登革热与登革出血热临床

1、一、登革热一、登革热 dengue fever（一）简况（一）简况 登革病毒引起登革病毒引起 伊蚊传播伊蚊传播 发热性急性传染病发热性急性传染病 临床特征：突起发热、多部位疼临床特征：突起发热、多部位疼痛、疲乏、皮疹、淋巴结肿大、痛、疲乏、皮疹、淋巴结肿大、白细胞减少白细胞减少 （二）病原学（二）病原学结构：结构： 单股正链单股正链RNA RNA 核衣壳核衣壳 包膜包膜培养：培养：多种细胞系中生长良好多种细胞系中生长良好抵抗力：抵抗力：不耐热及消毒剂不耐热及消毒剂抗体：抗体：3 3种种（三）流行病学（三）流行病学 传染源：患者和隐性感染者传染源：患者和隐性感染者 传播媒介传播媒介 埃及伊蚊埃及

2、伊蚊 东南亚、海南省东南亚、海南省 白蚊伊蚊白蚊伊蚊 太平洋岛屿、广东、太平洋岛屿、广东、浙江浙江 易感性：易感性： 新流行区：均易感新流行区：均易感 地方性流行区：儿童为主地方性流行区：儿童为主 免疫力：免疫力： 同型：长期同型：长期 异型：异型：1 1年年伊蚊 流行特征：流行特征： 地理分布地理分布 北纬北纬2525度到南纬度到南纬2525度的热带和亚热带度的热带和亚热带东南亚，太平洋岛屿，加勒比海东南亚，太平洋岛屿，加勒比海中国：广东、海南、广西、台湾、香港、澳中国：广东、海南、广西、台湾、香港、澳门门 季节季节夏秋、雨季，夏秋、雨季，3 31111月月 流行方式流行方式 由市镇向农村蔓

3、延，突发性，发病率高由市镇向农村蔓延，突发性，发病率高 （四）发病机制（四）发病机制 病毒在单核病毒在单核- -巨噬细胞中复制，形成两次病毒血症。病毒与抗体形成免疫复合物，巨噬细胞中复制，形成两次病毒血症。病毒与抗体形成免疫复合物，引起各种病变。引起各种病变。 病理：多个脏器的退行性变和出血病理：多个脏器的退行性变和出血。（五）临床表现（五）临床表现 潜伏期：潜伏期：4 48 8天。天。 典型：典型： 1.1.发热发热急起（急起（80%80%），不规则热和双），不规则热和双峰热，热程峰热，热程2 27 7天，伴天，伴“三痛”（头、眼、骨（头、眼、骨关节及肌肉），关节及肌肉），“三红”（颜面、颈

4、、胸背），（颜面、颈、胸背），极度疲乏，消化道症状，淋巴结肿大极度疲乏，消化道症状，淋巴结肿大 2.皮疹第36天出现，斑丘疹或麻疹样，猩红热样，多从躯干开始，不脱屑，持续34天 3.出血25%50%病例有不同程度或不同部位出血 4.肝肿大皮疹 轻型：短期发热，疼痛轻，皮疹少，淋巴轻型：短期发热，疼痛轻，皮疹少，淋巴结肿大，病程短，常被忽视。结肿大，病程短，常被忽视。 重型：早期类似典型登革热，重型：早期类似典型登革热，3 35 5天后突天后突然加重，出现：脑膜脑炎，严重出血。然加重，出现：脑膜脑炎，严重出血。实验室检查实验室检查 白细胞大多显著减少，从第2天开始降低，45天至最低，至退热后数天

5、才恢复正常 血小板减少 HCT升高 肝功能异常等项目 病例数 %WBC减少 611 62.47PLT减少 609 62.26Hb减少 52 5.32T Bili升高 33 3.37ALT升高 708 72.39AST升高 853 87.21CK升高 298 30.47LDH升高 434 44.38血清K+减少 171 17.48登革热患者实验室检查 登革病毒感染与检测7071421 天IgM 90天IgA 45天IgG潜伏期病毒血症发热期急性期恢复期期病毒分离核酸检测NS1抗原检测IgM抗体检测病毒中和实验IgG抗体检测病毒中和实验PLoS Negl Trop Dis 5(9): e1309.

