病例分析参考答案课件

1、 学习情境二：学习情境二：P287 根据你的护理评估，可收集到哪几方面的资根据你的护理评估，可收集到哪几方面的资料？如果想全面评估，还应该关注哪些问题？料？如果想全面评估，还应该关注哪些问题？ 身体状况评估、实验室检查、辅助检查身体状况评估、实验室检查、辅助检查 健康史评估（了解健康史评估（了解(lioji)病因）、预计并发症病因）、预计并发症及其相关检查及其相关检查第一页，共三十五页。 根据当前的评估发现，你认为当前主要的护根据当前的评估发现，你认为当前主要的护理诊断理诊断(zhndun)及合作性问题有哪些？及合作性问题有哪些？ 临床诊断：急性肠梗阻、等渗性脱水、低钾临床诊断：急性肠梗阻、等

2、渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒、休克早期血症、代谢性酸中毒、休克早期 把以上临床诊断中的护理诊断及合作性问题把以上临床诊断中的护理诊断及合作性问题综合起来即可。综合起来即可。第二页，共三十五页。 入院入院(r yun)当日日需量、累计损失量和额外损当日日需量、累计损失量和额外损失量各为多少？请制定第一个失量各为多少？请制定第一个24小时的补液小时的补液及护理方案。及护理方案。 日需量：日需量：20002500ml（钾：（钾：23g） 已失量：已失量：60kg53000ml （钾：（钾：6g） 额外损失量：额外损失量：600ml第三页，共三十五页。 补液总量补液总量：日需量：日需量+1/2已失

3、量已失量 =2500+1500=4000ml （钾：（钾：6g） 补液种类：补液种类：等渗性脱水等渗性脱水 水：盐水：盐=1：1 即水、盐各即水、盐各2000ml，另，另10%KCl 60ml 补液顺序：补液顺序：先盐后糖、先快后慢、见尿补钾先盐后糖、先快后慢、见尿补钾 第一个第一个8小时输入补液总量的小时输入补液总量的1/2 护理方案护理方案(fng n)：急性肠梗阻的护理措施要点急性肠梗阻的护理措施要点（治疗配合）（治疗配合）第四页，共三十五页。 病人，男，病人，男，47岁，体重岁，体重70kg。因急性肠梗阻。因急性肠梗阻3日入院。日入院。 医生医生(yshng)作出如下诊断：急性肠梗阻；

4、等渗作出如下诊断：急性肠梗阻；等渗性脱水（中度）性脱水（中度） 、低钾血症、代谢性酸中毒。、低钾血症、代谢性酸中毒。 运用学过的知识，为该病人拟定一个当日补运用学过的知识，为该病人拟定一个当日补液计划（即定量、定性、定时）。液计划（即定量、定性、定时）。 第五页，共三十五页。 定量：定量： 已失量：已失量：水钠：水钠：705%=3.5kg 3500ml 钾：钾：33=9g 10%KCl 90ml 生理需要量：生理需要量：2000ml；10%KCl 30ml 第一个第一个24h补液总量补液总量=2000+1750=3750ml 10%KCl 30+45=75ml 定性定性(dng xng)：等渗

5、性脱水等渗性脱水 盐：糖盐：糖=1:1 盐盐2000，糖，糖1750 定时：定时：参照参照P77 表表8-3第六页，共三十五页。 学习情境一：学习情境一：P287 王先生，王先生，45岁，车祸后岁，车祸后120急救入院。急救入院。 表情痛苦，神情紧张，面色苍白。表情痛苦，神情紧张，面色苍白。 查体：肢体冰凉，左大腿变形查体：肢体冰凉，左大腿变形(bin xng)，中段，中段外侧有一开放伤口，见活动性出血，血压外侧有一开放伤口，见活动性出血，血压95/70mmHg，脉率，脉率106次次/分，呼吸急促。分，呼吸急促。第七页，共三十五页。 病人是否发生病人是否发生(fshng)了休克？其类型和程度如

