病毒性肝炎之三

1、病毒性肝炎 （三）回顾与复习回顾与复习1.1.乙型肝炎患者体内是否存在乙型肝炎患者体内是否存在HBVHBV复制，可检测（单选）复制，可检测（单选） A.A.抗抗- -前前S2S2抗体抗体 B.HBsAgB.HBsAg C.HBV-DNA D. C.HBV-DNA D.抗抗-HBe-HBe E. E.抗抗-HBcIgG-HBcIgG2.2.下列哪一项不是肝性脑病的诱发因素（单选）下列哪一项不是肝性脑病的诱发因素（单选） A.A.明显的低钾低钠血症明显的低钾低钠血症 B.B.低蛋白饮食低蛋白饮食 C. C.消化道出血消化道出血 D.D.使用镇静剂使用镇静剂 E. E.大量放腹水大量放腹水3.3.对

2、急性肝衰竭（对急性肝衰竭（ALF)ALF)诊断价值最小的是（单选）诊断价值最小的是（单选）A.A.丙氨酸转氨酶（丙氨酸转氨酶（ALTALT）5 500u/L B.00u/L B.深度黄疸深度黄疸C.C.肝性脑病肝性脑病 D.D.肝脏迅速缩小肝脏迅速缩小E.E. 凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTAPTA）40%40%【 诊断与鉴别诊断】诊断与鉴别诊断】( (一一) )流行病学资料流行病学资料甲型肝炎：甲型肝炎：流行区，进食未煮熟海产如毛流行区，进食未煮熟海产如毛蚶、蛤蜊及饮用污染水。儿童多见。蚶、蛤蜊及饮用污染水。儿童多见。乙型肝炎：乙型肝炎：输血制品、不洁注射史，与输血制品、不洁注射史，与

3、HBVHBV感染密切接触，母婴传播。感染密切接触，母婴传播。丙型肝炎：丙型肝炎：输血、血制品（静脉吸毒、血透）输血、血制品（静脉吸毒、血透）丁型肝炎：丁型肝炎：同乙型肝炎同乙型肝炎戊型肝炎：戊型肝炎：同甲型肝炎。同甲型肝炎。（二）临床诊断（二）临床诊断( (根据临床表现）根据临床表现）1.1.急性肝炎：起病急急性肝炎：起病急（1 1） 毒血症状：毒血症状：发热、头痛、乏力四肢发热、头痛、乏力四肢 酸痛、上呼吸道感染症状；酸痛、上呼吸道感染症状；（2 2）消化道症状：消化道症状： 食欲锐减、恶心、厌食欲锐减、恶心、厌 油、腹胀、肝区痛油、腹胀、肝区痛; ;（3 3） 血清病样表现血清病样表现（乙

4、型）皮疹、关节（乙型）皮疹、关节痛痛（4 4） 肝功能肝功能：ALTALT明显升高，黄疸明显升高，黄疸/ /无黄无黄疸疸慢性慢性HBV感染的诊断感染的诊断携带者携带者慢性乙肝慢性乙肝HBeAgHBeAg- -乙肝乙肝乙肝乙肝肝硬化肝硬化乙肝相乙肝相关肝癌关肝癌隐匿性慢隐匿性慢性乙肝性乙肝HBVHBV携带者携带者(HBV DNA+)(HBV DNA+)非活动性非活动性HBsAgHBsAg携携带者带者(HBV DNA(HBV DNA) )轻、中、重轻、中、重活动期和静止期活动期和静止期代偿期代偿期失代偿期失代偿期HBeAg+HBeAg+乙肝乙肝（二）临床诊断（二）临床诊断( (根据临床表现）根据临

5、床表现）2.慢性肝炎：轻、中、重慢性肝炎：轻、中、重 病程超过半年，或发病不明确而有慢性肝炎症病程超过半年，或发病不明确而有慢性肝炎症状状 、体征、实验室变化。、体征、实验室变化。 有消化道症状及乏力、失眠头昏等神经症状有消化道症状及乏力、失眠头昏等神经症状 体征：体征： 肝脾肿大肝脾肿大 蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张 肝病面容肝病面容 肝功能持续异常、肝功能持续异常、 A/GA/G倒置、肝纤维化指标高倒置、肝纤维化指标高 可有肝外损害，注意查自身抗体可有肝外损害，注意查自身抗体 病理有改变病理有改变慢性肝炎的实验室检查异常参考指标 项目 轻度 中度 重度ALT和 正常

6、3倍 正常3倍 正常3倍AST(IU/L)胆红素 正常2倍 正常2倍正常5倍 正常5倍TB（mol/L）白蛋白 35 3532 32（A）(g/L)A/G 1.4 1.41.0 1.0PTA（%） 70 7060 60 40CHE(U/L) 5400 54004500 4500（二）临床诊断（二）临床诊断( (根据临床表现根据临床表现) )3.3.重型肝炎重型肝炎 ( (肝衰竭）肝衰竭）急性重型急性重型2 2周周亚急性重型亚急性重型1515天天2 26 6周周慢性重型慢性重型 2626周周 3.1 3.1 肝衰竭的分类肝衰竭的分类诊诊 断断定定 义义急性肝衰竭急性肝衰竭（ALFALF）起病急，

7、发病起病急，发病2W2W内出现以内出现以度以上肝度以上肝性脑病为特征的肝衰竭征候群。性脑病为特征的肝衰竭征候群。亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭（SALFSALF）起病较急，发病起病较急，发病15d15d26W26W内出现肝衰内出现肝衰竭征候群。竭征候群。（脑病型与腹水型）（脑病型与腹水型）慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭（ ACLFACLF）是在慢性肝病基础上出现的急性肝功是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。能失代偿。慢性肝衰竭慢性肝衰竭（CLFCLF）是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝

8、性脑病等为主的慢性肝功能失代偿。肝性脑病等为主的慢性肝功能失代偿。 3.2 3.2 重型肝炎的临床重型肝炎的临床诊断依据：诊断依据： 极度乏力；极度乏力； 消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、 呕吐及顽固呃逆；呕吐及顽固呃逆； 黄疸迅速进行性加深；黄疸迅速进行性加深； （TBiLTBiL每天上升每天上升 17.1 17.1 mol/Lmol/L或或正常值正常值1010倍）倍） 出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；出血倾向进行性加重，后期消化道大出血； 腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征； 可出现肝性脑病表现；

