急性肿瘤溶解综合征-

1、急性肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征 Acute Tumor Lysis Syndrome，ATLS概述概述 急性肿瘤溶解综合征是某些肿瘤或白血病对化疗药物特别敏感的肿瘤细胞，经化急性肿瘤溶解综合征是某些肿瘤或白血病对化疗药物特别敏感的肿瘤细胞，经化疗后，大量溶解破坏，快速释放出细胞内物质，导致代谢异常、电解质紊乱而发疗后，大量溶解破坏，快速释放出细胞内物质，导致代谢异常、电解质紊乱而发生的一组症候群生的一组症候群概述概述 主要表现为高血钾、高血磷、高尿酸血症，低血钙（三高一低）、代谢性主要表现为高血钾、高血磷、高尿酸血症，低血钙（三高一低）、代谢性酸中毒和急性肾功能衰竭，部分患者可突然死亡酸

2、中毒和急性肾功能衰竭，部分患者可突然死亡 为一种肿瘤急症为一种肿瘤急症发病机制发病机制发病机制发病机制发生发生ATLSATLS的机制：的机制： 肿瘤细胞的高敏感性肿瘤细胞的高敏感性 白血病、肿瘤患者当治疗后，大量肿瘤细胞溶解，核酸分解而白血病、肿瘤患者当治疗后，大量肿瘤细胞溶解，核酸分解而使尿酸使尿酸 化疗药物、放疗及细胞因子释放等诱导肿瘤细胞凋亡化疗药物、放疗及细胞因子释放等诱导肿瘤细胞凋亡临床表现临床表现 化疗后发生化疗后发生ATLSATLS的时间为的时间为6 h6 h5 d5 d，多数患者在，多数患者在1 13 d3 d发生。发生。以突然高烧以突然高烧39394040起病起病 高血钾血症

3、高血钾血症: :可出现四肢肌肉酸痛、极度疲乏无力、心动过缓可出现四肢肌肉酸痛、极度疲乏无力、心动过缓(54(545656次次min)min)，心律失常、甚至心跳骤停，心律失常、甚至心跳骤停临床表现临床表现 高尿酸血症高尿酸血症 恶心、呕吐，嗜睡、尿酸增高、尿酸结晶、尿酸结恶心、呕吐，嗜睡、尿酸增高、尿酸结晶、尿酸结石，可发生肾绞痛、血尿、少尿、无尿、肾功能损害的症状。石，可发生肾绞痛、血尿、少尿、无尿、肾功能损害的症状。偶尔可以有痛风发作偶尔可以有痛风发作 高磷、低钙血症高磷、低钙血症 可引起畏光、神经肌肉兴奋性增高，肌肉抽搐。可引起畏光、神经肌肉兴奋性增高，肌肉抽搐。如磷酸盐沉积于微血管和肾

4、血管内可致皮肤搔痒如磷酸盐沉积于微血管和肾血管内可致皮肤搔痒临床表现临床表现 原有疾病的临床表现原有疾病的临床表现 白血病和恶性淋巴瘤的患白血病和恶性淋巴瘤的患者多数伴有浅表淋巴结肿大、肝脾肿大、胸骨者多数伴有浅表淋巴结肿大、肝脾肿大、胸骨压痛、出血、贫血、发热等症状压痛、出血、贫血、发热等症状进食少进食少 发热发热胃肠道胃肠道症状症状肾灌注肾灌注肾小球肾小球滤过滤过少尿、无尿、BUN,Cr增高血血容容量量减减少少肾肾功功能能不不全全血尿酸高血尿酸高肾小管沉积、肾小管沉积、堵塞堵塞肿瘤细胞肿瘤细胞破坏分解破坏分解临床表现临床表现-肾功能不全肾功能不全实验室检查实验室检查 血常规血常规 治疗前绝

5、大多数患者白细胞治疗前绝大多数患者白细胞10010010109 9L L，幼稚细，幼稚细胞胞(30(309595)Hb)Hb、PLTPLT下降。下降。ATLSATLS发生后白细胞迅速下降发生后白细胞迅速下降 ATLSATLS患者均有血生化和电解质紊乱表现为血钾、血磷、患者均有血生化和电解质紊乱表现为血钾、血磷、UAUA、BUNBUN、LDHLDH升高，血钙、升高，血钙、C0C02 2下降下降实验室检查实验室检查 骨髓骨髓 白血病患者化疗前骨髓均为增生明显活白血病患者化疗前骨髓均为增生明显活跃或极度活跃，幼稚细胞多数跃或极度活跃，幼稚细胞多数8080。化疗后发。化疗后发生生ATLSATLS时，骨

