病理生理13休克

1、1第第1页页/共共69页页2面色苍白、四肢湿冷脉搏细弱、脉压缩小尿量减少、神志淡漠淡漠典型临床表现：对休克认识和研究的发展第第2页页/共共69页页3面色苍白、四肢湿冷脉搏细弱、脉压缩小尿量减少、神志淡漠淡漠对休克认识和研究的发展描述临床表现描述临床表现（1895年）认识急性认识急性循环紊乱循环紊乱(40年代)创立创立微循环学说微循环学说(60年代)细胞分子细胞分子水平研究水平研究(80年代)第第3页页/共共69页页4血管运动中枢麻痹小动脉血管舒张血压下降对休克认识和研究的发展描述临床表现描述临床表现（1895年）认识急性认识急性循环紊乱循环紊乱(40年代)创立创立微循环学说微循环学说(60年代

2、)细胞分子细胞分子水平研究水平研究(80年代)第第4页页/共共69页页5有效循环血量减少微循环灌流不足细胞损害细胞损害/ /组织器官功能障碍组织器官功能障碍对休克认识和研究的发展描述临床表现描述临床表现（1895年）认识急性认识急性循环紊乱循环紊乱(40年代)创立创立微循环学说微循环学说(60年代)细胞分子细胞分子水平研究水平研究(80年代)第第5页页/共共69页页6促炎/ /抗炎性体液因子细胞损害细胞损害/ /细胞代谢障碍细胞代谢障碍组织器官功能障碍组织器官功能障碍对休克认识和研究的发展描述临床表现描述临床表现（1895年）认识急性认识急性循环紊乱循环紊乱(40年代)创立创立微循环学说微循环

3、学说(60年代)细胞分子细胞分子水平研究水平研究(80年代)第第6页页/共共69页页7复杂的全身调节紊乱性病理过程休克的概念第第7页页/共共69页页8 多病因、多发病环节、多种体液因子参与，多病因、多发病环节、多种体液因子参与， 以机体循环系统，特别是微循环功能紊乱、以机体循环系统，特别是微循环功能紊乱、组织细胞灌注不足为主要特征，组织细胞灌注不足为主要特征， 可能导致多器官功能障碍或衰竭等严重后果可能导致多器官功能障碍或衰竭等严重后果复杂的全身调节紊乱性病理过程休克的概念第第8页页/共共69页页9第一节第一节 休克的病因和分类休克的病因和分类第第9页页/共共69页页10（一）按原因分类 失血

4、失血/失液失液 失血失血/失液（失液（低血容量）性休克低血容量）性休克 创伤创伤 创伤性休克创伤性休克 失血、剧烈疼痛和严重脏器损伤失血、剧烈疼痛和严重脏器损伤 烧伤烧伤 烧伤性休克烧伤性休克 血浆渗出、血浆渗出、剧烈疼痛剧烈疼痛 感染感染 感染性休克感染性休克 细菌、病毒等的严重感染细菌、病毒等的严重感染 过敏过敏 过敏性休克过敏性休克 血管床容积扩张血管床容积扩张 毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加 神经刺激神经刺激 神经源性休克神经源性休克 外周阻力降低，回心血量减少外周阻力降低，回心血量减少 心脏和大血管病变心脏和大血管病变 心源性休克心源性休克 心输出量急剧降低心输出量急剧降低 心

5、外阻塞性休克心外阻塞性休克 心脏填塞、肺栓塞、张力性气胸心脏填塞、肺栓塞、张力性气胸第第10页页/共共69页页11（二）休克发生的始动环节（二）休克发生的始动环节外周血管扩张外周血管扩张血管床容积血管床容积血液淤滞在微循环血液淤滞在微循环有效有效循环血量不足循环血量不足某些感染性休克、过敏性休克、神经原性休克某些感染性休克、过敏性休克、神经原性休克心输出量锐减心输出量锐减组织灌流组织灌流 第第11页页/共共69页页12（三）按血液动力学特点分类第第12页页/共共69页页13第二节第二节 休克的发展过程休克的发展过程以微循环变化为线索以微循环变化为线索第第13页页/共共69页页14一、休克发生的

6、始动环节一、休克发生的始动环节第第14页页/共共69页页15有效循环血量有效循环血量微循环微循环 组织灌注组织灌注细胞及器官功能细胞及器官功能第第15页页/共共69页页16失血失液感染性、感染性、过敏性和过敏性和 神经原性休克神经原性休克心源性和心外阻塞性休克心源性和心外阻塞性休克有效循环血量有效循环血量减少减少 微循环微循环障碍障碍 组织灌注组织灌注不足不足细胞及器官功能细胞及器官功能异常异常共共 同同 通通 路路始始 动动 环环 节节心源性休克分布异常性休克低血容量性休克第第16页页/共共69页页17二、休克分期及微循环变化二、休克分期及微循环变化 第第17页页/共共69页页18总闸门总闸

