抗菌药物临床合理应用江都

1、4月7日-世界卫生日2011年主题抗菌素耐药性： 今天不采取行动 明天就无药可用 被滥用的抗生素“超级细菌”指那些几乎对所有抗生素都有抵抗力的细菌根本原因：抗生素的滥用按照目前的态势发展，新的超级细菌还会陆续出现1020年内，现在所有的抗生素对它们都将失去效力后抗生素时代抗生素滥用四大原因 医生知识更新不足，抗生 素使用水平不高 百姓的不良用药习惯， 随意私自选择抗生素 用药前标本送检工作 不规范 食物链摄入 抗生素：来自自然界微生物的代谢产物 （霉素类），有抗生素和半合成抗生素（占大多数），有抗菌、抗肿瘤、降血脂等作用 合成抗菌药：喹诺酮、咪唑类和磺胺类自9292年起已取消“抗菌素”的概念抗

2、菌药物 抗菌药物 比例(%) - -内酰胺类 50.950.9 头孢菌素类 31.931.9 青霉素类 19.019.0喹诺酮类 19.619.6氨基糖苷类 8.48.4大环内脂类 4.04.0其他 17.117.1 国内临床各类抗感染药物应用比例 调查范围 患者使用频率 占药品总经费比例 （% %） （% %） WHO 20 30 15 30 国内 50 80 25 45 销售额前10位药物 WHO：降脂类等药物。没有抗感染药物 国内：有4种抗生素（多头孢类） 排名第1、2、4、5位 医院内抗感染药物使用频率及经费医院内抗感染药物使用频率及经费比比 近年来临床上发现耐药细菌变迁A A耐甲氧西

3、林金葡菌（MRSAMRSA）感染率增高 凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCNMRSCN）引起感染增多B B耐青霉素肺炎球菌（PRPPRP）在世界范围传播C C耐万古霉素肠球菌（VREVRE）感染出现D D超广谱-内酰胺酶（ESBLESBL）耐药细菌显著增多 肺炎克雷白菌和大肠埃希菌等E E头孢菌素酶（AmpCAmpC酶）耐药细菌感染出现 阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸椽酸杆菌等F FMDRMDR铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌临床常见耐药菌变迁我国抗菌药物应用现状1. 抗菌药物应用指征太松，考核不够2. 过度应用为主要倾向 重复使用 过大剂量使用 过长时间使用 过多联合使用3对抗菌药物了解不足

4、抗菌活性 抗菌谱 药代药效特征 毒副反应4. 利益驱使5. 抗生素自由购买6. 人用抗生素的广泛使用 常用抗菌药物的特点及应用 （一）青霉素类 1. 1. 青霉素G G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V V 等 多种G+G+菌感染，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、 脑膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染 支原体、衣原体、立克次体、分枝杆菌、奴卡菌和真菌等无效 2. 2. 耐青霉素酶青霉素类 甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林 对葡萄球菌( (金葡和凝固酶阴性葡球) )不产酶和产青霉素酶株有作用 限用于产青霉素酶 并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染 一、-内酰胺类抗生素

5、 3. 广谱青霉素类 氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等 对肠杆菌科细菌也有抗菌作用。阿莫西林作用较强 4. 抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类1) 羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林2) 脲基青霉素如哌拉西林(piperacillin) 3) 苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林对肠杆菌科作用更广更强，铜绿假单胞菌有良好作用。用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染5. 主要作用于G-杆菌的青霉素类：美西林、匹美西林 对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用， 对G+菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性 在使用过程中产生青霉噻唑酸，在液体中分解产生半抗原再聚合成全抗原，产生过敏反应，受潮也会产生

6、输液时间不可太长，用100-250ml液体，尽快滴完；保持干燥 青霉素不论口服或注射，都要皮试 头孢类未作要求，根据说明书或由各地药事部门自行决定青霉素的使用( (二) )头孢菌素类（CephalosporinsCephalosporins）第1代头孢菌素 头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。对青霉素酶稳定 G+球菌（包括产青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染 可被G-杆菌内酰胺酶所破坏第2代头孢菌素 头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等 抗G+、G-G-杆菌 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差第3代头孢菌素 对多种-内酰胺酶稳定 头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、头孢唑肟、

7、头孢噻肟头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰 G-杆菌、肠杆菌科细菌引起的严重全身感染 病原菌尚未查明的严重感染作为经验用药 头孢哌酮、头孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染 头孢地嗪增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌作用强， 头孢三嗪、地嗪长半衰期对球菌、对厌氧菌的作用仍不理想，难辨梭状芽胞杆菌无效第4代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等抗菌谱和活性适应证与第3 3代基本相似对G+G+球菌作用增强对-内酰胺酶比3 3代头孢菌素更稳定对 MRSA MRSA 和厌氧菌作用仍不理想 （三）（三） 其他其他内酰胺类内酰胺类头霉素类头霉素类（类二代）（类二代） 头孢西丁、头孢西丁、头孢美唑头

