心移植术后常规处理

1、心移植术后常规处理术后早期术后早期- -监护室内的处理监护室内的处理q呼吸系统的监测和处理呼吸系统的监测和处理q胸片检查肺组织有无实变、胸腔有无渗出液等。胸片检查肺组织有无实变、胸腔有无渗出液等。q采用无菌操作进行吸痰，每采用无菌操作进行吸痰，每2 2小时小时1 1次。患者清醒并且能够合次。患者清醒并且能够合 作时，应向左右翻身变成侧卧位，叩击胸背部，以利排痰。作时，应向左右翻身变成侧卧位，叩击胸背部，以利排痰。q雾化吸入是协助排痰的重要措施之一，可通过呼吸机管道进雾化吸入是协助排痰的重要措施之一，可通过呼吸机管道进 行雾化吸入，每行雾化吸入，每2 2小时小时1 1次，每次次，每次5 5分钟，

2、吸入药物包括抗生素分钟，吸入药物包括抗生素 及粘液溶解剂。及粘液溶解剂。q气管插管拔除以后，超声雾化经口吸入，每次气管插管拔除以后，超声雾化经口吸入，每次1010分钟。翻身分钟。翻身 叩击胸部及协助咳嗽对排痰都是有效的。叩击胸部及协助咳嗽对排痰都是有效的。q循环系统的监测与处理循环系统的监测与处理心移植在循环系统方面的特殊性：心移植在循环系统方面的特殊性：供体心属于去神经的心，有些药物对它不起作用，例如地高辛供体心属于去神经的心，有些药物对它不起作用，例如地高辛供体心心肌缺血时间较长，术后心功能的恢复与维持大都需要供体心心肌缺血时间较长，术后心功能的恢复与维持大都需要 依靠药物的支持与辅助。依

3、靠药物的支持与辅助。异体心植入以后，有可能发生急性排斥反应，使植入心的功能异体心植入以后，有可能发生急性排斥反应，使植入心的功能 下降。下降。 因此，对循环容量及心功能的判定变得尤为重要，在正确判断因此，对循环容量及心功能的判定变得尤为重要，在正确判断 的基础上进行合理的处理，可以安全平稳地度过术后阶段。循的基础上进行合理的处理，可以安全平稳地度过术后阶段。循 环系统的监测内容有心电图、动脉压、中心静脉压及肺动脉楔环系统的监测内容有心电图、动脉压、中心静脉压及肺动脉楔 压压( (经经Swan-GanzSwan-Ganz导管测得导管测得) )或左房测亚管，除此之外还要测定或左房测亚管，除此之外还

4、要测定 尿量及引流量。尿量及引流量。1 1、心率最好维持在、心率最好维持在9090110110次次/ /分之间，此时的心搏量最佳。心分之间，此时的心搏量最佳。心 动过缓可以使用异丙肾上腺素，或者使用起搏器进行调整。动过缓可以使用异丙肾上腺素，或者使用起搏器进行调整。2 2、循环容量不足时，要进一步判定是血容量不足还是体液容、循环容量不足时，要进一步判定是血容量不足还是体液容 量不足。若血红蛋白在量不足。若血红蛋白在100g/L100g/L以上及红细胞压积在以上及红细胞压积在0.350.35以上，以上， 则应当考虑补充血浆及晶体溶液，亦有提出红细胞压积低于则应当考虑补充血浆及晶体溶液，亦有提出红

5、细胞压积低于 0.25 0.25才考虑输血。才考虑输血。3 3、循环系统监测证实有心功能低下时，常用的药物有正性肌力、循环系统监测证实有心功能低下时，常用的药物有正性肌力 药物。药物。4.4.心脏压塞的表现：心包引流量多而突然减少、心动过速、动脉心脏压塞的表现：心包引流量多而突然减少、心动过速、动脉 压下降、静脉压略高或正常范围、尿量减少甚至无尿，使用任压下降、静脉压略高或正常范围、尿量减少甚至无尿，使用任 何药物不能缓解，必要时行床头超声心动图检查可确诊。何药物不能缓解，必要时行床头超声心动图检查可确诊。5.5.尿量监测可以了解组织灌注的状态，无论是心功能下降、低心尿量监测可以了解组织灌注的