9、可出现肝性脑病表现； 肝浊音界缩小；肝浊音界缩小； 胆胆酶分离；酶分离； 凝血酶原时间明显延长，凝血酶原时间明显延长，PTA40%PTA40%。（二）体格检查要点（二）体格检查要点 黄疸：黄疸：轻中度黄疸时巩膜即有黄染，轻中度黄疸时巩膜即有黄染， 与中老年双眼内眦部脂肪沉着的黄色斑块鉴别。与中老年双眼内眦部脂肪沉着的黄色斑块鉴别。 面色与舌质：面色与舌质：慢肝病人呈慢性肝病容，表现面色慢肝病人呈慢性肝病容，表现面色 灰黯、晦黑。灰黯、晦黑。 蜘蛛痣、肝掌蜘蛛痣、肝掌 存在于慢肝，注意与先天性存在于慢肝，注意与先天性“朱砂掌朱砂掌”相鉴别。相鉴别。 肝脾肿大肝脾肿大 急性肝炎肝脏质地软，与唇相似

10、，触、叩痛明显；而慢肝病人时肝脏质地韧，急性肝炎肝脏质地软，与唇相似，触、叩痛明显；而慢肝病人时肝脏质地韧，与鼻尖相似。正常脾脏不能触及。与鼻尖相似。正常脾脏不能触及。 腹水、下肢浮肿情况腹水、下肢浮肿情况 均是肝功能失代偿表现，有重要临床价值。均是肝功能失代偿表现，有重要临床价值。（二）临床诊断（二）临床诊断( (根据临床表现根据临床表现) )4.4.淤胆型肝炎：淤胆型肝炎：起病类似急黄肝，起病类似急黄肝， 黄疸深、持续时间长，黄疸深、持续时间长， 症状轻，有肝内梗阻表现症状轻，有肝内梗阻表现5.5.肝炎肝硬化：肝炎肝硬化：多有慢性肝炎病史，演变而来；多有慢性肝炎病史，演变而来； 有消化道症

11、状：腹胀有消化道症状：腹胀 纳差等；纳差等； 肝脏缩小、肝脏缩小、 门脉高压体征门脉高压体征: : 脾大、腹水、脾大、腹水、 尿少尿少 侧支循环形成（食道静脉曲侧支循环形成（食道静脉曲张）；张）； 肝功能异常：白蛋白肝功能异常：白蛋白 A/GA/G倒倒置置 （三）（三）化验资料分化验资料分析析 1 1、血常规、血常规 急、慢性肝炎急、慢性肝炎WBCWBC计数正常。计数正常。肝硬化合并脾功能亢进时往往出现肝硬化合并脾功能亢进时往往出现WBCWBC 、PLTPLT减低。减低。2 2、酶学检查：、酶学检查：不能简单认为不能简单认为ALTALT越高，病越高，病情越重。不同疾病情越重。不同疾病ALTAL

12、T和和ASTAST升高幅度不升高幅度不同同3 3、胆红素：、胆红素：急黄肝的急黄肝的TBiLTBiL与转氨酶上升与转氨酶上升幅度一致。注意检测幅度一致。注意检测AKPAKP、GGTGGT及及CHO,CHO,与瘀胆性肝炎相鉴别。与瘀胆性肝炎相鉴别。（四）（四） 病原学诊断病原学诊断1 1. .甲型肝炎甲型肝炎 抗抗HAV-IgMHAV-IgM阳性；阳性；抗抗HAV-IgGHAV-IgG急性期阴性、恢复急性期阴性、恢复期阳性；期阳性；粪便中：粪便中：HAVHAV颗粒、颗粒、HAV RNAHAV RNA2.合并急性肝炎表现。合并急性肝炎表现。2.2.乙型肝炎乙型肝炎急性急性HBVHBV感染少见。感染

13、少见。慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 HBeAgHBeAg阳性的阳性的慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎：血清血清: :HBsAgHBsAg、HBV DNAHBV DNA和和HBeAgHBeAg阳性阳性，抗抗-HBe-HBe阴性，血清阴性，血清ALTALT反复异常或反复异常或肝组织检查有病变：免疫组化检肝组织检查有病变：免疫组化检测到测到HBcAgHBcAg和和/ /或或HBsAgHBsAg。 HBeAgHBeAg阴性的阴性的慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎：血清血清: :HBsAgHBsAg和和HBV DNAHBV DNA阳性阳性，HBeAgHBeAg持续阴性，抗持续阴性，抗-HBe-HBe阳阳性，血清性，血清

14、ALTALT持续反复异常或持续反复异常或肝组织有病变。肝组织有病变。HBVHBV携带者携带者慢性慢性HBVHBV携带者：携带者：血清血清HBsAgHBsAg、HBV DNAHBV DNA阳性，阳性，HBeAgHBeAg或抗或抗- -HBeHBe阳性阳性，但但1 1年随访年随访3 3次以上，次以上，ALTALT均正常范围。均正常范围。肝组织一般无明显病变肝组织一般无明显病变。 非活动性非活动性HBsAgHBsAg携带者：携带者：血清血清HBsAgHBsAg阳性、阳性、HBeAgHBeAg阴性，抗阴性，抗- -HBeHBe阳性阳性，HBV DNAHBV DNA低于下低于下线，线， 1 1年随访年随

15、访3 3次以上，次以上，ALTALT均正常范围。均正常范围。肝组肝组织病变轻微。织病变轻微。隐匿性隐匿性慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎：血清血清HBsAgHBsAg阴性，阴性， 但但血清血清或肝组织中或肝组织中HBV DNAHBV DNA阳性。伴有慢性肝炎表现，阳性。伴有慢性肝炎表现，约约20%20%隐匿性隐匿性慢性乙型肝炎血清学标志均为阴性。慢性乙型肝炎血清学标志均为阴性。需排除非病毒因素所致。需排除非病毒因素所致。“两对半两对半”意义判定意义判定诊断诊断定定 义义HBsAgHBsAg绝大部分绝大部分HBVHBV现症感染者为阳性（极少数现症感染者为阳性（极少数S S基因基因变异者除外）；阴性则不