6、了休克？其类型和程度如何？何？ 有。失血性休克，早期轻度。有。失血性休克，早期轻度。 还需要做哪些检查？还需要做哪些检查？ 主要是实验室检查，包括三大常规、电解质、主要是实验室检查，包括三大常规、电解质、肝肾功能、动脉血气分析等。肝肾功能、动脉血气分析等。 抗休克后还要拍左、右下肢股骨正侧位片。抗休克后还要拍左、右下肢股骨正侧位片。 当前主要的护理诊断有哪些？当前主要的护理诊断有哪些？ P21 15第八页，共三十五页。 护士应为王先生提供哪些服务？（不考虑治疗护士应为王先生提供哪些服务？（不考虑治疗配合内容配合内容(nirng)） P2123 一般护理内容一般护理内容+心理护理心理护理+健康指

7、导健康指导 包括单人病房专人护理、定时按摩及时更包括单人病房专人护理、定时按摩及时更换床单衣物（皮肤护理）、常规给氧、提高室换床单衣物（皮肤护理）、常规给氧、提高室温加盖棉被、床边护栏夹板固定、留置导温加盖棉被、床边护栏夹板固定、留置导尿管尿管 请拟定该病人当前的护理计划。请拟定该病人当前的护理计划。 从该病人的护理诊断着手解决。从该病人的护理诊断着手解决。第九页，共三十五页。 某女，某女，29岁，因车祸头部及肢体多处创伤，岁，因车祸头部及肢体多处创伤，并伴有大量出血并伴有大量出血(估计估计1200ml)。 经清创手术及输血经清创手术及输血(500ml)、输液、输液(生理盐水生理盐水(shng

8、lynshu)1000ml)处理后血压一直不能恢复，处理后血压一直不能恢复，处于半昏迷状态，采用人工呼吸、心电监护，处于半昏迷状态，采用人工呼吸、心电监护，同时用同时用2mg去甲肾上腺素静脉缓慢滴注，最去甲肾上腺素静脉缓慢滴注，最高浓度达高浓度达8mg。 最终因抢救无效而死亡。最终因抢救无效而死亡。第十页，共三十五页。 该患者应属何种休克？该患者应属何种休克？ 属失血性休克。属失血性休克。 你认为该患者处理措施你认为该患者处理措施(cush)是否合理？为什是否合理？为什么？么？ 处理措施不合理。虽然去甲肾上腺素可使血处理措施不合理。虽然去甲肾上腺素可使血管收缩有助于提高血压，但是用时过久、浓管

9、收缩有助于提高血压，但是用时过久、浓度过高会加重微循环的缺血缺氧，加重休克度过高会加重微循环的缺血缺氧，加重休克的进一步发展。的进一步发展。第十一页，共三十五页。 通过通过(tnggu)案例分析，你得出哪些结论？案例分析，你得出哪些结论？ 虽然绞窄性肠梗阻是需要急诊手术的，但术虽然绞窄性肠梗阻是需要急诊手术的，但术前未作最基本的健康评估是病人死亡的主要前未作最基本的健康评估是病人死亡的主要原因。尤其是了解到病人有类风湿性关节炎原因。尤其是了解到病人有类风湿性关节炎病史时，却未询问其用药情况，导致应激障病史时，却未询问其用药情况，导致应激障碍出现时，只能消极应对并出现错误判断碍出现时，只能消极应

10、对并出现错误判断（血压下降、溶血反应、（血压下降、溶血反应、DIC）第十二页，共三十五页。 为预防麻醉并发症，你认为应特别注意哪些为预防麻醉并发症，你认为应特别注意哪些问题？问题？ P3133 麻醉前护理麻醉前护理 健康史、身体状况、心理健康史、身体状况、心理-社会状况社会状况 病情病情(bngqng)观察、麻醉配合、健康指导观察、麻醉配合、健康指导第十三页，共三十五页。 该病人的当前主要护理诊断及合作性问题有该病人的当前主要护理诊断及合作性问题有哪些？哪些？ 创伤创伤感染感染清创清创再感染，有全身感染的再感染，有全身感染的危险危险(wixin)。 据此得出：据此得出：P62 + 63第十四页

11、，共三十五页。 你认为该病人再度发热可能的原因是什么？你认为该病人再度发热可能的原因是什么？ 清创不彻底或清创时部分细菌进入清创不彻底或清创时部分细菌进入(jnr)血液，血液，都有可能造成全身感染。都有可能造成全身感染。 清创及脓肿切开引流术的病人护理观察中应清创及脓肿切开引流术的病人护理观察中应注意哪些问题？注意哪些问题？ P62 病情观察、治疗配合病情观察、治疗配合 P72 病情观察、治疗配合病情观察、治疗配合第十五页，共三十五页。 某成年男性，体重某成年男性，体重60kg，当日上午，当日上午8时不慎被沸水烫伤，时不慎被沸水烫伤，一小时后被送往医院。检查见：神清，脉搏一小时后被送往医院。检