6、 检测方法检测方法登革登革NS1NS1抗原抗原RT-PCRRT-PCR病毒分离病毒分离登革登革IgMIgM抗体抗体登革登革IgGIgG抗体抗体发病天数1-6天1-5天1-5天5天以后3天以后确诊标准检出NS1抗原检出病毒核酸检出病毒检出IgM抗体，双份（间隔期不少于7天）IgM阳转或抗体滴度4倍升高继发感染出现高水平IgG抗体（捕获法）世界卫生组织登革防控指南2009（六）并发症（六）并发症急性血管内溶血急性血管内溶血心肌炎心肌炎精神神经异常精神神经异常肾损害肾损害眼部病变眼部病变（七）鉴别诊断（七）鉴别诊断 流感流感 麻疹麻疹 猩红热猩红热 流行性出血热流行性出血热 药物疹药物疹 （八）预后

7、（八）预后 良好良好（九）隔离治疗（九）隔离治疗1.急性期卧床休息，给予流质或半流质饮食，在有防蚊设备的病室中隔离到完全退热为止。2.对症治疗 高热：物理降温，慎用退热药 脱水：及时补液，但不滥用 严重毒血症：肾上腺皮质激素 出血：止血药，输新鲜血 脑型：脱水，激素3.抗病毒治疗：在起病35天内（病毒血症期），可适当应用病毒唑等抗病毒药物。（十）预（十）预 防防 控制传染源：隔离患者控制传染源：隔离患者 切断传播途径：防蚊、灭蚊切断传播途径：防蚊、灭蚊 预防接种：疫苗在研究阶段预防接种：疫苗在研究阶段二、登革出血热二、登革出血热 dengue hemorrhagic fever （一）（一）概

8、概 述述 登革热的严重类型，多见于儿童。登革热的严重类型，多见于儿童。 临床特征：发热、出血、休克、临床特征：发热、出血、休克、血液浓缩、血小板减少、白细胞血液浓缩、血小板减少、白细胞增多。增多。（二）病原学：（二）病原学：2 2型常见型常见（三）流行病学（三）流行病学 多发生于登革热地方性流行区多发生于登革热地方性流行区 多发于儿童，我国以青壮年为主多发于儿童，我国以青壮年为主（四）发病机制（四）发病机制 三种假说：三种假说： 二次感染二次感染 病毒变异病毒变异 抗体增强作用抗体增强作用（五）临床表现（五）临床表现1.1.前驱期前驱期2 25 5日日2.2.中毒症状重中毒症状重3.3.出血表

9、现出血表现 皮肤黏膜出血，多器官出皮肤黏膜出血，多器官出血，束臂试验阳性血，束臂试验阳性4.4.部分病例出现休克部分病例出现休克5.5.血小板减少，白细胞升高，红细胞比血小板减少，白细胞升高，红细胞比容容 升高升高 6.6.血液浓缩血液浓缩 （六）诊（六）诊 断断 有典型登革热临床表现有典型登革热临床表现 多器官较大量出血多器官较大量出血登革出血热登革出血热 肝肿大肝肿大 血小板血小板10010010109 9/L/L 血细胞容积增加血细胞容积增加20%20%以上以上登革休克综合征登革休克综合征 登革出血热诊断标准休克登革出血热诊断标准休克 （七）鉴别诊断（七）鉴别诊断 钩端螺旋体病钩端螺旋体

10、病 败血症败血症 流行性出血热流行性出血热（八）治（八）治 疗疗 对症支持治疗对症支持治疗 抗休克抗休克 皮质激素皮质激素重症登革热高危人群 1. 二次感染患者 2. 伴有基础疾病者 3. 儿童4. 65岁以上的老人 5营养不良者 登革热早期诊断指标 近两周疫区旅游史、急起发热、头痛等 束臂试验阳性及皮疹等 白细胞发病早期显著减少，白细胞发病早期显著减少，中性粒细胞和单核细胞绝对计数低 AST及ALT水平升高 血小板下降，1/23/4病例减少病例减少诊断要点诊断要点 流行病学资料流行病学资料 临床特征临床特征 实验室检查实验室检查 诊断类型诊断类型 疑似病例疑似病例 临床诊断病例临床诊断病例

11、实验室诊断病例实验室诊断病例疑似病例疑似病例 符合下列条件之一： 1、有流行病学史（发病前14天内到过登革热流行区），且具备急性起病，发热（24h36h内达39oC40oC，少数为双峰热），较剧烈的头痛、眼眶痛、全身肌肉痛、骨关节痛及明显疲乏等一般临床症状。可伴面部、颈部、胸部潮红，结膜充血。疑似病例疑似病例 2、无流行病学史，但同时具备上述一般临床症状和以下症状者： 1）皮疹：于病程第57日出现，为多样性皮疹（麻疹样皮疹、猩红热样疹、针尖样出血性皮疹）或“皮岛”样表现等。皮疹分布于四肢躯干或头面部，多有痒感，不脱屑。持续35天。 2）出血倾向（束臂试验阳性）：一般在病程第58日皮肤出现瘀点、