16、能排除变异者除外）；阴性则不能排除HBVHBV感染感染抗抗-HBs-HBs保护性抗体，阳性提示对保护性抗体，阳性提示对HBVHBV有免疫力，乙型有免疫力，乙型肝炎恢复。过去感染、乙肝疫苗免疫接种。肝炎恢复。过去感染、乙肝疫苗免疫接种。HBeAgHBeAg阳性提示病毒复制活跃、传染性强，易转慢性。阳性提示病毒复制活跃、传染性强，易转慢性。是重要免疫耐受因子。是重要免疫耐受因子。抗抗-HBe-HBeHBeAgHBeAg消失而抗消失而抗HBeHBe产生称为产生称为血清转换血清转换。提示。提示病毒复制多处于静止状态，传染性降低。病毒复制多处于静止状态，传染性降低。抗抗-HBc-HBc阳性提示过去感染，

17、阳性提示过去感染，急性肝炎趋于恢复急性肝炎趋于恢复“ 窗口期窗口期”。乙肝血清学指标HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 临床意义 急、慢性肝炎现症感染, 传染性强。（大三阳） 慢乙肝,传染性弱（小三阳） （结合HBV- DNA检测而定）。 急性肝炎趋于恢复；有过 HBV感染。 急性肝炎趋于恢复；窗口期 感染的恢复期，有免疫力， 无传染性。 乙肝疫苗接种后有免疫力。 急性HBV感染的窗口期； 或既往感染过HBV。（四）（四） 病原学诊断病原学诊断3 3. .丙型肝炎丙型肝炎抗抗-HCVIgM-HCVIgM和抗和抗-HCVIgG-HCVIgG阳性为现症感染标阳性为现症感染标

18、志志HCV RNAHCV RNA阳性为病毒复制与疗效评估依据阳性为病毒复制与疗效评估依据无症状无症状HCVHCV携带者携带者抗抗-HCV-HCV阳性不是保护性抗体阳性不是保护性抗体4 4. .丁型肝炎丁型肝炎 血清抗血清抗-HDIgM/HDAg/HDVRNA-HDIgM/HDAg/HDVRNA阳性均符合阳性均符合急、慢性肝炎现症急、慢性肝炎现症HBVHBV感染。感染。 抗抗-HDAgIgG-HDAgIgG高滴度感染存在，低滴度感染静止高滴度感染存在，低滴度感染静止（四）（四） 病原学诊断病原学诊断5.5.戊型肝炎戊型肝炎急性肝炎急性肝炎抗抗-HEVIgM-HEVIgM阳性为近期感染标志；阳性为

19、近期感染标志；RT-PCR:HEV RNART-PCR:HEV RNA阳性明确诊断；阳性明确诊断；抗抗-HEVIgG-HEVIgG由高到低滴度为诊断感染；由高到低滴度为诊断感染；抗抗-HEVIgM-HEVIgM与抗与抗-HEVIgG-HEVIgG均阴性不能完均阴性不能完全全 排除排除HEVHEV感染。感染。确诊确诊: :临床分型与病原学分型相结合临床分型与病原学分型相结合, , 肝组织病理学检查结果附后。肝组织病理学检查结果附后。1.1.病毒性肝炎病毒性肝炎, ,甲型甲型( (或甲型和乙型同时感或甲型和乙型同时感染染), ),急性黄疸型急性黄疸型( (或急性无黄疸型或急性无黄疸型) )2.2.

20、病毒性肝炎病毒性肝炎, ,乙型乙型( (或乙型和丁型重叠感或乙型和丁型重叠感染染), ),慢性慢性( (中度中度), ),2 23 3( (即炎症活动程度即炎症活动程度2 2级级; ;纤维化程度纤维化程度3 3期期) )3.3.病毒性肝炎病毒性肝炎, ,丙型丙型, ,亚急性重型亚急性重型, ,腹水型腹水型, ,早期早期( (或中期或晚期或中期或晚期) )鉴别诊断鉴别诊断1 1. .其他原因引起的黄疸：溶血性、梗阻性其他原因引起的黄疸：溶血性、梗阻性2 2. .其他原因肝炎其他原因肝炎3.3.感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎4.4.药物性肝损害，有损肝药物史药物性肝损害，有损肝药物史5.5.酒精性肝

21、病酒精性肝病6.6.自身免疫性肝炎（自身免疫性肝炎（PBC)PBC)、（、（PSCPSC）7.7.脂肪肝、妊娠急性脂肪肝脂肪肝、妊娠急性脂肪肝8.8.肝豆状核变性肝豆状核变性 ( (wilsonwilson病病) ) 。【预【预 后】后】临床诊断临床诊断转归转归/ /病死率病死率(%)(%)急性肝炎急性肝炎多三个月恢复，各型预后不同多三个月恢复，各型预后不同慢性肝炎慢性肝炎轻轻- -预后好；预后好； 重度重度- -肝硬化、肝癌肝硬化、肝癌重型肝炎重型肝炎病死率高，病死率高，急性重型若存活预后好急性重型若存活预后好 亚急性重型存活亚急性重型存活- -慢肝或肝硬化慢肝或肝硬化 慢性重型肝炎慢性重型

22、肝炎- -病死率高病死率高80%80%淤胆型肝炎淤胆型肝炎急性预后好急性预后好, ,慢性预后差慢性预后差- -胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化肝炎肝硬化肝炎肝硬化活动性肝硬化预后差。活动性肝硬化预后差。【治疗】【治疗】TreatmentTreatment n治疗原则治疗原则: :n根据不同病原、不同临床根据不同病原、不同临床n类型及组织学损害区别对待类型及组织学损害区别对待一、急性病毒性肝炎的治疗一、急性病毒性肝炎的治疗治疗原则：治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、如无特殊并发症，应以休息、营养等一般治疗为主，避免滥用药物。营养等一般治疗为主，避免滥用药物。（1 1）一般治疗）一般治疗休息：尤其是餐后

