甲状腺功能减退症探讨

1、下丘脑-垂体-甲状腺轴促甲状腺激素释放激素(TRH)促甲状腺激素(TSH)T4, T3FT4, FT3+下丘脑垂体甲状腺-定 义是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征病理特征：黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿患 病 率普通人群 约1.0% （女性较男性多见）随年龄增加而上升分类根据病变部位分类原发性甲减（甲状腺本身病变） 占全部甲减的95以上 常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放 射性碘治疗后中枢性甲减（下丘脑或垂体病变） TRH或TSH分泌减少所致甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致根 据 起 病 年 龄 分 类呆小病（克汀病）：

2、功能减退始于胎儿期或出生不久的新生儿幼年甲状腺功能减退症：功能减退始于发育前儿童期成人甲状腺功能减退症：功能减退始于成人期根 据 病 变 原 因 分 类药物性甲减手术后甲减131碘治疗后甲减特发性甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减根 据 甲 减 程 度 分 类临床甲减 (overt hypothyroidism)亚临床甲减 (subclinical hypothyroidism)病 因成人甲减的主要病因自身免疫损伤 自身免疫性甲状腺炎甲状腺破坏 手术、131碘治疗碘过量 胺碘酮抗甲状腺药物 锂盐、硫脲类、咪唑类临 床 表 现发病隐匿，病程较长，可缺乏特异性症状和体征 以代谢率减低和交感神经兴奋性下

3、降为主要表现一 般 表 现易疲劳、怕冷、体重增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁、便秘、月经不调体检可见表情淡漠，面色苍白，皮肤干燥发凉、粗糙脱屑，颜面、眼睑和手皮肤水肿，声音嘶哑，毛发稀疏、眉毛外1/3脱落，手脚皮肤呈姜黄色肌肉与关节：肌肉乏力，暂时性肌强直、痉挛、疼痛，进行性肌萎缩，跟腱反射减退心血管系统：心动过缓，心音低弱，心输出量下降，ECG示低电压，严重时全心扩大、心包积液和心力衰竭血液系统：贫血消化系统：纳差、腹胀、便秘内分泌系统：女性常有月经过多或闭经，部分患者PRL增高，发生溢乳呆小病表现智力低下、生长发育障碍儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟青少年甲减表现性发育延迟重症

4、病人可以发生黏液性水肿昏迷见于病情严重的患者，多在冬季寒冷时发病诱因：严重的全身疾病、甲状腺激素替代治疗中断、寒冷、手术、麻醉和使用镇静药临床表现：嗜睡，低体温35、呼吸缓慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、肾功能不全危及生命黏 液 性 水 肿 昏 迷实 验 室 检 查血红蛋白：轻中度正细胞正色素性贫血血脂：甘油三酯、总胆固醇、LDL-C升高， HDL-C降低血清CK、LDH增高血清TSH 原发性：TSH增高，继发性：TSH减低 亚临床甲减仅有TSH增高TT4、FT4降低，TT3、FT3降低实 验 室 检 查分代分代代表方法代表方法功能灵敏度功能灵敏度特点特点

5、第一代第一代放射免疫分析（RIA） 12mIU/ L 60-70年代使用，正常范围0-10mIU/L。无法诊断甲亢 第二代第二代免疫放射分析（IRMA）0.10.2mIU/ L 80-90年代使用，敏感性提高10倍，可以诊断甲亢第三代第三代免疫化学发光（ICMA）0.010.02mIU/ L 90年代末开始普及，敏感性再提高10倍。可以诊断亚临床甲亢TSH测定方法的更新换代实 验 室 检 查甲状腺自身抗体：TPOAb、TgAb 诊断自身免疫性甲状腺炎的必备指标131I摄取率 减低TRH刺激试验 用于鉴别原发性甲减与中枢性甲减 静脉注射TRH后，血清TSH不增高者提示为 垂体性甲减，延迟增高者为

6、下丘脑性甲减， 血清TSH在增高的基础上进一步增高提示原 发性甲减实 验 室 检 查诊 断甲减的症状和体征TSH增高，T4、T3降低，考虑原发性甲减TSH降低或正常，T4、T3降低，考虑中枢性甲减鉴 别 诊 断贫血心包积液水肿低T3综合征：甲状腺功能正常的病态综合征，非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征。见于严重全身疾病，创伤和心理疾病甲减的诊断思路治疗治 疗 目 标甲减临床症状和体征消失，血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围，往往需要终生服药继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗目标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗目标左甲状腺素（L-T4）替代治疗 小剂量开始

7、每日需要剂量1.61.8ug/kg甲状腺片替代治疗 药 物 成年患者 L-T4替代剂量 1.6-1.8g/kg/天 儿童需要较高的剂量，大约 2.0g/kg/天 老年患者需要较低剂量，大约 1.0g/kg/天 妊娠时的替代剂量需要增加 30-50% 甲状腺癌术后患者需要大剂量替代2.2g/kg/天 剂 量取决于患者的年龄、体重、病情和个体差异 一般从25-50g/天开始，每1-2周增加25g，直到达到治疗目标 缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病 影响L-T4吸收的因素肠道吸收不良，氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、 硫酸亚铁、 食物纤维添加剂等 加速L-T4清除的药

8、物苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物服药方法监测指标治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激素指标亚临床甲减的处理下述情况需要给予L-T4治疗高胆固醇血症血清TSH10mU/L黏液水肿性昏迷的治疗补充甲状腺激素，T3或T4，静脉注射或鼻饲保温、供氧、保持呼吸道通畅氢化可的松200300mg/d补液控制感染，治疗原发病根 据 甲 减 程 度 分 类临床甲减 (overt hypothyroidism)亚临床甲减 (subclinical hypothyroidism)实 验 室 检 查血红蛋白：轻中度正细胞正色素性贫血血脂：甘油三酯、总胆固醇、LDL-C升高， HDL-C降低血清CK、LDH增高血清TSH 原发性：TSH增高，继发性：TSH减低 亚临床甲减仅有TSH增高TT4、FT4降低，TT3、FT3降低实 验 室 检 查分代分代代表方法代表方法功能灵敏度功能灵敏度特点特点第一代第一代放射免疫分析（RIA） 12mIU/ L 60-70年代使用，正常范围0-10mIU/L。无法诊断甲亢 第二代第二代免疫放射分析（IRMA）0.10.2mIU/ L 80-90年代使用，敏感性提高10倍，可以诊断甲亢第三代第三代免疫化学发光（ICMA）