6、髓则转为低下或极度低下，幼稚时，骨髓则转为低下或极度低下，幼稚细胞明显减低。细胞明显减低。实验室检查实验室检查 胸片胸片 某些恶性淋巴瘤或急淋者有纵隔淋巴结肿大，有的患者可某些恶性淋巴瘤或急淋者有纵隔淋巴结肿大，有的患者可有肺部感染征象。肺癌者可有肺部阴影的病灶或转移癌的征象有肺部感染征象。肺癌者可有肺部阴影的病灶或转移癌的征象 心电图心电图 血钾增高者可有血钾增高者可有T T波高尖，心律紊乱等改变波高尖，心律紊乱等改变诊断诊断ArramibideArramibide提出提出ATISATIS的诊断标准的诊断标准 实验室肿瘤溶解综合征实验室肿瘤溶解综合征: :化疗化疗4 d4 d内，若有两种下述

7、代谢变化者内，若有两种下述代谢变化者( (血磷、血钾、血尿酸或尿素氮浓度增高血磷、血钾、血尿酸或尿素氮浓度增高2525，或血钙浓度下降，或血钙浓度下降2525者者) ) 临床肿瘤溶解综合征临床肿瘤溶解综合征 : :是实验室肿瘤综合征加以下之一者。血是实验室肿瘤综合征加以下之一者。血钾钾6 mmol6 mmolL L；血肌酐；血肌酐221umol221umolL L，产生威胁生命的心律失，产生威胁生命的心律失常或猝死常或猝死预防与治疗的对策预防与治疗的对策 肿瘤或白血病者化疗前肿瘤或白血病者化疗前242448 h48 h实行水化实行水化2000-3000ml/m2000-3000ml/m2 2/

8、d/d，使尿量维持在每小时使尿量维持在每小时100ml100ml以上，并及时纠正酸碱及电解质失衡，以上，并及时纠正酸碱及电解质失衡，碱化尿液、口服小苏打或静脉滴注碱化尿液、口服小苏打或静脉滴注5 5碳酸氢钠碳酸氢钠80-120ml/m80-120ml/m2 2/d/d 化疗前血尿酸增高者应先口服别嘌呤醇，每日化疗前血尿酸增高者应先口服别嘌呤醇，每日10mg/kg/d10mg/kg/d以阻以阻止尿酸的生成，尿结晶的发生。止尿酸的生成，尿结晶的发生。预防与治疗的对策预防与治疗的对策 化疗的监测：记录化疗的监测：记录24 h24 h出人量及每小时尿量出人量及每小时尿量 每日查血常规、电解质、肾功能每

9、日查血常规、电解质、肾功能 密切观察不良反应的出现和及时处理。密切观察不良反应的出现和及时处理。 治疗白血病时，如初诊患者白细胞治疗白血病时，如初诊患者白细胞10010010109 9L L，则必须迅速，则必须迅速采用白细胞去除术或用大剂量基脲以降低白细胞淤滞的发生，采用白细胞去除术或用大剂量基脲以降低白细胞淤滞的发生，则可减少则可减少ATISATIS发生发生ATLSATLS的治疗的治疗 立即静脉滴注立即静脉滴注0.90.9NaClNaCl，10-20ml/kg10-20ml/kg 必要时也可给速尿或甘露醇必要时也可给速尿或甘露醇 有高尿酸血症时给予有高尿酸血症时给予5 5碳酸氢钠静脉滴注碳酸

10、氢钠静脉滴注3 35 d5 d 别嘌呤醇每日口服至尿酸恢复正常别嘌呤醇每日口服至尿酸恢复正常ATLSATLS的治疗的治疗 如出现高血钾血症则缓慢静脉滴注葡萄糖酸钙如出现高血钾血症则缓慢静脉滴注葡萄糖酸钙;10;10葡萄糖加胰葡萄糖加胰岛素促进钾离子进入细胞内纠正高血钾，（岛素促进钾离子进入细胞内纠正高血钾，（4g4g葡萄糖加葡萄糖加1 1单位胰单位胰岛素）岛素） 为增高肾灌注量可静滴小剂量多巴胺为增高肾灌注量可静滴小剂量多巴胺(3-5mg(3-5mgkg/min)kg/min)，部分，部分患者可并用利尿如速尿，以增加尿量、促进代谢产物的排出患者可并用利尿如速尿，以增加尿量、促进代谢产物的排出