6、状态，无论是心功能下降、低心 排综合征或是循环容量不足，都可以使组织灌注不足而尿量减排综合征或是循环容量不足，都可以使组织灌注不足而尿量减 少。肾功能不全也可以发生尿少。尿量监测按每小时计算，正少。肾功能不全也可以发生尿少。尿量监测按每小时计算，正 常为常为202040ml/h40ml/h，小儿每小时，小儿每小时1 12ml/kg2ml/kg即属正常。即属正常。6.6.如植入的心功能下降是由急性排斥反应所致，除按上述的方如植入的心功能下降是由急性排斥反应所致，除按上述的方 法进行处理以外，最主要的是使用免疫抑制剂。法进行处理以外，最主要的是使用免疫抑制剂。q泌尿系统的监测和泌尿系统的监测和处理

7、处理q监测患者的出入量，每天测定电解质、血尿素氧、肌酐及环监测患者的出入量，每天测定电解质、血尿素氧、肌酐及环 孢素的血浓度。孢素的血浓度。q患者在心移植后体内水分过多是由于术前心衰、体外循环及患者在心移植后体内水分过多是由于术前心衰、体外循环及 类固醇免疫抑制剂的作用，使用一点利尿剂即可恢复正常，类固醇免疫抑制剂的作用，使用一点利尿剂即可恢复正常， 通常使用甘露醇或呋塞米，当尿量减少时考虑停止使用环通常使用甘露醇或呋塞米，当尿量减少时考虑停止使用环 孢素。孢素。q消化系统消化系统监测和监测和处理处理q常规插鼻胃管作胃肠减压，给药途径。常规插鼻胃管作胃肠减压，给药途径。q应激性溃疡、胃炎给予抗

8、酸剂和组织胺受体阻滞剂。应激性溃疡、胃炎给予抗酸剂和组织胺受体阻滞剂。q拔出气管导管时，胃管亦同时取除。拔出气管导管时，胃管亦同时取除。q如病人吞咽过多空气，如病人吞咽过多空气，CPAPCPAP面罩；胃胀，或疑上消化道面罩；胃胀，或疑上消化道 出血，则应再次插鼻胃管。出血，则应再次插鼻胃管。q环孢素对肝脏有毒性。胆红素（主要直接胆红素）和环孢素对肝脏有毒性。胆红素（主要直接胆红素）和 碱性磷酸酶、碱性磷酸酶、SGOTSGOT、SGPTSGPT升高。在密切监视排斥反应的前升高。在密切监视排斥反应的前 提下，小心减少环孢素剂量。提下，小心减少环孢素剂量。q便秘：大便软化剂及缓泻剂。便秘：大便软化剂

9、及缓泻剂。 q心脏起搏心脏起搏q常规右室心外膜安放起搏导线，以备处理某些心率或心律紊常规右室心外膜安放起搏导线，以备处理某些心率或心律紊 乱，也可术后诊断的手段。乱，也可术后诊断的手段。q心脏起搏时应选择最佳心率。方法是逐渐增加起搏频率，同心脏起搏时应选择最佳心率。方法是逐渐增加起搏频率，同 时测量心输出量和充盈压。心功能最好时的心率，就是应选时测量心输出量和充盈压。心功能最好时的心率，就是应选 择的起搏频率。这种测定择的起搏频率。这种测定q24hq24h。q通常术后通常术后4 47 7天内，无需继续作心脏起搏。天内，无需继续作心脏起搏。q约约25%25%心脏移植病人需作永久性心脏起搏。术后第

10、一周内即可心脏移植病人需作永久性心脏起搏。术后第一周内即可 确定。主要见于三种情况：确定。主要见于三种情况： (1)持续性或发作性心动过缓；持续性或发作性心动过缓；(2)传导阻滞；传导阻滞；(3)室上性心律失室上性心律失 常引起心室率过快，而用药物治疗时又导致心动过缓。常引起心室率过快，而用药物治疗时又导致心动过缓。 出监护室后的处理出监护室后的处理过渡护理病室（过渡护理病室（Stepdown Care UnitStepdown Care Unit）术后第术后第5 57 7天，当病人情况稳定且无需经静脉给药后出天，当病人情况稳定且无需经静脉给药后出ICUICU在在Stepdown Care U