23、，应卧床休息，以休息：尤其是餐后，应卧床休息，以增加肝脏血流量。增加肝脏血流量。饮食与营养：宜清淡、易消化。以补饮食与营养：宜清淡、易消化。以补充维生素、糖及蛋白质为主。充维生素、糖及蛋白质为主。（2 2）药物治疗）药物治疗降黄疸药物降黄疸药物中药：中药：茵栀黄注射液、川芎嗪、丹参等。茵栀黄注射液、川芎嗪、丹参等。西药：西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸淤胆性肝炎：淤胆性肝炎：鲁米那、糖皮质激素鲁米那、糖皮质激素降酶药物降酶药物 水飞蓟素类（益肝灵、西利宾胺）、水飞蓟素类（益肝灵、西利宾胺）、甘草甜素类（甘利欣）、联苯双酯等。甘草甜素类（甘利欣）、联苯双酯等。免疫调节免疫调节

24、胸腺素：（胸腺素：（日达仙、基泰），对机体日达仙、基泰），对机体免疫进行双向调节，增强机体抗感染能力。免疫进行双向调节，增强机体抗感染能力。抗病毒治疗：抗病毒治疗：一般不需要（丙肝除外）一般不需要（丙肝除外）(二)慢性病毒性肝炎的治慢性病毒性肝炎的治疗疗（一）慢性乙型病毒性肝炎的治疗（一）慢性乙型病毒性肝炎的治疗治疗原则：治疗原则：在一般对症支持治疗的在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病毒治疗是关键。基础上，有效的抗病毒治疗是关键。慢性肝炎的一般治疗及对症治疗的方慢性肝炎的一般治疗及对症治疗的方法与急性肝炎。法与急性肝炎。 抗病毒治疗 控制慢性HBV感染的主导措施 HBV复制复制 炎症启动因

25、子炎症启动因子 抗纤维化抗纤维化免疫调节免疫调节 慢性炎症后果慢性炎症后果 肝硬化肝硬化 肝衰竭肝衰竭 肝癌肝癌保肝降酶保肝降酶APASL 2009 指南治疗慢乙肝首要目标：永久抑制乙肝病毒复制AASLD 2007 指南达到HBV复制的长期抑制 及肝脏疾病的缓解。最终的目标为防止肝硬化、肝衰竭及HCC的发生中国 2005 指南最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。各国指南对慢性乙肝治疗目标的建议 慢性乙肝抗病毒治疗的目慢性乙肝抗病毒治疗的目标标治疗目标治疗目标:

26、: 长期抑制病毒到尽可能低水平长期抑制病毒到尽可能低水平 长期结果长期结果阻断延缓肝硬化、肝衰竭和肝癌发生阻断延缓肝硬化、肝衰竭和肝癌发生改善生活质量，延长生存期改善生活质量，延长生存期伴生化学和组织学改善伴生化学和组织学改善持久的持久的HBeAgHBeAg血清学转换血清学转换持续的持续的HBsAgHBsAg消失消失慢性肝炎的药物治疗慢性肝炎的药物治疗( (世界胃肠学大会和国际肝病学会的建议世界胃肠学大会和国际肝病学会的建议) ) 病因治疗病因治疗 改变病理和病生理改变病理和病生理学学 改善生化指标改善生化指标 调节免疫调节免疫 治疗并发症治疗并发症 抗病毒治疗 抗肝纤维化、降低门脉压力 降低

27、ALT、提高血浆白蛋白Ta1Ta1胸腺肽胸腺肽 目前常用的目前常用的有效抗有效抗病毒药物病毒药物干扰素类干扰素类普通干扰素普通干扰素a a （INF-INF-） 聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素a a核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物拉米夫定拉米夫定 ( (LVD)LVD) -L-L-核苷类似物核苷类似物) )阿德福韦酯阿德福韦酯 ( (ADV) ADV) -（5 5-单磷酸脱氧阿单磷酸脱氧阿糖糖 腺腺苷苷无环无环类似类似物物) )恩替卡韦恩替卡韦 ( (ETV)ETV) -(-(环戊酰鸟环戊酰鸟苷类似物苷类似物) )替比夫定替比夫定 ( (LdT) LdT) -( (L-L-胸腺嘧啶核苷类似物胸腺

28、嘧啶核苷类似物) )抗病毒治疗适应征抗病毒治疗适应征（方案选择）（方案选择）HBeAgHBeAg HBV DNAHBV DNAALTALT治疗策略治疗策略2ULN不需要治疗。不需要治疗。 ( (建议肝穿病理检查决定建议肝穿病理检查决定) )2ULN监测，当监测，当ALTALT升高时治疗升高时治疗2ULN应用干扰素、拉米夫定，阿德应用干扰素、拉米夫定，阿德福韦酯、替比夫定或恩替卡韦福韦酯、替比夫定或恩替卡韦2ULN应用拉米夫定，阿德福韦酯，应用拉米夫定，阿德福韦酯，或干扰素。且需要长疗程治疗或干扰素。且需要长疗程治疗 HBV DNA105 cp/ml 为：为：HBV DNA () 干扰素（干扰素

29、（INF-INF-）预期效果较好：预期效果较好：感染时间较短者；感染时间较短者； 女性女性有肝炎活动史（有肝炎活动史（ALTALT升高）者升高）者病毒滴度较低者病毒滴度较低者非垂直传播者非垂直传播者非非HBVHBV前前C C基因变异者基因变异者组织病理有活动性炎症存在。组织病理有活动性炎症存在。2 2、作用机制（、作用机制（IFN-aIFN-a）通过诱导宿主产生细胞因子起作用，阻止病毒通过诱导宿主产生细胞因子起作用，阻止病毒进入细胞，降解病毒进入细胞，降解病毒mRNAmRNA，抑制病毒蛋白转抑制病毒蛋白转录，抑制病毒增强子活性，抑制病毒复制等。录，抑制病毒增强子活性，抑制病毒复制等。IFN-a