11、低钙不易纠正时，应考虑有低镁存在，可缓慢静脉滴注硫酸镁低钙不易纠正时，应考虑有低镁存在，可缓慢静脉滴注硫酸镁(25(25100mg100mgkg)kg)ATLSATLS的治疗的治疗 血透析疗法：对上述治疗无效、肾功能及电解血透析疗法：对上述治疗无效、肾功能及电解紊乱显著的患者，应及时进行透析治疗紊乱显著的患者，应及时进行透析治疗ATLSATLS的高危因素的高危因素 高白细胞白血病、淋巴瘤、体积大的实体瘤高白细胞白血病、淋巴瘤、体积大的实体瘤 治疗前治疗前LDHLDH、UAUA水平较高水平较高 脱水、血容量减少脱水、血容量减少 少尿、或酸性尿少尿、或酸性尿 肾功能不全者肾功能不全者死亡原因死亡原

12、因 多数患者死于高血钾、高尿酸血症伴酸中毒、多数患者死于高血钾、高尿酸血症伴酸中毒、 功能衰竭。也有因高血钾致心脏骤停死亡功能衰竭。也有因高血钾致心脏骤停死亡 心包积液心衰心包积液心衰 急淋并发中枢神经白血及脑出血急淋并发中枢神经白血及脑出血 呼吸衰竭、心脏骤停呼吸衰竭、心脏骤停展望展望 近年来由于对发生近年来由于对发生ATLSATLS的高危因素及临床的高度警惕和采取积的高危因素及临床的高度警惕和采取积极有效的治疗措施及密察有关的指标，极有效的治疗措施及密察有关的指标，ATLSATLS的死亡率已大大减的死亡率已大大减少少 发生发生ATLSATLS的患者，其肿瘤对治疗反应良好的患者，其肿瘤对治疗

13、反应良好及早预防、及早发现、及早治疗！及早预防、及早发现、及早治疗！ 白细胞淤滞综合征白细胞淤滞综合征Leukocyte stasis syndrome白细胞淤滞综合征机理白细胞淤滞综合征机理 白细胞可塑性小，变性能力差，过高的白细胞在微循环中大量白细胞可塑性小，变性能力差，过高的白细胞在微循环中大量淤滞，导致血流减慢，血粘滞度增高，特别易在脑、肺、肾、淤滞，导致血流减慢，血粘滞度增高，特别易在脑、肺、肾、腹腔血管梗塞腹腔血管梗塞 白血病细胞耗氧量高，导致组织缺氧，低氧血症严重白血病细胞耗氧量高，导致组织缺氧，低氧血症严重 白血病细胞浸润破坏血管壁致脏器出血、水肿白血病细胞浸润破坏血管壁致脏器

14、出血、水肿 血小板计数减少和大量白血病细胞崩解释放出促凝血物质，极血小板计数减少和大量白血病细胞崩解释放出促凝血物质，极易形成易形成DICDIC 临床表现临床表现 以皮肤粘膜及多脏器出血最为突出以皮肤粘膜及多脏器出血最为突出 栓塞症状栓塞症状：可有脑梗塞、肺栓塞、冠状动脉梗死、脾梗死等可有脑梗塞、肺栓塞、冠状动脉梗死、脾梗死等 发生后均于发生后均于5-75-7天内死亡，故应作急症处理天内死亡，故应作急症处理 治疗处理治疗处理关键是迅速降低周围血中的白细胞关键是迅速降低周围血中的白细胞 由于由于WBCWBC单采技术，效果好。血细胞分离机连续大容量分离患者单采技术，效果好。血细胞分离机连续大容量分

15、离患者血液血液 , ,通过离心使血液在离心槽中分层通过离心使血液在离心槽中分层 , ,依次分为血浆、依次分为血浆、血小血小板、淋巴细胞板、淋巴细胞、粒细胞、红细胞层粒细胞、红细胞层 , ,然后将所需要的细胞层分然后将所需要的细胞层分离出来离出来 经治疗后髓系组血红蛋白低经治疗后髓系组血红蛋白低 , ,淋系组血小板降低淋系组血小板降低治疗处理治疗处理 对严重贫血对严重贫血 ( Hb 60 g/ L) ( Hb 1000 1000 * *109/ L)109/ L)的去的去除效果差除效果差 设备要求较高、价格较昂贵设备要求较高、价格较昂贵治疗处理治疗处理 实行水化实行水化2000-3000ml/m