11、nitStepdown Care Unit）继续治疗一个月左右。）继续治疗一个月左右。一、继续重视感染的预防一、继续重视感染的预防虽不作严格隔离，必须继续坚持某些预防性措施。医务人员和探访者虽不作严格隔离，必须继续坚持某些预防性措施。医务人员和探访者- -要要洗手，戴口罩。患咳嗽、感冒、咽炎、流感、疱疹或疖肿的人，禁止入室。洗手，戴口罩。患咳嗽、感冒、咽炎、流感、疱疹或疖肿的人，禁止入室。q最常见的感染是细菌性肺炎最常见的感染是细菌性肺炎, ,也常发生病毒、霉菌或原虫感染也常发生病毒、霉菌或原虫感染q防止念珠菌感染和肺囊虫病防止念珠菌感染和肺囊虫病，只要病人能口服，即给予克霉唑锭剂和，只要病人

12、能口服，即给予克霉唑锭剂和SeptraSeptra，持续服药一年，持续服药一年- -病人用小剂量免疫抑制剂且情况稳定时止。病人用小剂量免疫抑制剂且情况稳定时止。 q密切监视机会性感染密切监视机会性感染: : 尿及痰培养尿及痰培养/ /周、周、CMVCMV血清学检查血清学检查/ /周、尿周、尿CMVCMV培养培养并测疱疹和并测疱疹和EBEB病毒滴度病毒滴度/ /周。周。q如病人体温超过如病人体温超过3838o oC: C: 须作全面检查，找原因。检查创口及输液或插须作全面检查，找原因。检查创口及输液或插管部位。如还有各种插管，应该拔除或更换位置。摄胸部管部位。如还有各种插管，应该拔除或更换位置。

13、摄胸部X X线片。作血线片。作血培养（再次）和尿培养。经气管穿刺采取分泌物作常规检查，并作霉培养（再次）和尿培养。经气管穿刺采取分泌物作常规检查，并作霉菌、结核菌、放线菌、病毒和军团菌培养。作菌、结核菌、放线菌、病毒和军团菌培养。作DFADFA涂片找军团菌。涂片找军团菌。q病情进一步好转：免疫抑制剂剂量逐渐减少。若病情仍然稳定。可转病情进一步好转：免疫抑制剂剂量逐渐减少。若病情仍然稳定。可转回至其普通病房。回至其普通病房。q但应警惕，对大多数异常的临床表现，都应怀疑为感染先兆。但应警惕，对大多数异常的临床表现，都应怀疑为感染先兆。要始终牢记，监测感染是心脏移植术后处理的极重要内容，而早要始终牢

14、记，监测感染是心脏移植术后处理的极重要内容，而早期诊断和积极处理是控制感染的关键。期诊断和积极处理是控制感染的关键。 二、严密监测排斥反应发生（见后续讲稿）二、严密监测排斥反应发生（见后续讲稿）三、秩序渐进促进心功能恢复三、秩序渐进促进心功能恢复q制订一个好的心功能康复计划并认真加以贯彻执行。制订一个好的心功能康复计划并认真加以贯彻执行。q计划要适合生个病人的具体情况，故术前全面了解病人的条计划要适合生个病人的具体情况，故术前全面了解病人的条件和心理状态。件和心理状态。q监护室内：术后监护室内：术后24244848小时某些动作练习和抗血栓形小时某些动作练习和抗血栓形成活动。术后第成活动。术后第

15、2 27 7天，逐渐由坐起站立扶持下走动。天，逐渐由坐起站立扶持下走动。q过渡病室过渡病室：增加下地活动量，蹬车训练。开始安排增加下地活动量，蹬车训练。开始安排2-42-4分钟。时间延长分钟。时间延长增加蹬车的阻力，以提高运动耐量。增加蹬车的阻力，以提高运动耐量。训练时，监测病人的血压、心率及心律。训练时，监测病人的血压、心率及心律。 q出院休养全面评估：为其制订出院后锻炼计划。出院休养全面评估：为其制订出院后锻炼计划。锻炼的强度锻炼的强度可增加，但一定要遵守循序渐进的原则可增加，但一定要遵守循序渐进的原则心移植术后近期并发症的处理心移植术后近期并发症的处理术中及术后术中及术后出血原因出血原因