12、查见：神清，脉搏96次次/分，血分，血压压13.3/9.3kPa。颜面、胸、腹部、两前臂、双手、两小。颜面、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足部，背部有散在约三个手掌面积腿、双足部，背部有散在约三个手掌面积度、度、度烧度烧伤。伤。10时开始静脉输液，时开始静脉输液，11时入手术室清创，时入手术室清创，13时返回时返回病房。问：病房。问：（1）烧伤总面积多少？其主要护理诊断是什么）烧伤总面积多少？其主要护理诊断是什么(shn me)？颜面颜面3%+胸腹胸腹13%+两前臂两前臂6%+双手双手5%+两小腿两小腿13%+双足双足7%+背部散在背部散在3%=50%P76 护理诊断及合作性问题护理诊断及

13、合作性问题第十六页，共三十五页。 50601.5+2000=6500ml 本病人为重度烧伤，晶：胶本病人为重度烧伤，晶：胶=2：1 故晶故晶3000，胶，胶1500，水，水2000（3）输液计划起算时间应如何掌握？应怎样）输液计划起算时间应如何掌握？应怎样(znyng)补液？补液？当日当日上午上午8时时不慎被沸水烫伤不慎被沸水烫伤参照参照P77 表表8-3 以临床应用为标准以临床应用为标准第十七页，共三十五页。 男性男性,45岁，因头部外伤岁，因头部外伤8小时来院就诊。家小时来院就诊。家属述说伤后不省人事，持续属述说伤后不省人事，持续2小时后清醒。小时后清醒。 来院前来院前1小时病人躁动，多次

14、呕吐，此后又小时病人躁动，多次呕吐，此后又不省人事。不省人事。 查体查体:处于昏迷状态，右侧瞳孔散大，对光处于昏迷状态，右侧瞳孔散大，对光反应消失，左侧下肢病理反射阳性。反应消失，左侧下肢病理反射阳性。 受伤当时受伤当时(dngsh)曾做曾做CT检查，提示颅盖骨折，检查，提示颅盖骨折，折线通过脑膜中动脉沟，但未发现血肿。折线通过脑膜中动脉沟，但未发现血肿。第十八页，共三十五页。 该病人出现了什么情况该病人出现了什么情况?病情发展到什么程度病情发展到什么程度?其瞳孔和意识的变化说明了什么其瞳孔和意识的变化说明了什么? 脑挫裂伤、硬脑膜外血肿脑挫裂伤、硬脑膜外血肿颅内高压颅内高压脑疝脑疝 瞳孔变化

15、说明了发生脑疝的部位所在瞳孔变化说明了发生脑疝的部位所在 应采取首要的护理措施是什么应采取首要的护理措施是什么? 首要治疗原则首要治疗原则:迅速降低颅内高压迅速降低颅内高压.具体措施包括具体措施包括使用强脱水剂和利尿剂激素的使用使用强脱水剂和利尿剂激素的使用 脑室脑室引流紧急引流紧急(jnj)做好术前准备做好术前准备(清除血肿清除血肿).第十九页，共三十五页。 在护理中要注意什么在护理中要注意什么? P95注意注意P96护理要点护理要点P96密切观察密切观察 在此次诊疗过程在此次诊疗过程(guchng)中有何失误中有何失误? 头部外伤后出现意识障碍的患者头部外伤后出现意识障碍的患者,在清醒后常

16、在清醒后常规应留院观察规应留院观察24小时小时.第二十页，共三十五页。 张女士，张女士，45岁。发现岁。发现“左乳房无痛性肿左乳房无痛性肿块块”1个月入院，已确诊为乳房癌。今在全个月入院，已确诊为乳房癌。今在全麻下接受麻下接受“左乳癌根治术左乳癌根治术”，并于上午，并于上午11:45安返病房。此时术后已安返病房。此时术后已6小时。小时。 如果你是责任护士，你认为如果你是责任护士，你认为(rnwi)当前护理评当前护理评估应该关心哪些问题？估应该关心哪些问题？ P115 术后护理：病情观察术后护理：病情观察第二十一页，共三十五页。 为了预防为了预防(yfng)术后并发症，你应该实施哪些术后并发症，