7、门 后闸门后闸门 分闸门分闸门 微动脉与微静脉之间微血管的血液循环 迂回通路迂回通路微循环：第第18页页/共共69页页19毛细血管前括约肌与后微A舒张平滑肌对缩血管物质反应性毛细血管前括约肌与后微A收缩局部代谢产物聚积真毛细血管网血流真毛细血管网血流平滑肌对缩血管物质反应性 微循环微循环灌流的局部反馈调节灌流的局部反馈调节局部代谢产物被稀释或冲走后微动脉和毛细血管前括约肌主要受局部体液因素调节后微动脉和毛细血管前括约肌主要受局部体液因素调节 缩血管：儿茶酚胺、血管紧张素缩血管：儿茶酚胺、血管紧张素 舒血管：组胺、激肽、腺苷、乳酸舒血管：组胺、激肽、腺苷、乳酸第第19页页/共共69页页20一、休

8、克代偿期一、休克代偿期二、休克进展期二、休克进展期三、休克难治期三、休克难治期 （以失血性休克为例）（以失血性休克为例）休克发展过程第第20页页/共共69页页21一、休克代偿期一、休克代偿期二、休克进展期二、休克进展期三、休克难治期三、休克难治期 （以失血性休克为例）（以失血性休克为例）休克发展过程第第21页页/共共69页页22 (1) 微循环的改变 交感交感- -肾上腺肾上腺髓质系统兴奋髓质系统兴奋CA大量释放大量释放受体受体微血管显著收缩微血管显著收缩受体受体动动- -静脉短路开放静脉短路开放灌少于流营养性血流减少微循环缺血缺血性缺氧期缺血性缺氧期非营养性血流增加非营养性血流增加ECBV

9、ECBV (失血、创伤等)休克代偿期休克代偿期/休克早期休克早期/缺血性缺氧期缺血性缺氧期第第22页页/共共69页页23维持动脉血压保证心脑血液供应交感兴奋，交感兴奋，儿茶酚胺儿茶酚胺 (2) 微循环改变的代偿意义静脉容量血管收缩贮存血液进入循环 (自我输血) 毛细血管流体静压 组织液回流 (自我输液) 心肌收缩力 外周阻力 血液重新分布 (皮肤、腹腔内脏、肾脏血流)第第23页页/共共69页页24CNS高级部位兴奋心率加快心缩加强外周阻力增高皮肤、内脏微血管收缩脉搏细速，尿量减少面色苍白，四肢湿冷神志清楚，烦躁不安 5 (3) 主要临床表现交感-肾上腺髓质兴奋脉压减少血压骤降/略降/正常汗腺分

10、泌增加脑血流可正常第第24页页/共共69页页25一、休克代偿期一、休克代偿期二、休克进展期二、休克进展期三、休克难治期三、休克难治期 （以失血性休克为例）（以失血性休克为例）休克发展过程第第25页页/共共69页页26微循环淤血 (1) 微循环的改变 灌多流少灌大于流微血管对儿茶酚胺反应性 前阻力血管扩张微静脉持续收缩前阻力后阻力淤血性缺氧期休克进展休克进展(可逆性失代偿)期期/休克中期休克中期/淤血性缺氧期淤血性缺氧期第第26页页/共共69页页27 1) 酸中毒（组织持续缺血缺氧 CO2、乳酸积聚） SMC 对儿茶酚胺反应性 2) 局部舒血管性代谢产物 微血管扩张 组胺, 腺苷, K+ 3)

11、血液流变学改变 ： 血流缓慢 RBC聚集 血浆外渗, 血液粘稠度 WBC滚动、贴壁、黏附4) 内毒素入血：肠源性细菌，LPS等 激活中性粒细胞 释放血管活性物质(NO等) 微血管扩张，通透性 血液淤滞1)2)3)4) (2) 微循环淤血机制血流进一血流进一步受阻步受阻第第27页页/共共69页页28白细胞附壁、滚动、嵌塞第第28页页/共共69页页291. 自我输液、自我输血等代偿机制消失 血浆外渗、血液浓缩2. 恶性循环形成 血浆外渗血液浓缩进一步加重有效循环血量进一步减少交感-肾上腺髓质持续兴奋 组织灌流更加恶化心输出量/血压进行性下降 (3) 微循环改变后果第第29页页/共共69页页30肾血

