温抗体型自身免疫性溶血性贫血

1、温抗体型自身免疫性溶血性贫血目录概述病因发病机制12345临床表现诊断6护理要点概述 温抗体型自身免疫性溶血性贫血为获得性免疫性溶血性贫血，IgG是引起该贫血的主抗体。本病根据病因可分为原发性和继发性两种。临床上，原发性温抗体型自身免疫性溶血性贫血以女性为主，除贫血和溶血外，一般无其他特殊症状；继发性者常伴有原发病的临床表现，其原发病多为慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性肌炎、感染以及药物(止痛退热片、磺胺、甲基多巴、左旋多巴、降压药等)、妊娠等引起。病因 温性抗体型溶血性贫血，按其病因均可分为原因不明性(原发性)和继发性两大类。淋巴增殖性疾病是继发性温抗

2、体型AIHA最常见的病因，占一半左右，其次是自身免疫性疾病 继发性温抗体型AIHA的原发疾病包括所有的造血系统肿瘤(如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤和原因不明性巨球蛋白血症) 结缔组织病(如系统性红斑狼疮、硬皮病、类风湿性关节炎)、感染性疾病特别是儿童病毒感染 免疫性疾病(如低丙种球蛋白血症 异常球蛋白血症、免疫缺陷综合征) 胃肠系统疾病(如溃疡性结肠炎)及良性肿瘤(如卵巢皮样囊肿)。Petz收集19561973年文献报道656例温抗体型AIHA，其中原发性仅292例(45%)，而继发性达364例(55%)。近年报道尚有甲状腺功能亢进、骨髓增生异常综合征、血卟啉病、肺癌、急性重型肝炎、阵发性睡眠性血红

3、蛋白尿症及戈谢病等伴发AIHA者。 发病机制 1.抗红细胞自身抗体的产生机制 (1)病毒感染可激活多克隆B细胞或化学物与红细胞膜相结合 (2)淋巴组织因感染、肿瘤以及免疫缺陷等因素可使机体失去免疫监视功能 (3)T辅助细胞(Th)平衡失调发病机制 2.AIHA红细胞的破坏形式和机制 (1)血管外红细胞破坏 (2)血管内溶血临床表现 发病以女性为多见，尤其是原发性者。从婴儿至老年都可累及，有报道73%为40岁以上 本病的临床表现多样化，轻重不一，以慢性为多。急性发病多发生于小儿，特别是伴有感染者，偶见于成年 起病急骤，有寒战、高热 腰背痛、呕吐和腹泻。症状极严重 可有休克及神经系统表现 如头痛、

4、烦躁以至昏迷。慢性起病可先有头昏及全身虚弱，几个月后才发现贫血，程度不等。 诊断 诊断温抗体型AIHA主要依据：是否有血管外溶血性贫血的证据；Coombs试验是否阳性；是否有其他溶血性疾病的证据；肾上腺皮质激素类免疫抑制剂治疗是否有效。 若前2条皆为“是”,则温抗体型AIHA可确诊。若第2条为“否”,则需第3条“否”、第1和第4条“是”，方可确诊所谓“Coombs试验阴性的温抗体型AIHA”。 温抗体型AIHA被确诊后，应进一步寻找可能的继发病因，特别是淋巴细胞系统疾病、单核巨噬细胞系统疾病以及结缔组织病和感染性疾病等。实验室检查 1.外周血 正常色素贫血，血片上可见多量球形细胞，1/3的患者

5、有数量不等的幼红细胞 偶见红细胞被吞噬现象。网织红细胞多增高，极个别可达50%。半数以上白细胞数正常，急性溶血阶段白细胞增多，甚至有类白血病反应。血小板数多在正常范围，但也有以血小板增多为首见者。实验室检查 2.骨髓象 呈增生象，以幼红细胞增生为主，粒/红比例倒置。病程中幼红细胞可呈巨幼样变 但血清叶酸及维生素B12测定都在正常范围。实验室检查 3.抗人球蛋白(Coombs)试验(简称AT) 直接抗人球蛋白试验(DAT)是测定结合在红细胞表面不完全抗体和(或)补体较敏感的方法，为诊断AIHA较特异的实验室指标。红细胞膜的Q电位使2个红细胞间保持一定的间距 不完全抗体(IgG)分子较小，无法嫁接

6、在2个邻近的红细胞，而只能和1个红细胞抗原相结合(图1)。用正常人血清免疫家兔，取得抗人球蛋白血清。抗人球蛋白抗体是完全抗体，可与多个不完全抗体的Fc段相结合，起搭桥作用而使致敏红细胞发生凝集现象(图2)。由于免疫血清的不同，可制备抗IgG和(或)抗补体的特异Coombs血清。根据Coombs试验的结果，温抗体型AIHA又可分为3种亚型：IgG型(20%66%) IgGC3型(24%63%)和C3型(7%14%)实验室检查 4.其他血清试验 华氏反应可阳性，血清丙种球蛋白增加 抗核抗体阳性及C3下降。实验室检查 相关检查： C3 Coombs试验 免疫复合物 免疫球蛋白G 叶酸 抗核抗体 白细