17、你应该实施哪些护理措施？护理措施？ P115-117 一般护理一般护理+治疗配合治疗配合+心理护理心理护理 如何鼓励和协助张女士早期开始患肢功能锻如何鼓励和协助张女士早期开始患肢功能锻练？练？ P116 （5）功能锻练）功能锻练第二十二页，共三十五页。 男性，男性，45岁。因房屋突然倒塌被砸伤约岁。因房屋突然倒塌被砸伤约2小时。短暂昏迷清小时。短暂昏迷清醒后，诉头晕、头痛、恶心，对受伤经过不能回忆。右胸醒后，诉头晕、头痛、恶心，对受伤经过不能回忆。右胸部伤处疼痛，心悸、气促，左上肢不能活动入院。部伤处疼痛，心悸、气促，左上肢不能活动入院。 查体：查体：T 36.5，P 115次次/分，分，R

18、29次次/分，分，Bp13.3/9.6kpa；瞳孔等大等圆，对光反射存在，唇有轻度紫绀；气管左移，瞳孔等大等圆，对光反射存在，唇有轻度紫绀；气管左移，右胸第右胸第34肋处有约肋处有约3cm长伤口，随呼吸发出长伤口，随呼吸发出“嘶嘶嘶嘶”声，听声，听诊患侧呼吸音消失；腹软，未发现异常；左上肢前臂肿胀、诊患侧呼吸音消失；腹软，未发现异常；左上肢前臂肿胀、畸形、有异常活动。畸形、有异常活动。 问题：问题：该病人的临床诊断是什么？为什么？该病人的临床诊断是什么？为什么？该病人有该病人有无肋骨骨折无肋骨骨折(gzh)？在现场如何判断？在现场如何判断？如在现场，其急救如在现场，其急救护理措施包括有哪些？护

19、理措施包括有哪些？简述胸膜腔闭式引流的护理要点。简述胸膜腔闭式引流的护理要点。第二十三页，共三十五页。 脑震荡，开放性气胸，左上肢脑震荡，开放性气胸，左上肢(shngzh)桡、尺桡、尺骨骨折，胸壁损伤。依据：骨骨折，胸壁损伤。依据： 不能判断。不能判断。胸廓挤压实验：胸廓挤压实验：在胸壁非疼痛部在胸壁非疼痛部位挤压胸廓，如胸廓某部位出现疼痛感甚至位挤压胸廓，如胸廓某部位出现疼痛感甚至出现骨擦音（感），即可诊断为肋骨骨折。出现骨擦音（感），即可诊断为肋骨骨折。 针对以上针对以上4项临床诊断进行急救：项临床诊断进行急救： P124 4.护理要点护理要点第二十四页，共三十五页。 这位病人肾结石发生这

20、位病人肾结石发生(fshng)的相关因素有哪些？的相关因素有哪些？ 经常在高温环境下工作和生活，平时不爱喝水。经常在高温环境下工作和生活，平时不爱喝水。 病人出现剧烈绞痛和血尿的原因是什么？病人出现剧烈绞痛和血尿的原因是什么？ 较小的肾盂结石活动度大，引起平滑肌痉挛；较小的肾盂结石活动度大，引起平滑肌痉挛；结石对尿路黏膜造成损伤。结石对尿路黏膜造成损伤。 目前的主要治疗原则和护理措施有哪些？目前的主要治疗原则和护理措施有哪些？ P208 治疗要点与反应；治疗要点与反应；P210 护理措施护理措施第二十五页，共三十五页。 王老先生，王老先生，73岁，小便不能自解岁，小便不能自解10小时小时(xi

21、osh)急急诊入院。诊入院。 追问病史得知，在此次发病之前，每追问病史得知，在此次发病之前，每1个小时个小时左右即要解左右即要解1次小便，次小便，10个小时前因呃逆不止个小时前因呃逆不止而肌肉注射阿托品而肌肉注射阿托品0.5mg，之后出现尿意，但，之后出现尿意，但小便不能自解。小便不能自解。 请问，该病人发生了什么？什么原因？请问，该病人发生了什么？什么原因？ 急性尿潴留。良性前列腺增生阿托品副作用急性尿潴留。良性前列腺增生阿托品副作用第二十六页，共三十五页。 健康史、身体状况评估（问诊、体格检查）健康史、身体状况评估（问诊、体格检查） 辅助辅助(fzh)检查：查询实验室检查结果、检查：查询实