30、剂量与疗程：剂量与疗程：类型类型剂量与疗程剂量与疗程 普通干扰普通干扰素素（IFN-aIFN-a）推荐剂量为每次推荐剂量为每次5 5MUMU，每周每周3 3次，皮下次，皮下或肌内注射，疗程半年，有效延至或肌内注射，疗程半年，有效延至1 1年年聚乙二醇聚乙二醇 干扰素干扰素a a（PEGPEGa a-2-2a a）推荐剂量为每次推荐剂量为每次135-180135-180g ，每周每周1 1次，次，皮下或肌内注射，疗程皮下或肌内注射，疗程4-64-6月，有效延月，有效延至至1 1年。年。疗效：疗效：用药后大部分病人肝脏病理损害减轻，用药后大部分病人肝脏病理损害减轻， HBV DNAHBV DNA和

31、和HBeAgHBeAg的近期转阴率为的近期转阴率为303040%40% IFN-aIFN-a的禁忌症：的禁忌症：血清胆红素正常值上限血清胆红素正常值上限2 2倍。倍。 失代偿期肝硬化。失代偿期肝硬化。有有自身免疫性疾病。自身免疫性疾病。WBC3WBC1010倍。倍。病毒学反弹病毒学反弹在连续治疗中达到病毒学应答后，血清在连续治疗中达到病毒学应答后，血清HBV HBV DNADNA上升上升20,000 IU/mL20,000 IU/mL或超过治疗前水平或超过治疗前水平生化学突破生化学突破在连续治疗中达到复常后，在连续治疗中达到复常后，ALTALT上升超过正上升超过正常值上限。常值上限。基因型耐药

32、基因型耐药检测到的突变在体外研究中确认导致对正在治疗的检测到的突变在体外研究中确认导致对正在治疗的核苷类药物耐药。核苷类药物耐药。表型耐药表型耐药检测到的突变降低对给予的核苷类药物治疗的敏感检测到的突变降低对给予的核苷类药物治疗的敏感性性( (通过需要提高抑制浓度证实通过需要提高抑制浓度证实) )的体外证实。的体外证实。核苷类似物核苷类似物治疗时监测和随访治疗时监测和随访临床检测项目临床检测项目治疗前检查治疗前检查生化学：肝肾功能生化学：肝肾功能 血、尿常规、磷酸肌血、尿常规、磷酸肌酸激酶酸激酶 病毒学：病毒学： HBV DNA、HBeAg基线基线水平有条件时，治疗前后各肝穿刺水平有条件时，治

33、疗前后各肝穿刺1次。次。治疗过程中治疗过程中检查检查生化学：每月生化学：每月1次，次，3次后改次后改3个月个月1次病次病毒学：每毒学：每3月月1次：次：HBV DNA、 HBeAg 、HBsAg 根据病情需要，检测血常规、血小根据病情需要，检测血常规、血小板、肌酐、磷酸肌酸激酶板、肌酐、磷酸肌酸激酶 。治疗结束后治疗结束后检查检查无论有无应答，停药前无论有无应答，停药前3个月内每月检测个月内每月检测1次次ALT、AST 、TB，HBV DNA与与HBVM。以。以后后36个月检测，长期随访。个月检测，长期随访。发生耐药治疗发生耐药治疗 一、初始选择强效、低耐药抗病毒药物，一、初始选择强效、低耐药

34、抗病毒药物， 二、提高药物的依从性，遵医嘱服用，二、提高药物的依从性，遵医嘱服用， 三、对耐药发生早监测，三、对耐药发生早监测， 四、对应答不明显者，改用其他药物治疗。四、对应答不明显者，改用其他药物治疗。 方案：方案： LVDLVD发生耐药：发生耐药： LVD+ADVLVD+ADV联合联合3 3个月，个月， HBV HBV DNADNA载量降至下限，再单药治疗。但失代偿肝硬化载量降至下限，再单药治疗。但失代偿肝硬化或肝移植患者需终生联合治疗。或肝移植患者需终生联合治疗。 ADVADV耐药：可换用耐药：可换用LVDLVD或或ETVETV或替诺福韦。或替诺福韦。 ETVETV耐药：可换用耐药：可

35、换用ADVADV或替诺福韦。或替诺福韦。 LVDLVD与与LdTLdT有共同突变位点，需联合有共同突变位点，需联合ADVADV3 3个月或选个月或选用用 ETVETV治疗。治疗。三、丙型肝炎的抗病毒治疗三、丙型肝炎的抗病毒治疗适应症：适应症：确诊为血清确诊为血清HCV RNAHCV RNA阳性的丙肝患者。阳性的丙肝患者。 ALTALT明显升高者明显升高者 肝组织学有明显坏死（肝组织学有明显坏死（G2G2）或中度肝纤或中度肝纤 维化者（维化者（S2S2）者。者。 （失代偿期肝硬化禁用！）（失代偿期肝硬化禁用！）目前有效药物为：目前有效药物为：普通普通IFN-aIFN-a：3MU-5MU3MU-5

36、MU或聚乙二醇或聚乙二醇干扰素干扰素a a（PEGa-2aPEGa-2a）推荐剂量为每次）推荐剂量为每次135-135-180g180g ，每周每周1 1次，皮下或肌内注射，联合利巴韦次，皮下或肌内注射，联合利巴韦林提高疗效。林提高疗效。疗程：疗程：疗程疗程4-64-6月，月，无效停药，有效延长无效停药，有效延长1212个月。随访个月。随访1 1年年疗效：疗效：急性感染近期急性感染近期HCV RNAHCV RNA转阴率可达转阴率可达606080%80%，持持 久疗效约久疗效约30%30%左右。左右。 四、慢性肝炎的对症治疗四、慢性肝炎的对症治疗(1)(1)适当休息：适当休息： (2)(2)合理

37、饮食：合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化清淡食物，避免饮酒。维生素的易消化清淡食物，避免饮酒。(3)(3)心理平衡：心理平衡：治疗应有耐心和信心。治疗应有耐心和信心。 （4 4）药物治疗）药物治疗 改善和恢复肝功能改善和恢复肝功能 ( (5)5)抗肝纤维化抗肝纤维化 丹参、苦参素、和络舒肝丹参、苦参素、和络舒肝【重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗】重型肝炎治疗原则重型肝炎治疗原则 综合基础支持治疗，维持机体内环综合基础支持治疗，维持机体内环 境的稳定。境的稳定。 抑制肝细胞坏死，促进肝细胞再生。抑制肝细胞坏死，促进肝细胞再生。 抗病毒与免疫调节抗病毒与免疫调节