8、孢美唑 : 抗厌氧菌抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类氧头孢烯类（类三代）（类三代） 拉氧头孢拉氧头孢 ：抗厌氧菌抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效，对脆弱类杆菌有效 不宜用于铜绿假单胞菌感染不宜用于铜绿假单胞菌感染单环类单环类 氨曲南（君刻单）氨曲南（君刻单）：抗铜绿假单胞菌等抗铜绿假单胞菌等G G- -杆杆菌，菌，窄谱窄谱，耐酶，耐酶碳青霉素烯类碳青霉素烯类 亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁 超广谱超广谱 多重耐药菌引起的严重感染多重耐药菌引起的严重感染 （泰能）（泰能） 对酶稳定对酶稳定 （但对但对MRSAMRSA、屎肠球菌、屎肠球菌、 美罗培南（美平）美罗培南（美平）

9、 洋葱假单胞菌及嗜麦芽洋葱假单胞菌及嗜麦芽比阿培南比阿培南窄食单胞菌效差窄食单胞菌效差） 厄他培南厄他培南帕尼培南帕尼培南碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipene G+菌 + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳定 稳定性 中枢毒性 + + +（四）内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复方制剂 克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦对质粒介导的内酰胺酶有强大抑制作用克拉维酸、舒巴坦对染色体介导的 I 型内酰胺酶的抑制作用甚差他唑巴坦对部分染色体介导的内酰胺酶有抑制作用替

10、卡西林/ 阿莫西林 / 氨苄西林 + 克拉维酸头孢派酮 / 氨苄西林 / 替卡西林/ 阿莫西林 + 舒巴坦哌拉西林 + 他唑巴坦l “醉酒样”反应：头孢菌素有抑制乙醇脱氢酶的功能。饮用含有乙醇的食物时，乙醇在体内积聚，出现“醉酒样”反应l 头孢拉啶所致血尿二、氨基糖苷类第一代：萘啶酸等，其抗菌谱窄、不良反应多第二代：砒哌酸等，对G-G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、 氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、 培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等第四代：莫西沙星、加替沙星等 抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌作用差

11、 “呼吸喹诺酮”左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星 对G+G+球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌作用显著增强 对一部分-内酰胺类耐药的细菌也有效三、喹诺酮类（1 1）明确应用指征，轻微感染者和无望获得治疗效果者不用（2 2）分离病原菌并作药敏试验，减少无根据预防用药（3 3）正规治疗72h72h后，无好转或者有加重者，换药（4 4）不将本类药物作为局部外用药（5 5）掌握合适的剂量与疗程，防止诱发耐药性（6 6）限制本类药物在农业、畜牧、养殖业等方面的应用目前不少医院把氧氟沙星作为抗结核一线药物常规应用并非确当。对结核菌的抗菌活性并不比经典抗结核药强，且利福平可以部分抵消氧氟沙星在结核治疗

12、中的作用，且易诱发其它细菌耐药 不宜作为治疗结核病的一线用药！喹诺酮类药物使用原则加替沙星全球应用现状 欧洲各成员国参照德国批准结果 在执行相互认证程序期间，一些国家投票反对并开始着手仲裁 结果：修改说明书 仅用于治疗CAP及复杂性泌尿系感染 禁用于糖尿病患者 随后， Gruenenthal(制药公司)停止在欧洲销售 日本:修改不良反应说明书后(如，血糖)导致使用量下降目前，我国仍有加替沙星和司帕沙星仿制品在使用，颇令人担忧指南顺应时代的变迁北美、欧洲和我国都制定/修订CAP诊治指南 2007年 IDSA/ATS 的CAP诊治指南特别强调高水平(MIC 16mg/ml)耐大环内酯类肺炎链球菌(

13、25%)高发地区, 治疗CAP初始经验性治疗应1. 呼吸喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星)2. 内酰胺类(高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢泊肟和头孢呋辛)联合大环内酯类2007年 IDSA/ATS CAP经验性抗菌治疗的推荐方案 门诊患者 既往健康，过去3个月内未使用过抗菌药物 大环内酯类 (强烈推荐) 多西环素 (轻度推荐) 既往存在严重的基础疾病患者，过去3个月内接受过抗菌药物治疗 单用呼吸氟喹诺酮类 (莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星750 mg) (强烈推荐) 内酰胺酶类 + 大环内酯类 (强烈推荐) 在高水平(MIC 16mg/ml)耐大环内酯类肺炎链球菌(2

14、5%)高发地区无合并症患者用药方案 单用呼吸氟喹诺酮类 (莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星750 mg) (强烈推荐) 内酰胺酶类 + 大环内酯类 (强烈推荐) (中等推荐)住院非ICU患者 单用呼吸氟喹诺酮类 (强烈推荐) 内酰胺酶类 + 大环内酯类 (强烈推荐) 2007年 IDSA/ATS CAP经验性抗菌治疗的推荐方案住院ICU患者 头孢噻肟(，头孢曲松或阿莫西林/舒巴坦 加上 阿奇霉素 (证据等级level II)或氟喹诺酮类 (强烈推荐) 对哌拉西林过敏患者：呼吸氟喹诺酮类及阿奇霉素，强烈推荐特殊考虑 如怀疑铜绿假单胞菌 抗肺炎链球菌或抗铜绿假单胞菌 (哌拉西林/他唑巴坦，头孢吡肟，