12、瘀斑、紫癜及注射部位出血，牙龈出血、鼻出血等粘膜出血，消化道出血、咯血、血尿、阴道出血等。临床诊断病例临床诊断病例 符合下列条件之一即可诊断： 1）有登革热一般临床症状，且有流行病学史，即发病前14天内到过登革热流行区，或居住、工作场所周围1个月内出现过登革热病例，并具备白细胞计数减少和血小板减少（低于100109L）者。 2）无流行病学史，但具备皮疹、出血倾向，且单份血清特异性IgG抗体或IgM抗体阳性者。登革出血热（DHF） 典型登革热伴以下临床症状之一：出血倾向，明显的出血表现（消化道大出血，或胸腹腔、颅内出血），肝肿大、胸腹腔积液；且实验室检查显示血小板减少（低于100109L）、血液

13、浓缩（血细胞比容较正常水平增加20以上，或经扩容治疗后血细胞比容较基线水平下降20以上）和低白蛋白血症者。登革热休克综合征（DSS） 登革出血热患者出现皮肤湿冷、烦躁，脉搏细数，低血压和脉压小于20mmHg（2.7kPa）及血压测不到、尿量减少等休克表现者。实验室诊断病例实验室诊断病例 具备以下实验室结果之一的临床诊断病例： （1）从急性期患者血清、脑脊液、血细胞或组织等中分离到登革病毒。 （2）应用RT-PCR或实时荧光定量PCR检出登革病毒基因序列。 （3）从急性期患者血清中检测到登革病毒NS1抗原 （4）恢复期血清特异性抗体滴度比急性期有4倍及以上增长。临床标本采集 用无菌真空干燥管，采

14、集患者非抗凝血，及时分离血清，分装2份，保存于带螺旋盖、内有垫圈的冻存管内，标记清楚后低温保存。 1.登革热临床诊断病例及疑似病例，每次采集血液标本5mL。 2.登革热临床诊断和疑似的住院病例（包括初筛阴性），应采集双份血液标本，入院当天和出院前1天各一份。 3.疫点首发病例，必要时应采集第二份血标本，距第一份血样采集日期间隔在7天以上。标本保存、运送 标本应-70以下保存，血液标本可-20以下保存，但不超过1周。 标本运送时采用低温冷藏运输，避免冻融，样本运输应遵守国家相关生物安全规定。（三）流行病学（三）流行病学 传染源：患者和隐性感染者传染源：患者和隐性感染者 传播媒介传播媒介 埃及伊蚊

15、埃及伊蚊 东南亚、海南省东南亚、海南省 白蚊伊蚊白蚊伊蚊 太平洋岛屿、广东、太平洋岛屿、广东、浙江浙江 易感性：易感性： 新流行区：均易感新流行区：均易感 地方性流行区：儿童为主地方性流行区：儿童为主 免疫力：免疫力： 同型：长期同型：长期 异型：异型：1 1年年伊蚊 轻型：短期发热，疼痛轻，皮疹少，淋巴轻型：短期发热，疼痛轻，皮疹少，淋巴结肿大，病程短，常被忽视。结肿大，病程短，常被忽视。 重型：早期类似典型登革热，重型：早期类似典型登革热，3 35 5天后突天后突然加重，出现：脑膜脑炎，严重出血。然加重，出现：脑膜脑炎，严重出血。（九）隔离治疗（九）隔离治疗1.急性期卧床休息，给予流质或半

16、流质饮食，在有防蚊设备的病室中隔离到完全退热为止。2.对症治疗 高热：物理降温，慎用退热药 脱水：及时补液，但不滥用 严重毒血症：肾上腺皮质激素 出血：止血药，输新鲜血 脑型：脱水，激素3.抗病毒治疗：在起病35天内（病毒血症期），可适当应用病毒唑等抗病毒药物。（四）发病机制（四）发病机制 三种假说：三种假说： 二次感染二次感染 病毒变异病毒变异 抗体增强作用抗体增强作用（八）治（八）治 疗疗 对症支持治疗对症支持治疗 抗休克抗休克 皮质激素皮质激素登革热休克综合征（DSS） 登革出血热患者出现皮肤湿冷、烦躁，脉搏细数，低血压和脉压小于20mmHg（2.7kPa）及血压测不到、尿量减少等休克表现者。实验室诊断病例实验室诊断病例 具备以下实验室结果之一的临床诊断病例： （1）从急性期患者血清、脑脊液、血细胞或组织等中分离到登革病毒。 （2）应用RT-PCR或实时荧光