38、并发症治疗并发症治疗 人工肝治疗人工肝治疗 肝移植肝移植 （1 1）加强重症监护）加强重症监护密切观察病情变化：密切观察病情变化：肝脏大小（浊音界）肝脏大小（浊音界）黄疸变化黄疸变化2424小时出入量小时出入量凝血酶原时间及活动度凝血酶原时间及活动度肝、肾功能及胆固醇、血糖等肝、肾功能及胆固醇、血糖等血常规、电解质、血常规、电解质、AFPAFP 严格隔离消毒，防止医院内感染严格隔离消毒，防止医院内感染加强口腔、皮肤护理，严格无菌操作加强口腔、皮肤护理，严格无菌操作（2 2）常用治疗措施：）常用治疗措施：早期诊断，尽早卧床休息；早期诊断，尽早卧床休息；注意水、电解质及热量平衡；注意水、电解质及热

39、量平衡；抗病毒治疗及免疫调节治疗：抗病毒治疗及免疫调节治疗：血制品：新鲜血浆、白蛋白等；血制品：新鲜血浆、白蛋白等；减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生：减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生：胰高血糖素胰高血糖素- -胰岛素（胰岛素（G-IG-I）肝细胞生长因子（肝细胞生长因子（HGFHGF）前列腺素前列腺素E E（PGE1PGE1）改善微循环：改善微循环：654-2654-2、丹参、肝素等。、丹参、肝素等。预防和控制出血；预防和治疗肝性脑病。预防和控制出血；预防和治疗肝性脑病。（3）营养支持治疗）营养支持治疗重型肝炎：内环境紊乱，营养不足，将重型肝炎：内环境紊乱，营养不足，将影响肝细胞再生。影响肝细胞再

40、生。重型肝炎病人因严重的消化道症状或昏重型肝炎病人因严重的消化道症状或昏迷进食困难，营养维持主要通过静脉。迷进食困难，营养维持主要通过静脉。一般给予白蛋白、支链氨基酸（一般给予白蛋白、支链氨基酸（BCAABCAA）输注新鲜血浆，常规给予维生素输注新鲜血浆，常规给予维生素K K，维维持酸碱及水电解质平衡。持酸碱及水电解质平衡。严重乙肝抗病毒治疗基本原则严重乙肝抗病毒治疗基本原则禁用干扰素；禁用干扰素；谨慎使用阿德福韦脂；谨慎使用阿德福韦脂；较佳的选择是较佳的选择是恩替卡韦；恩替卡韦；也可给予替比夫定；也可给予替比夫定；可以联合使用胸腺肽可以联合使用胸腺肽11； 重型肝炎常见严重并发症重型肝炎常见

41、严重并发症1 1肝性脑病肝性脑病 2 2. . 上消化道出血上消化道出血3 3. . 继发感染继发感染 4 4肝肾综合征肝肾综合征 肝性脑病的诱发因素肝性脑病的诱发因素感感 染染 消化道出血消化道出血低钾血症低钾血症 氮质血症氮质血症利尿脱水利尿脱水 肝毒性药物肝毒性药物镇静剂镇静剂 手术手术便秘便秘 饮食蛋白质超过耐受量饮食蛋白质超过耐受量 一、肝性脑病一、肝性脑病I I度（轻型）度（轻型）以精神症状为主，有性格行为改以精神症状为主，有性格行为改变，定时、定向、计算力等异常。变，定时、定向、计算力等异常。度（中型）昏迷前期度（中型）昏迷前期 以神经症状为主，有以神经症状为主，有扑翼样震颤，肌

42、张力增强，腱反射亢进，嗜睡，扑翼样震颤，肌张力增强，腱反射亢进，嗜睡，脑电图异常，性格行为异常。脑电图异常，性格行为异常。度（重度）昏睡状态度（重度）昏睡状态 对刺激尚有反应，脑对刺激尚有反应，脑电图见异常电图见异常e e波和三相慢波，属昏迷期。波和三相慢波，属昏迷期。度（深昏迷）度（深昏迷）对刺激无反应，腱反射消失。对刺激无反应，腱反射消失。 肝性脑病的防治原则肝性脑病的防治原则 基础肝脏病的治疗基础肝脏病的治疗 去除诱因：去除诱因：纠氨、抗感染、纠正低钾纠氨、抗感染、纠正低钾 减少氮质毒素的产生和吸收：通便减少氮质毒素的产生和吸收：通便 促进氨代谢，调整氨基酸失平衡促进氨代谢，调整氨基酸失

43、平衡 防治脑水肿防治脑水肿肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗限制蛋白质摄入，限制蛋白质摄入，保持大便通畅。保持大便通畅。抑制肠内细菌繁殖抑制肠内细菌繁殖- -减少氨产生，乳减少氨产生，乳果糖果糖 、食醋或中药大黄煎液灌肠。、食醋或中药大黄煎液灌肠。维持氨基酸平衡：维持氨基酸平衡：可用支链氨基酸可用支链氨基酸积极消除脑水肿。积极消除脑水肿。微生态治疗：微生态治疗：乳酸杆菌、双歧杆菌乳酸杆菌、双歧杆菌（整肠生、金双岐）。（整肠生、金双岐）。（二）上消化道出血的防（二）上消化道出血的防治治分析病因：分析病因：凝血因子、血小板减少；凝血因子、血小板减少；胃粘膜广泛糜烂和溃疡；胃粘膜广泛糜烂和溃疡；门脉高压门

44、脉高压 上消化道出血可诱发肝性脑病、上消化道出血可诱发肝性脑病、 腹水、感染、肝肾综合征。腹水、感染、肝肾综合征。 上消化道出血的防治上消化道出血的防治基础治疗基础治疗 注射维生素注射维生素K K门脉高压性出血：门脉高压性出血：可应用奥曲肽，或与硝可应用奥曲肽，或与硝酸酯类药物联合降门脉压治疗，内窥镜下酸酯类药物联合降门脉压治疗，内窥镜下止血止血应激性溃疡或胃粘膜病变：应激性溃疡或胃粘膜病变：多见于急重肝，多见于急重肝，早期使用抑酸药，奥美拉唑等。早期使用抑酸药，奥美拉唑等。合并合并DICDIC：输注新鲜血浆输注新鲜血浆，补充凝血因子补充凝血因子及（或）血小板悬液。及（或）血小板悬液。 （SB