15、亚胺培南或美罗培南 加上任一环丙沙星或左氧氟沙星 (750-mg ) 或上述任一内酰胺酶类药 如怀疑CA-MRSA 添加万古霉素或利奈唑胺 (中等推荐) 部份副作用 跟踺病老人、同时使用糖皮质激素者，严重者可发生跟踺断裂。比利时34例，芬兰30例，国内仅一例。处理：停药 Q-T间期延长多种药物可致Q-T间期延长，其中格帕沙星已被撤出市场危险因素：老年人、心动过缓、低血钾者 糖代谢紊乱 加替沙星可产生严重的高血糖或低血糖反应天坤风波：2006年5月15日BMS公司宣布停产，并从加拿大、美国、巴西、加纳、泰国和马来西亚撤市至少有388例血糖失控，其中159例因此而住院，20例死亡这是迄今为止撤市的

16、第五个沙星类药品 光敏反应太阳后皮疹，白种人明显，黄种人少见在儿科的应用 红霉素 抗菌谱窄（G+G+、厌氧菌）等与青霉素相似 对非典型致病菌效果好 罗红霉素 抗菌活性强，（为红霉素的4-6倍） 组织分布广泛，胃肠道反应少 克拉霉素 抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h30h 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高，（肺、扁 桃体、前列腺、中性粒细胞）半衰期41h41h 四、大环内酯类 克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强 48倍 用于葡萄球菌等G+球菌感染和厌氧菌感染 在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节炎 适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的 各组链球

17、菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药林可霉素类不宜与大环内酯类合用 五、林可霉素与克林霉素 万古霉素、去甲万古霉素 对各种G+球菌及杆菌强大抗菌作用，MRSA、MRSE及肠球菌、艰难梭菌亦有良好作用。治疗严重G+球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等， 艰难梭菌引起的假膜性肠炎 耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎，肾功能不全者、老年人应慎 用，新生儿与早产儿不宜选用 替考拉宁(壁霉素) （teicoplanin） 对大多数金葡菌(包括MRSA)、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮葡萄球菌的作用与万古霉素相似。1次/ /日，耳、肾毒性少见 利

18、奈唑胺（斯沃）六、肽类可信)79天，最终感染治愈，未出现任何不良反应，因此常规剂量应用万古霉素非常安全l 各种肾毒性药物避免与本药合用 抗菌谱广，对G+G+球菌和肠杆菌 科细菌作用好 MRSAMRSA、嗜麦芽窄食单胞菌和肺 孢子菌感染 七、磺胺类及甲氧苄啶(TMP)l 磷霉素单用抗菌作用弱，需与其他药物（如万古霉素）联合应用，有良好的协同作用 题，甚至决定治疗的成败 是其效能的重要决定因素烯类、氯林可霉素和大环内酯类等合理用药关键所在： “尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物” 要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以

19、尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。尽早查明感染病原，针对性用药 “可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案” 实际情况：目前医疗实践中80%以上，依靠经验用药 经验用药问题仅在下列情况：1. 1. 病原菌尚未查明的病原菌尚未查明的严重感染严重感染，包括免疫，包括免疫缺缺 陷者的严重感染陷者的严重感染2. 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌菌混合感染混合感染，2 2种或种或2 2种以上病原菌感染

20、种以上病原菌感染3. 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性单一抗菌药物不能有效控制的感染性心心内膜炎或败血症内膜炎或败血症等重症感染等重症感染4. 4. 需需长程治疗长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病菌病联合用药通常采用联合用药通常采用2 2种药物联合种药物联合 联合用药 1.1.诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误2.2.病原体清除困难：抗菌谱未有效覆盖耐药 组织浓度不足( (药物或解剖因素) ) 器械污染源持续存在 宿主免疫防御机制损害3.3.二重感染或感染他处扩散4.4.因药

21、物不良反应，用药受限5.5.系统性炎症反应被激发，器官功能障碍或衰竭 抗菌治疗失败原因 特殊生理状况特殊生理状况老年人老年人新生儿、儿童新生儿、儿童孕妇和孕妇和哺哺乳乳期期 特殊病理状况特殊病理状况肝功能减退肝功能减退肾功能减退肾功能减退抗菌药物的个性化给药原则1. 老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄，可用正常治疗量的可用正常治疗量的2/32/31/21/22. 宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物 常用：常用： 内酰胺类内酰胺类避免：氨基糖苷类避免：氨基糖苷类、糖肽类糖肽类老年人抗菌药物使用 妊娠期抗感染药物的应用 妊娠全过程 权衡利弊后 妊娠全过程 妊娠早期 妊娠后 可以使用 谨慎使用 避免使用 避免使用 避免使用 青霉素 氟康唑 四环素类 TMP 氯霉素 头孢菌素 氟胞嘧啶 酯