12、流微循环淤血少尿 (400ml/d) 无尿 (100ml/d)神志淡漠/昏迷发凉/发绀/花斑 (4) 主要临床表现皮肤淤血 血压进行性肾淤血 下降心输出量回心血量心脑缺血心搏无力心音低钝第第30页页/共共69页页31一、休克代偿期一、休克代偿期二、休克进展期二、休克进展期三、休克难治期三、休克难治期 （以失血性休克为例）（以失血性休克为例）休克发展过程第第31页页/共共69页页322）DIC 形成 血细胞黏附聚集加重，微血栓形成1 1）微血管麻痹 对儿茶酚胺 失去反应 微循环血管扩张,血液淤滞不灌不流灌流停止功能衰竭多器官 (1) 微循环的改变 休克难治休克难治(不可逆性失代偿)期期/休克晚期

13、休克晚期/微循环衰竭期微循环衰竭期第第32页页/共共69页页33血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动第第33页页/共共69页页344 血管内皮细胞损伤激活内源性凝血系统 组织细胞损伤激活外源性凝血系统微循环障碍 血流缓慢、血液粘滞、血小板聚集高凝状态 强烈应激反应和单核吞噬系统功能受损内毒素的促凝作用 来源于感染或肠道(2) DIC发生机制缺氧酸中毒第第34页页/共共69页页35 循环衰竭 毛细血管无复流（no-reflow） 重要器官功能障碍或衰竭（心、脑、肾、肺、肠）大量输血补液，血压回升，但不能恢复血流 （WBC嵌塞，EC肿胀，微血栓） (3)主要临床表现第第35页页/共共69页页3

14、6 微血栓阻塞微血栓阻塞 回心血量锐减 凝血凝血/ /纤溶产物纤溶产物 (FDP,补体等)加重 通透性出血和微血管舒缩功能紊乱 出血出血循环血量进一步 加重循环障碍 器官梗塞器官梗塞 多器官功能障碍(MODS) 肠道严重缺血缺氧 屏障免疫功能 内毒素/肠菌入血促炎促炎/ /抗炎介质失衡抗炎介质失衡MODS(4) 难治机制1、DIC2、SIRS（systemic inflammatory response syndrome ）第第36页页/共共69页页37第三节 休克的发病机制第第37页页/共共69页页38 低血容量性休克低血容量性休克 心源性休克心源性休克 过敏性休克过敏性休克（一）交感-肾上

15、腺髓质系统牵张刺激减弱压力感受器交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋n感染性休克 内毒素直接激活感染灶间接激活 血容量减少心泵功能障碍血管容量扩大第第38页页/共共69页页39 休克早期休克早期代偿意义代偿意义血液重新分配，保证心、脑血液供应心率增加、心肌收缩力增强、维持血压支气管扩张，增加肺泡通气量，有利氧的获取促进糖原分解和脂肪动员，提供较多能量促进多种内分泌激素释放，更广泛动员防御力量 （一）交感-肾上腺髓质系统第第39页页/共共69页页40 持续兴奋持续兴奋损伤作用损伤作用外周小血管收缩，减少微循环灌流量， 组织缺血缺氧和酸中毒；血小板粘附、聚集和释放反应增强， 促使DI

16、C的发生；增加机体能量消耗，增加心肌耗氧量。（一）交感-肾上腺髓质系统第第40页页/共共69页页41（二）体液因素1.1.儿茶酚胺儿茶酚胺 交感神经 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 作用于a受体 肾上腺髓质 肾上腺素肾上腺素 作用于b受体 具有代偿和损伤两方面的作用（见上述） 在休克发生发展中始终起重要作用，但并非唯一因素第第41页页/共共69页页42（二）体液因素2.2.肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统(RAS) 体内存在循环性RAS和局部性RAS。 循环性循环性RAS产生的Ang II可致外周血管，冠状动脉和肾血管收缩造成缺血性损伤。回心血量减少低钠负荷心脏RAS兴奋加重心肌缺血或再灌注损