45、PSBP）诊断标准诊断标准 不同程度的发热、腹痛、腹胀；不同程度的发热、腹痛、腹胀； 查体：肌张力增高，伴压痛、反跳痛。查体：肌张力增高，伴压痛、反跳痛。 腹水量迅速增多，利尿效果差；腹水量迅速增多，利尿效果差； 腹水多形核细胞腹水多形核细胞（PMN)PMN) 0.250.2510109 9/L/L， 血常规血常规WBC 0.3WBC 0.310109 9/L,N/L,N25%25%；腹水细菌培养发现致病菌；腹水细菌培养发现致病菌；疑诊标准：疑诊标准：以上标准以上标准 中符合中符合2 2条或以条或以上，但腹水培养未发现致病菌者。上，但腹水培养未发现致病菌者。腹腔感染的治疗方案腹腔感染的治疗方案

46、综合基础，营养支持综合基础，营养支持扩容：白蛋白、新鲜血浆扩容：白蛋白、新鲜血浆对症：抗感染、利尿剂对症：抗感染、利尿剂纠偏：氨基酸、能量纠偏：氨基酸、能量调整：肠道微生态平衡调整：肠道微生态平衡 重肝抗感染治疗原则重肝抗感染治疗原则抗生素使用宜早期、适量，疗程要抗生素使用宜早期、适量，疗程要足够长。且针对性强、敏感度高。足够长。且针对性强、敏感度高。选择肝、肾毒性小的头孢三、四代。选择肝、肾毒性小的头孢三、四代。注意注意厌氧菌、真菌厌氧菌、真菌的感染或混合感的感染或混合感染染加强支持治疗，包括水、电解质和加强支持治疗，包括水、电解质和酸碱平衡、热量供给及血制品的供酸碱平衡、热量供给及血制品的

47、供给给。（四）肝肾综合征的防治（四）肝肾综合征的防治肝肾综合征（肝肾综合征（HRS)HRS) 是是严重肝病的终末期表现。严重肝病的终末期表现。诱因：诱因：有出血、放腹水、大量利尿、有出血、放腹水、大量利尿、严重感染等诱因。严重感染等诱因。主要表现：主要表现：为少尿或无尿、氮质血为少尿或无尿、氮质血症、电解质平衡失调。症、电解质平衡失调。 肝肾综合症的治疗肝肾综合症的治疗尽量尽量避免医源性因素避免医源性因素，避免肾毒性药，避免肾毒性药物，正确使用利尿剂。物，正确使用利尿剂。防治细菌感染。难治性腹水放液。防治细菌感染。难治性腹水放液。扩容、利尿扩容、利尿、多巴胺、多巴胺、PGEPGE1 1等血管扩

48、等血管扩张剂及白蛋白等。张剂及白蛋白等。血液透析：血液透析：并发症多、病死率高，一并发症多、病死率高，一般不推荐。般不推荐。肝移植肝移植人人 工工 肝肝 的的 分分 类类以微化为基础以微化为基础的系统的系统人工肝支持系统人工肝支持系统非生物非生物生物型生物型血浆置换血浆置换透析：透析： 传统血透传统血透 CRRT吸附：吸附：离子交换树脂离子交换树脂活性炭活性炭MARS血直接灌流系统血直接灌流系统以膜为基以膜为基础的系统础的系统混合型人工肝混合型人工肝人工肝支持治疗人工肝支持治疗红细胞红细胞白细胞血小板电解质激素, 糖蛋白质血浆区血细胞置换液废弃液人工肝支持治疗人工肝支持系统人工肝支持系统适应证

49、适应证1.1.各种原因引起的肝衰竭早、中期， PTAPTA在20%20%40%40%之间，PLTPLT5050109/L109/L为宜2.2.晚期肝衰竭治疗应慎重，并发症多。3.3.晚期肝衰竭有肝衰竭移植术前等待供体。禁忌证禁忌证严重活动性出血或DICDIC者。血制品（血浆、肝素）或药物过敏者。循环功能衰竭者。心脑梗死非稳定期。妊娠晚期。并发症：并发症：过敏、低血过敏、低血压、感染、压、感染、出血、溶血出血、溶血空气栓塞、空气栓塞、电解质及酸电解质及酸碱平衡紊乱碱平衡紊乱 肝肝 移移 植植肝移植肝移植肝移植适应症肝移植适应症各种原因各种原因所所致的中晚期致的中晚期肝肝衰竭，内科衰竭，内科和和人

50、工肝治疗人工肝治疗疗疗效不佳；效不佳；各种类型各种类型的的终末期肝硬终末期肝硬化化相对禁忌证相对禁忌证l难以控制的感难以控制的感染。染。l肝外有难以控肝外有难以控制的恶性肿瘤。制的恶性肿瘤。l难以戒除的酗难以戒除的酗酒或吸毒。酒或吸毒。l合并严重的心合并严重的心脑肺器质性病变脑肺器质性病变l精神疾病精神疾病绝对禁忌证绝对禁忌证年龄年龄65岁岁肝肝恶性肿瘤伴门恶性肿瘤伴门静脉癌栓转移静脉癌栓转移l合并糖尿病、合并糖尿病、心肌病等。心肌病等。l胆道感染所致胆道感染所致的败血症等。的败血症等。l艾滋病艾滋病l门静脉癌栓形门静脉癌栓形成解剖结构异常成解剖结构异常肝干细胞或干细胞移植肝干细胞或干细胞移植