7、胞计数 维生素B12 胰蛋白酶 蕲蛇酶时间 血小板 铝 治疗 1.积极寻找病因 淋巴瘤引起的AIHA，化疗缓解后溶血也纠正。 2.肾上腺皮质激素 首选药物。一般口服泼尼松4060mg/d。使用足量糖皮质激素达21天而无效，须及时改换其他疗法。 3.脾切除 脾脏既是温抗体型AIHA致敏红细胞破坏的主要场所，又是产生抗体的器官。如果肾上腺皮质激素无效，或患者须长期应用较大剂量糖皮质激素(泼尼松20mg/d以上)才能维持缓解者，或因糖皮质激素的不良反应明显无法继续使用时，均可考虑脾切除。治疗 4.免疫抑制剂 应用细胞毒药物免疫抑制剂的指征：糖皮质激素或切脾不能缓解者；脾切除有禁忌证者；泼尼松每天维持

8、量大于1020mg者。最常使用的药物有硫唑嘌呤、环磷酰胺 苯丁酸氮芥(瘤可宁)和甲氨蝶呤等。硫唑嘌呤是较有效的免疫抑制剂 100150mg/d，口服。根据初步报道约33%的患者有效。硫唑嘌呤要用到10天以上才能显效，如4周内还未见效应更换药物。硫唑嘌呤开始口服时同时给小剂量糖皮质激素(泼尼松1020mg/d)，待血象缓解后先将激素减量以至停用 免疫抑制剂的总疗程半年左右。治疗 5.其他药物 达那唑与肾上腺皮质激素合用有协同作用。环孢素也可选用。大剂量静脉注射人血丙种球蛋白的疗效不及特发性血小板减少性紫癜。患者应长期补充叶酸。治疗 6.输血 AIHA患者应尽可能避免输血(包括成分血) 输血仅适用

9、于暴发型AIHA、溶血危象 以及极重度贫血短期内可能危及生命者 AIHA输血后多有严重反应，甚至加重溶血，因为红细胞的自身抗体同样可破坏输入的红细胞。输血前应严格交叉配伍试验，自身抗体的血型抗原特异性以及体内有无同族抗体等均需在输血前详加检查。 温抗体所针对的血型抗原主要是红细胞Rh抗原系统，针对Rh系统的主要抗原，有温抗体Rh抗原的特异性 因此配血时应避开患者温抗体所针对的血型抗原。 血浆置换疗法适用于严重病例特别是Evans综合征，但效果是暂时的，无根治作用，因为IgG抗体主要在红细胞表面，血浆中很少。预后 温抗体型AIHA经积极治疗 必要时辅以脾切除，不少患者均能控制溶血。一般病例恢复较

10、慢，需要几个月甚至几年 根据AIHA的分型 IgGC3型对红细胞破坏最严重，IgG型居中，而单纯C3型的危害最小。近年来由于治疗方法改进，病死率已降至46%64%。 预防：积极治疗原发病，防止病情的发展。护理要点 （ l ）病情观察密切监测患儿生命体征的变化， 输血治疗的效果及不良反应；观察尿色及尿量的变化并记录如尿色逐渐加深甚至呈酱油样说明溶血严重应及时报告医生。尿量少时遵嘱给予碱化利尿剂，警惕肾脏损害。 观察巩膜及皮肤黄染的变化，黄疸的加重标志着溶血加重，应结合尿色及性质判断溶血的进展程度发现异常应及时通知医生，给予相应处理。护理要点（ 2 ）活动与休息为患儿建立安静、舒适、清洁的休息环境

11、。严重贫血、急性溶血、慢性溶血合并溶血危象的患儿应绝对卧床休息。严重贫血时，患儿可出现面苍乏力、头晕、活动后心悸、气短等，在绝对卧床休息的同时应避免突然变换体位而致晕厥。护理要点 （ 3 ）饮食护理给予患儿高热量、高蛋白、高维生素、清洁易消化饮食，有助于纠正贫血。 同时避免生、冷、硬的食物。 在溶血发作期间不可进食酸性食物，如各种肉类、鱼、虾等；可选择碱性食物， 如豆腐、海带、奶及各种新鲜蔬菜水果等。护理要点（ 4 ）预防感染的发生应用免疫抑制剂治疗期间，可为患儿进行保护性隔离避免交叉感染，医护人员严格无菌操作，每日定时病室消毒定时为患儿洗澡、洗头、修剪指（趾）甲，经常更换衣物及床单位。 口腔内有血泡或溃疡的，用碘甘油涂抹或紫外线探头照射治疗。保持大便通畅，便后清洗肛周，掌握正确的漱口及坐浴方法，预防感染发生。护理要点 （ 5 ）输血护理温抗体型AIHA 患儿应尽量避免输血（包括成分血的输注）。 因温型自身红细胞抗体具有同种抗体特性，导致输血后多有严重反应，甚至溶血加重因此，应严格掌握输血指征。输血前应经过严格的交叉配血，避开具有患者自身抗体的血型抗原，输血前遵医嘱给予足量抗过敏药输血速度应慢，并密切观察输血反应。护理要点 6