17、伤交感神经兴奋激活血管b受体血管收缩外周阻力增加血管RAS兴奋局部性RAS第第42页页/共共69页页43（二）体液因素3.心肌抑制因子(MDF)释放溶酶体酶水解细胞蛋白和血浆蛋白胰腺细胞内溶酶体崩解缺血缺氧生成生物活性物质 (MDF等) 减弱心肌收缩性收缩内脏血管抑制RES的吞噬功能MDF对休克的恶性循环和MOD的发生有重要作用第第43页页/共共69页页44（二）体液因素4.血栓素A2(TXA2)和前列环素(PGI2) 血小板激活生成TXA2缩血管和血小板聚集性VEC损伤 PGI2 扩血管和血小板解聚作用缺氧 酸中毒ADP促进DIC释放花生四烯酸缺血缺氧性损伤刺激激活磷脂酶（环加氧酶）TXA2

18、 PGI2血小板VEC第第44页页/共共69页页45（二）体液因素 5.其它 如组胺、内源性阿片样物质、血小板激活因子(PAF)、肿瘤坏死因子(TNF)、血管内皮素(ET)、一氧化氮(NO)及氧自由基(ROS)等。 第第45页页/共共69页页46（三）细胞因素原发细胞损伤（多见于感染性休克） 供氧减少ATP产生减少 cAMP水平降低 细胞对内分泌激素反应性减弱，钙调节障碍 细胞代谢障碍细胞损伤1环磷酸腺苷(cAMP)减少2细胞因子的生成 LPS-LBP复合物作用于单核-巨噬细胞 释放细胞因子(如TNF、IL-1和IFN) 3细胞粘附分子产生 如PAF、TXA2等可刺激白细胞产生白细胞粘附分子T

19、NF、IL-1等可刺激VEC产生VCAM、ICAM 第第46页页/共共69页页47第四节第四节 休克时细胞和休克时细胞和器官功能变化器官功能变化 第第47页页/共共69页页482 休克时的细胞和分子异常不仅可继发于微循环障碍，休克的原始病因也可能直接损伤细胞. 这些原发和继发的细胞损伤均可诱发或加剧微循环紊乱和器官功能障碍 休克的细胞机制，“休克细胞”原始病因微循环障碍器官功能障碍细胞、分子异常第第48页页/共共69页页49一、细胞变化一、细胞变化第第49页页/共共69页页50 v 物质代谢障碍 以糖代谢紊乱最为突出。早期血搪浓度升高，晚期低血糖v 能量代谢障碍 缺血缺氧和三羧循环受抑制，AT

20、P生成减少v 代谢性酸中毒 原因 无氧酵解、肝肾功能障碍 影响：降低血管对儿茶酚胺反应性；损伤血管内皮激活凝 血系统；降低RBC可塑性增高血粘度；抑制心肌收缩性； 激活磷脂酶损伤溶酶体。（一）细胞代谢障碍（一）细胞代谢障碍第第50页页/共共69页页51细胞膜受损 离子泵障碍、Na+和Ca2+内流、胞内水肿、RMP线粒体受损 呼吸链与氧化磷酸化障碍ATP 溶酶体破裂 溶酶释放，细胞自溶，产生毒性多肽缺氧 酸中毒 内毒素 自由基 炎症介质细胞坏死和凋亡（二）细胞损害和凋亡（二）细胞损害和凋亡第第51页页/共共69页页52一、器官功能变化一、器官功能变化第第52页页/共共69页页53(1) 肺功能障

21、碍急性炎症反应：中性粒细胞在肺毛细血管中粘附聚集释放氧自由基蛋白酶等，通透性增加，表面活性物质合成减少肺泡萎陷局部性肺不张ALIARDS肺泡-毛细血管膜损伤肺血管阻力增加 间质性和肺泡型肺水肿肺泡壁透明膜形成肺血管内微血栓形成交感-肾上腺髓质系统兴奋 其他缩血管物质ALI: acute lung injury; ARDS: acute respiratory distress syndrome第第53页页/共共69页页54 非心源性休克早期由于机体代偿，对心脏影响较小，但随着休克发展仍可致心功能障碍：1）冠脉血流量心肌耗氧量 2）酸中毒及高钾血症心肌收缩力4）心肌内DIC 心肌受损3）MDF

22、、细菌内毒素直接抑制心功能(2) 心功能障碍心力衰竭心力衰竭MDF: myocardial depressant factor 心肌抑制因子 第第54页页/共共69页页55 （最早最易受损的器官）肾血流灌注GFR少尿急性功能性肾衰(3) 肾功能障碍早期持续肾缺血微血栓形成少尿急性肾小管坏死晚期急性急性器质性器质性肾衰肾衰第第55页页/共共69页页56 早期：早期： 除烦躁不安外，可无其它脑功能障碍表现MAP 50mmHg： 功能损害神志淡漠，甚至昏迷 缺血、缺氧、酸中毒和氧自由基：缺血、缺氧、酸中毒和氧自由基： 可引起脑水肿。严重可致颅内高压 (4) 脑功能障碍MAP：mean artery