51、将正常成年肝细胞，不同阶段肝细胞将正常成年肝细胞，不同阶段肝细胞（肝潜能细胞、修饰细胞等通过不同（肝潜能细胞、修饰细胞等通过不同途径移植到受体的靶位，使其定居、途径移植到受体的靶位，使其定居、增殖、重建肝细胞结构，发挥肝功能增殖、重建肝细胞结构，发挥肝功能的肝组织工程。极为有前途。的肝组织工程。极为有前途。尚需进一步深入基础研究。尚需进一步深入基础研究。 【预防措施预防措施】( (一一) )控制传染源控制传染源 ( (二二) )切断传播途径切断传播途径，尤其重视母婴垂直传播。，尤其重视母婴垂直传播。 ( (三三) )保护易感人群保护易感人群 1 1接种甲型肝炎减毒活疫苗以获得主动免疫；接种甲型

52、肝炎减毒活疫苗以获得主动免疫； 2 2（1 1）乙型肝炎疫苗现普遍采用的）乙型肝炎疫苗现普遍采用的OO、1 1、6 6月的接种程序证实是有效的。月的接种程序证实是有效的。 (2) (2)乙型肝炎免疫球蛋白乙型肝炎免疫球蛋白( (HBIG)HBIG)，目前国目前国产产HBIGHBIG为为200Iu200Iu支。意外暴露被动免疫。支。意外暴露被动免疫。 As is the case for all scientific As is the case for all scientific investigations, the more we know, the investigations, th

53、e more we know, the more we know about what we dont know; more we know about what we dont know; as mystery is made clear,even greater as mystery is made clear,even greater mysteries are created.mysteries are created. Blumberg BS 任何科学研究都是如此，当我们懂任何科学研究都是如此，当我们懂了一点儿后，却发现我们不懂的东西了一点儿后，却发现我们不懂的东西更多；就像一个谜团

54、刚解开，等待我更多；就像一个谜团刚解开，等待我们的却是更多更大的谜团。们的却是更多更大的谜团。 病例分析病例分析 患者，男性，患者，男性，3232岁，职员。明确乙肝病史岁，职员。明确乙肝病史1010年、血清转氨年、血清转氨酶反复升高酶反复升高3 3年，近年，近2 2周乏力、食欲不振加重而就诊。尿黄周乏力、食欲不振加重而就诊。尿黄似浓茶，曾服用保肝药物，未用抗病毒药物。其兄似浓茶，曾服用保肝药物，未用抗病毒药物。其兄2 2年前年前死于肝硬化。无手术及输血史。死于肝硬化。无手术及输血史。 体检：体检：神志清，精神差。慢性肝病面容，肝掌可见，前胸神志清，精神差。慢性肝病面容，肝掌可见，前胸见见3 3

55、个蜘蛛痣。皮肤巩膜明显黄染，腹软，肝肋下未及，个蜘蛛痣。皮肤巩膜明显黄染，腹软，肝肋下未及，脾侧卧肋下刚及，稍硬。无腹水征及浮肿。脾侧卧肋下刚及，稍硬。无腹水征及浮肿。 入院查：入院查：ALT557IU/LALT557IU/L；AST328IU/LAST328IU/L；TB520mol/LTB520mol/L； ALB36g/L ALB36g/L；ChO1.28mmol/LChO1.28mmol/L； PTA35.6%PTA35.6% GLU3.6mmol/LGLU3.6mmol/L；AMM82umol/LAMM82umol/L； 病原标志：病原标志：HBsAg(+),HBeAg(+),HBs

56、Ag(+),HBeAg(+),抗抗- -HBc(+),HBc(+), HBV-DNA HBV-DNA：1.18X101.18X107 7 copies/ml copies/ml。 B超：肝回声较粗，门脉超：肝回声较粗，门脉（PVD)1.3cm，脾厚脾厚4.5cm 病例分析病例分析提问：提问：1 1、此患者应诊断为何种类型肝炎？、此患者应诊断为何种类型肝炎？2 2、如何确诊？诊断依据是什么？、如何确诊？诊断依据是什么？3 3、要补充检测哪些实验室指标？、要补充检测哪些实验室指标？4 4、主要治疗措施有哪些？、主要治疗措施有哪些？5 5、抗病毒宜选择哪种药物？、抗病毒宜选择哪种药物？ 病例分析 患

57、者，男性，患者，男性，2929岁，农民。发热、乏力岁，农民。发热、乏力5 5天，天，黄疸进行性加深黄疸进行性加深7 7天，神志不清天，神志不清1 1天。家族：其天。家族：其父死于肝硬化。患者于父死于肝硬化。患者于2 2周前自觉乏力、食欲不周前自觉乏力、食欲不振、恶心、厌油腻、逐渐加重，近振、恶心、厌油腻、逐渐加重，近2 2日进食后呕日进食后呕吐，尿似浓茶色。吸烟史吐，尿似浓茶色。吸烟史8 8年，经常酗酒。体检：年，经常酗酒。体检：体温体温38.738.7o oC C， 重病容，烦躁不安，皮肤、巩膜重病容，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，心、肺无特殊异常，腹胀，肝、脾深度黄染，心、肺无特殊异常，腹

58、胀，肝、脾肋下未触及，移动性浊音（肋下未触及，移动性浊音（+ +），扑翼震颤（），扑翼震颤（+ +） 实验室检查结果：实验室检查结果：血血WBC11.3109 /L, N 0.88, TB: 273.6mol/L, ALT100IU/L, PTA40%。HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗、抗-HBc(+)。 病例分析病例分析（问题）（问题）1 1、此病人最可能的诊断是什么？、此病人最可能的诊断是什么？2 2、该病人出现哪些严重并发症？、该病人出现哪些严重并发症？ 还应防治哪些并发症？还应防治哪些并发症？3 3、需补充检测哪些实验室指标？、需补充检测哪些实验室指标？4 4、主要处理措施有哪些？、主要处理措施有哪些？思考题1 1、简述慢性肝衰竭定义、简述慢性肝衰竭定义? ?易发生哪些主要并发症？易发生哪些主要并发症？2 2、说出亚急性重型肝炎的治疗原则和治疗措施？、说出亚急性重型肝炎的治疗原则和治疗措施？3 3、慢性乙肝抗病毒治疗的适应症有哪些？、慢性乙肝抗病毒治疗的适应症有哪些？ 哪些哪些 情况下不易用干扰素（情况下不易用干扰素（IFN-aIFN-a）? ?4 4、目前临床应用的、目前临床应用