16、q心脏移植吻合口多，有时对应管腔、口径不一致，未能做心脏移植吻合口多，有时对应管腔、口径不一致，未能做好技术处理，使吻合口裂等；好技术处理，使吻合口裂等；q术前受者曾用过抗凝药物，使整个手术切口渗出血。术前受者曾用过抗凝药物，使整个手术切口渗出血。诊断诊断q密切观察引流量。如密切观察引流量。如6060以上成人，每小时出血量超过以上成人，每小时出血量超过200ml200ml，连续，连续2 2小时未见减少或在小时未见减少或在3 34 4小时内失血量超过患者小时内失血量超过患者全身血量的全身血量的5%5%，均作为异常出血。，均作为异常出血。q原引流量较多而突然引流停止、是有心脏压塞现象，则可能原引流

17、量较多而突然引流停止、是有心脏压塞现象，则可能发生心包积血，发生心包积血，X X线胸片及超声心动图检查可明确诊断。线胸片及超声心动图检查可明确诊断。处理策略处理策略1)1)心脏移植后出血关键是预防：心脏移植后出血关键是预防：q如为凝血因子问题，补充血小板及纤维蛋白原，术前停如为凝血因子问题，补充血小板及纤维蛋白原，术前停 用抗凝血用抗凝血药物；血红蛋白低则输入红细胞。如术前用阿司匹林，则在术前药物；血红蛋白低则输入红细胞。如术前用阿司匹林，则在术前3 35 5天停药，如服用华法林，凝血酶原时间延长者，用维生素天停药，如服用华法林，凝血酶原时间延长者，用维生素K K3 3对抗。受对抗。受者的凝血

18、因子、凝血酶原时间保持在正常范围内。者的凝血因子、凝血酶原时间保持在正常范围内。q选择优质缝合材料。选择优质缝合材料。q每个吻合口完成后涂敷粘合胶是防止出血的有效措施。每个吻合口完成后涂敷粘合胶是防止出血的有效措施。q手术完成后鱼精蛋白中和肝素要求达标，使激活凝血时间手术完成后鱼精蛋白中和肝素要求达标，使激活凝血时间（ACTACT）达到）达到150150秒以内。秒以内。2)2) 术后出血对症处理无效者，再开胸止血术后出血对症处理无效者，再开胸止血q 心脏移植后左、右房后壁吻合口出血很难处理，左心心脏移植后左、右房后壁吻合口出血很难处理，左心 房吻合口在心脏后方，不可翻转心脏修补，只能用生房吻合

19、口在心脏后方，不可翻转心脏修补，只能用生 物蛋白胶或其他医用粘合胶加明胶海棉压迫此血物蛋白胶或其他医用粘合胶加明胶海棉压迫此血q 无效时只能在体外循下切开心房止血。无效时只能在体外循下切开心房止血。3)3) 主动脉、肺动脉出血可加针缝补主动脉、肺动脉出血可加针缝补心脏低排血量综合征原因心脏低排血量综合征原因与其他体外循环下心脏直视手术后的低心排血量综合征类似。与其他体外循环下心脏直视手术后的低心排血量综合征类似。心脏移植术后低心排的特殊原因：心脏移植术后低心排的特殊原因：q离体供心缺血缺氧时间较其他心内手术可能更长，加重了离体供心缺血缺氧时间较其他心内手术可能更长，加重了心肌损伤；受体的肺动脉

20、压力往往较高，供心不适应肺动脉心肌损伤；受体的肺动脉压力往往较高，供心不适应肺动脉高压，右心动能相对低下，导致右心衰竭。高压，右心动能相对低下，导致右心衰竭。q出现急性排斥反应，损伤供心细胞及冠状动脉内皮细胞，出现急性排斥反应，损伤供心细胞及冠状动脉内皮细胞，冠状动脉血栓形成，血流量下降，供心缺血、缺氧导致心功冠状动脉血栓形成，血流量下降，供心缺血、缺氧导致心功能低下。如存在急性排斥反应，首先表现为难以控制的右能低下。如存在急性排斥反应，首先表现为难以控制的右心衰竭，只有心内膜心肌活检才能鉴别。心衰竭，只有心内膜心肌活检才能鉴别。q处理策略处理策略处理原则：强心利尿，维持好内环境。处理原则：强

