热、肝脾大。政策，无出血、发热、肝脾大。v实验室检查：特点是贫血显著，实验室检查：特点是贫血显著，WBC和和PLT正正常。常。缺铁性贫血缺铁性贫血v临床表现：乏力、倦怠、头晕、眼花。组织缺铁临床表现：乏力、倦怠、头晕、眼花。组织缺铁表现为精神行为异常，易怒、异食癖、烦躁，口表现为精神行为异常，易怒、异食癖、烦躁，口腔炎、舌炎、毛发干枯、脱落、皮肤干燥，指甲腔炎、舌炎、毛发干枯、脱落、皮肤干燥，指甲缺乏光泽、匙状甲。缺乏光泽、匙状甲。v实验室检查：小细胞低色素型贫血，血清

15、铁实验室检查：小细胞低色素型贫血，血清铁、网、网织红织红、总铁蛋白结合力、总铁蛋白结合力。慢性病性贫血慢性病性贫血v临床表现：轻中度贫血，进展慢，临床表现：轻中度贫血，进展慢，常被原常被原发疾病发疾病表现掩盖表现掩盖v实验室实验室检查：正细胞正色素或小细胞低色素贫血，检查：正细胞正色素或小细胞低色素贫血，网织红正常或网织红正常或、血清铁或总铁结合力均、血清铁或总铁结合力均其他其他v慢性肾功能不全慢性肾功能不全v失血性贫血失血性贫血白细胞减少白细胞减少v发生率为发生率为18%50%。v临床表现：轻度减少无症状，明显减少、时间较临床表现：轻度减少无症状，明显减少、时间较长可出现感染、乏力等症；长可

16、出现感染、乏力等症；v实验室检查：实验室检查：WBC、淋巴减少为主，中性粒细、淋巴减少为主，中性粒细胞在活动期可核左移，但总数一般正常。胞在活动期可核左移，但总数一般正常。血小板减少血小板减少v 发生率发生率7%30%，严重减少（，严重减少（PLT50109/L）的发生率为）的发生率为5%10%。血小板减少与疾病活动及骨髓增生异常有关。血小板减少与疾病活动及骨髓增生异常有关。v 临床表现：临床表现： 轻度减少（80100109/L）无临床出血症状； 中度减少（5080109/L）部分患者出现皮肤、黏膜出血，月经量多； 重度减少（50109/L）多数出现自发性出血；当20109/L时极易出现颅内及内脏出血。v 实验室检查：实验室检查：PLT100109/L，骨髓表现为增生活跃，巨核，骨髓表现为增生活跃，巨核细胞细胞正常正常或增多，无成熟障碍，亦可表现为骨髓或增多，无成熟障碍，亦可表现为骨髓增生低下增生低下，巨核，巨核细胞少或未见，伴成熟障碍。细胞少或未见，伴成熟障碍。内容内容病理生理学基础病理生理学基础1临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查2预后及管理预后及管理3预后及管理预后及管理v SLE患者中，合并血液系统异常的占患者中，合并血液系统异常