16、2/d2000-3000ml/m2/d，使尿量维持在每小时，使尿量维持在每小时100ml100ml以上，并及时纠正酸以上，并及时纠正酸碱及电解质失衡，碱化尿液、口服小苏打或静脉滴注碱及电解质失衡，碱化尿液、口服小苏打或静脉滴注5 5碳酸氢钠碳酸氢钠80-80-120ml/m2/d120ml/m2/d 脏器功能及监护同脏器功能及监护同ATLSATLS治疗处理治疗处理 强的松和羟基脲治疗强的松和羟基脲治疗 强的松每日强的松每日40-60mg40-60mgm2m2，在急淋时为首选，现多用逐渐加量方法，在急淋时为首选，现多用逐渐加量方法，1/41/4开始开始 羟基脲每日羟基脲每日20-30mg20-3

17、0mgmgmg，血象下降后减量至停服。其作用机制是能抑制，血象下降后减量至停服。其作用机制是能抑制DNADNA合成，为细胞周期特异性合成，为细胞周期特异性药物，能使周围血中高白细胞短期内迅即下降药物，能使周围血中高白细胞短期内迅即下降预后预后 早期应用，对防治白细胞淤滞综合征及化疗后的肿瘤溶解综合早期应用，对防治白细胞淤滞综合征及化疗后的肿瘤溶解综合征大有裨益征大有裨益 积极有效地吸氧，减轻组织低氧血症，输注红细胞与低分子右积极有效地吸氧，减轻组织低氧血症，输注红细胞与低分子右旋糖苷，改善凝血障碍与疏通微循环旋糖苷，改善凝血障碍与疏通微循环 积极预防肿瘤溶解综合征等综合措施，可降低儿童白血病高

18、白积极预防肿瘤溶解综合征等综合措施，可降低儿童白血病高白细胞血症的早期死亡率，争取化疗机会，改善预后细胞血症的早期死亡率，争取化疗机会，改善预后实验室检查实验室检查 骨髓骨髓 白血病患者化疗前骨髓均为增生明显活白血病患者化疗前骨髓均为增生明显活跃或极度活跃，幼稚细胞多数跃或极度活跃，幼稚细胞多数8080。化疗后发。化疗后发生生ATLSATLS时，骨髓则转为低下或极度低下，幼稚时，骨髓则转为低下或极度低下，幼稚细胞明显减低。细胞明显减低。诊断诊断ArramibideArramibide提出提出ATISATIS的诊断标准的诊断标准 实验室肿瘤溶解综合征实验室肿瘤溶解综合征: :化疗化疗4 d4 d

19、内，若有两种下述代谢变化者内，若有两种下述代谢变化者( (血磷、血钾、血尿酸或尿素氮浓度增高血磷、血钾、血尿酸或尿素氮浓度增高2525，或血钙浓度下降，或血钙浓度下降2525者者) ) 临床肿瘤溶解综合征临床肿瘤溶解综合征 : :是实验室肿瘤综合征加以下之一者。血是实验室肿瘤综合征加以下之一者。血钾钾6 mmol6 mmolL L；血肌酐；血肌酐221umol221umolL L，产生威胁生命的心律失，产生威胁生命的心律失常或猝死常或猝死预防与治疗的对策预防与治疗的对策 化疗的监测：记录化疗的监测：记录24 h24 h出人量及每小时尿量出人量及每小时尿量 每日查血常规、电解质、肾功能每日查血常规、电解质、肾功能 密切观察不良反应的出现和及时处理。密切观察不良反应的出现和及时处理。 治疗白血病时，如初诊患者白细胞治疗白血病时，如初诊患者白细胞10010010109 9L L，则必须迅速，则必须迅速采用白细胞去除术或用大剂量基脲以降低白细胞淤滞的发生，采用白细胞去除术或用大剂量基脲以降低白细胞淤滞的发生，则可减少则可减少ATISATIS发生发生白细胞淤滞综合征机理白细胞淤滞综合征机理 白细胞可塑性小，变性能力差，过高的白细胞在微循环中大量白细胞可塑性小，变性能力差，过高的白细胞在微循环中大量