21、心利尿，维持好内环境。q动脉收腔压低于动脉收腔压低于90mmHg90mmHg： 多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺q心率缓慢者启动心脏起搏器。心率缓慢者启动心脏起搏器。q心脏正性药物可增加心肌收缩力。必要时用肾上腺素。心脏正性药物可增加心肌收缩力。必要时用肾上腺素。q如正性药物作用不显著，考虑血液如正性药物作用不显著，考虑血液pHpH太低，给予碱性药物太低，给予碱性药物, ,q使血液使血液pHpH7.47.4，可使血压上升，同时应用血管扩张药物。，可使血压上升，同时应用血管扩张药物。如硝酸甘油、硝普钠，可减低心脏负荷，改善微循环。如硝酸甘油、硝普钠，可减低心脏负荷，改善微循环。q654654

22、2 2作用较缓和，对改善微循环有利，可多次反复作用较缓和，对改善微循环有利，可多次反复 应用，无毒副作用，剂量应用，无毒副作用，剂量20mg20mg，静脉推注，每，静脉推注，每30306060分分 钟钟1 1次，连用次，连用3 35 5次。次。q速尿为常用药，当血压上升接近正常，则可加大剂量（速尿为常用药，当血压上升接近正常，则可加大剂量（6060、 80 80、100100、200mg200mg）。主动脉球囊反搏、心室辅助装置可缓）。主动脉球囊反搏、心室辅助装置可缓 解心力衰竭，纠正低心排血量综合征。解心力衰竭，纠正低心排血量综合征。q如疑急性或超急性排斥反应所致，必须应用大剂量泼尼如疑急性

23、或超急性排斥反应所致，必须应用大剂量泼尼 松龙进行冲击治疗。如有肺动脉高压，在留置漂浮导管内松龙进行冲击治疗。如有肺动脉高压，在留置漂浮导管内 滴入前列腺滴入前列腺E E1 1。q 急性排斥反应急性排斥反应 供受体配型的进步、环孢素供受体配型的进步、环孢素A/A/药物的联合应用，药物的联合应用， 急性排斥反应的发生率明显降低。急性排斥反应的发生率明显降低。q 急性排斥反应可在手术后立即发生，也可在数日至急性排斥反应可在手术后立即发生，也可在数日至2 2周内出现周内出现q 经心肌活检证实的急性排斥反应发生率经心肌活检证实的急性排斥反应发生率2%2%。q 在在1 1年内或更长时间仍可发生，其危害性

24、很大，国内曾有患者年内或更长时间仍可发生，其危害性很大，国内曾有患者 手术后手术后109109天、术后天、术后1 12 2年发生多次严重急性排斥反应，导致年发生多次严重急性排斥反应，导致 心力衰竭、心律失常、难以控制的感染而死亡。心力衰竭、心律失常、难以控制的感染而死亡。q排斥反应诊断排斥反应诊断临床表现：临床表现：q早期无明显临床表现。如无特殊因素，动脉压下降是提示急早期无明显临床表现。如无特殊因素，动脉压下降是提示急性排斥反应的迹象，如动脉收缩压较平时基础压降低性排斥反应的迹象，如动脉收缩压较平时基础压降低20mmHg20mmHg或低于或低于90mmHg(12kPa)90mmHg(12kP

25、a)，提示有急性排斥反应。，提示有急性排斥反应。q随后出现食欲差、体温上升、肌肉及关节痛，则急性排斥反随后出现食欲差、体温上升、肌肉及关节痛，则急性排斥反应的可能性很大。心力衰竭可能出现更晚。如有肢体发冷、脉应的可能性很大。心力衰竭可能出现更晚。如有肢体发冷、脉细弱、心音弱、心动过速并有心包磨擦音、奔马律等，更符合细弱、心音弱、心动过速并有心包磨擦音、奔马律等，更符合急性排斥反应的诊断。急性排斥反应的诊断。 X X线胸片：心影扩大（包括心包积液），肺血管影增多，是排线胸片：心影扩大（包括心包积液），肺血管影增多，是排 斥反应的表现之一。单纯心影大有心包积液尚不能说明问题斥反应的表现之一。单纯心