23、pressure第第56页页/共共69页页57 胃肠道血管收缩 缺血、淤血、DIC 肝脏缺血、缺氧 肝内微循环DIC形成 肠道毒性物质的毒性作用 (5) 胃肠道和肝功能障碍肝功能障碍 胃黏膜损害，肠缺血应激性溃疡 第第57页页/共共69页页58 凝血=抗凝平衡紊乱，可发生DIC 非特异性的炎症反应亢进 特异性的细胞免疫功能降低 炎症反应失控，无法局限化，感染易扩散(6) 凝血-纤溶和免疫系统 功能障碍第第58页页/共共69页页59(7) 多系统器官功能衰竭（multiple system organ failure, MSOF） 发病机制主要是：发病机制主要是：器官血流量减少；缺血-再灌注损伤

24、；炎症介质的作用；机体免疫功能低下；内毒素血症； DIC形成等。在严重创伤、感染或休克等应激状态时，在严重创伤、感染或休克等应激状态时，机体在机体在2424小时小时内出现两个以上的器官功能衰竭。内出现两个以上的器官功能衰竭。 第第59页页/共共69页页60第五节第五节 休克休克的防治原则 第第60页页/共共69页页61（一）病因学治疗（一）病因学治疗 治疗原发病治疗原发病（二）发病学治疗（二）发病学治疗 1.1. 纠正酸中毒纠正酸中毒 2. 补充血容量补充血容量 3. 合理应用血管活性药合理应用血管活性药 4. 防治细胞损伤防治细胞损伤 5. 拮抗体液因子调控炎症反应拮抗体液因子调控炎症反应

25、6. 防治多器官功能障碍防治多器官功能障碍/衰竭衰竭第第61页页/共共69页页62（三）支持与保护疗法（三）支持与保护疗法 1.1.营养与代谢支持营养与代谢支持 2.2.连续性血液净化连续性血液净化 清除内毒素、炎症介质等有害物质 调整水电解质代谢和酸碱平衡 改善微循环和细胞摄氧能力第第62页页/共共69页页63本章重点：1. 休克的概念2. 休克始动环节3. 休克各期的微循环变化特点4. 休克时心、肺、肾功能变化第第63页页/共共69页页64第四节第四节 各型休克各型休克的特点 第第64页页/共共69页页651.高动力型休克： 即高排低阻型。较少见，多发生在感染早期 晚期可因代偿失调而心输出

26、量下降中毒性休克（败血症性休克，内毒素性休克）一、感染性休克高排低阻机制：高排低阻机制：儿茶酚胺作用于受体使动-静脉吻合支开放感染区产生某些血管扩张物质， 如组胺、激肽、前列环素第第65页页/共共69页页662.低动力型休克： 即低排高阻型。较常见, 多见于G-菌感染一、感染性休克低排高阻机制：低排高阻机制：儿茶酚胺作用于受体使小动脉和微动脉收缩 体内缩血管物质 (TXA2，Ang、ET) 大量产生而舒 血管物质减少(如NO被氧自由基灭活等）血管内皮受损，促进D1C形成内毒素、MDF和H+使心肌收缩力减弱第第66页页/共共69页页67 心输出量急剧减少早期动脉血压明显下降高阻力型心源性休克：

27、较常见。因血压下降，反射性交感神经兴奋，使外周小动脉收缩，阻力增高。低阻力型心源性休克： 较少见。多因大面积心肌梗死，血液在心室淤积，通过室壁牵张感受器引起交感中枢抑制，使外周小动脉舒张，阻力降低。 二、心源性休克第第67页页/共共69页页68I I型变态反应，发作极快，病情危急发作极快，病情危急靶细胞脱颗粒 释放组胺、5-HT、激肽、PAF 支气管平滑肌收缩、血管扩张、通透性增加 临床表现：呼吸困难、冷汗、面色苍白或青紫、脉细速、血压下降，甚至昏迷、抽搐。 三、过敏性休克第第68页页/共共69页页69四、神经源性休克脑血流不足急性意识障碍 一般无微循环障碍，预后较好(低血压状态) 机制：心率减慢，外周小血管扩张，外周阻力减少延髓交感神经中枢抑制第第69页页/共共69页页70有效循环血量减少微循环灌流不足细胞损害细胞损害/ /组织器官功能障碍组织器官功能障碍对休克认识和研究的发展描述临床表现描述临床表现（1895年）认识