22、验室检查结果、B超检查超检查前准备前准备 急症护理：配合医生施行导尿急症护理：配合医生施行导尿 治疗配合：合理使用药物治疗配合：合理使用药物 心理评估及护理：可在以上各项检查、治疗时心理评估及护理：可在以上各项检查、治疗时完成完成 健康指导健康指导第二十七页，共三十五页。 第一次因呃逆不止就诊时没有询问病史。第一次因呃逆不止就诊时没有询问病史。 前列腺增生患者禁用阿托品；对于老年男性，常规应询问有前列腺增生患者禁用阿托品；对于老年男性，常规应询问有无无(yu w)前列腺增生的表现，以指导临床用药。前列腺增生的表现，以指导临床用药。1.按照按照“急性尿潴留急性尿潴留”进行处理：进行处理： 先行非

23、手术治疗，必要时行导尿术、留置尿管。先行非手术治疗，必要时行导尿术、留置尿管。2.是否需要使用药物与阿托品对抗？为什么？是否需要使用药物与阿托品对抗？为什么？ 不需要。病人并无出现阿托品中毒，而且阿托品使用剂量不需要。病人并无出现阿托品中毒，而且阿托品使用剂量不大（不大（0.5mg），使用时间已有），使用时间已有10小时，在体内残留药量小时，在体内残留药量已很小。已很小。3.如果需要，应该使用什么药物？如果需要，应该使用什么药物？第二十八页，共三十五页。 对病人的初步诊断及诊断依据是什么？对病人的初步诊断及诊断依据是什么？ 淋病。依据：淋病。依据： 对病人进行护理评估时还必须进行哪些辅助对病人

24、进行护理评估时还必须进行哪些辅助检查？检查？P283 直接涂片直接涂片+细菌培养细菌培养(piyng) 提出目前病人的主要护理诊断，列出主要护提出目前病人的主要护理诊断，列出主要护理措施。理措施。P284 护理诊断护理诊断+护理措施护理措施 如何对病人进行健康指导？如何对病人进行健康指导？ P285 健康指导：健康指导：1.2.第二十九页，共三十五页。 杨某，女，杨某，女，48岁，被汽车撞伤岁，被汽车撞伤2小时，腹痛，胸小时，腹痛，胸闷气短。闷气短。 脉搏脉搏120次次/分，呼吸分，呼吸22次次/分，血压分，血压9.3/6.0kPa。意识尚清楚，面色苍白，全身冷汗，四肢发凉。意识尚清楚，面色苍

25、白，全身冷汗，四肢发凉。挤压胸廓在胸左侧壁第挤压胸廓在胸左侧壁第7、8肋处有疼痛。左季肋肋处有疼痛。左季肋区可见皮肤区可见皮肤(p f)擦伤，全腹有压痛、反跳痛、肌紧擦伤，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。 其他查体未见异常。其他查体未见异常。第三十页，共三十五页。 如果你是急诊科护士，考虑可能发生了什么情如果你是急诊科护士，考虑可能发生了什么情况？况？ 脾破裂并发血性腹膜炎、肠麻痹脾破裂并发血性腹膜炎、肠麻痹(mb)；左侧第；左侧第7-8肋骨骨折、左侧胸壁挫伤；出血性休克（中肋骨骨折、左侧胸壁挫伤；出血性休克（中期）期） 你认为目前需要确诊，最简便有效的检查是什你认为目前需要确诊，最简便有效的检查是什么？么？ 诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺 如需手术治疗，请你拟定该病人术前有关护理如需手术治疗，请你拟定该病人术前有关护理诊断及合作性问题。诊断及合作性问题。 P137-138 1.2.3. 与出血与腹膜炎有关内容与出血与腹膜炎有关内容第三十一页，共三十五页。 在实施此护理前，你在床边怎样与病人在实施此护理前，你在床边怎样与病人(bngrn)沟沟通？你能理解病人通？你能理解病人(bngrn)此时是什么心理状态吗？此时是什么心理状态吗？ 防御性退缩阶段。护士应采取积极的态度，帮防御性退缩阶段。护士应采取积极的态度，帮助患者