26、影大有心包积液尚不能说明问题 心电图：虽无特征性表现，但有人观察各导程心电图：虽无特征性表现，但有人观察各导程QRSQRS波的总和突波的总和突 然下降然下降20%20%，结合其他临床表现，可拟诊有急性排斥反应。，结合其他临床表现，可拟诊有急性排斥反应。 超声心动图：术后近期作为对心脏功能的动态基础记载，以后超声心动图：术后近期作为对心脏功能的动态基础记载，以后 每日每日1 1次，作对比观察。如室间隔及左心室后壁渐渐增厚，心次，作对比观察。如室间隔及左心室后壁渐渐增厚，心 肌出现日益增多的异常反光点，室间隔运动减弱，变为矛盾肌出现日益增多的异常反光点，室间隔运动减弱，变为矛盾 运动，射血分数低，

27、左心室舒张时间及压力减半时间均缩短，运动，射血分数低，左心室舒张时间及压力减半时间均缩短， 虽不能作为早期诊断的依据，至少可提示排斥反应。心内膜虽不能作为早期诊断的依据，至少可提示排斥反应。心内膜 组织学证实，超声心动图诊断急性排斥反应的敏感性高达组织学证实，超声心动图诊断急性排斥反应的敏感性高达85%85%。其他：其他：q血液学及免疫学监测血液学及免疫学监测q血液全淋巴细胞计数或血液全淋巴细胞计数或T T淋巴细胞亚群计数淋巴细胞亚群计数q血清血清干扰素的测定干扰素的测定q钴钴111111淋巴细胞或白细胞测定淋巴细胞或白细胞测定q闪烁检查标记淋巴细胞浸润闪烁检查标记淋巴细胞浸润q锝锝9090焦

28、磷酸盐标记的红细胞核素扫描焦磷酸盐标记的红细胞核素扫描q质子磁共振影像检查等，虽有一定的帮助但不能确诊。质子磁共振影像检查等，虽有一定的帮助但不能确诊。 心内膜心肌活检（心内膜心肌活检（EMBEMB）：）： 仍是急性排斥反应的仍是急性排斥反应的“金标准金标准”q要求术后第要求术后第1 1月内每周月内每周1 1次，次，1 12 2个月内每个月内每2 2周周1 1次，次，2 26 6个月个月 内每月内每月1 1次，次，6 6个月后每个月后每3 3个月个月1 1次，以后如有某种排斥反应次，以后如有某种排斥反应 迹象，可随时施行。迹象，可随时施行。q这一检查是有创性检查，具体实施相当困难，患者自隔离室

29、这一检查是有创性检查，具体实施相当困难，患者自隔离室 移至移至X X线透视室施行，对感染的预防极为不利，设备和技术线透视室施行，对感染的预防极为不利，设备和技术 先进的医院可在隔离室内应用超声心动图引导，进行心内膜先进的医院可在隔离室内应用超声心动图引导，进行心内膜 组织活检。组织活检。q有学者正在研制成无损伤性排斥反应监测仪，可望不久以后有学者正在研制成无损伤性排斥反应监测仪，可望不久以后 应用于监床。应用于监床。 处理策略处理策略(1)(1)做到做到ABOABO血型相同或相容，淋巴细胞毒抗体试验血型相同或相容，淋巴细胞毒抗体试验PRAPRA10%10% 为阴性，交叉配合试验阴性，为阴性，交

30、叉配合试验阴性，HLAHLA配型相容则可避免或减少配型相容则可避免或减少 术后急性排斥反应。术后急性排斥反应。(2)(2)术前应用免疫抑制剂。术前应用免疫抑制剂。(3)(3)处理：常规三联用药，即环孢素处理：常规三联用药，即环孢素A A、硫唑嘌呤及皮质类固醇。、硫唑嘌呤及皮质类固醇。术前当晚及术晨肝肾尚好术前当晚及术晨肝肾尚好:FK506 0.2mg/kg or CsA 4-6mg/kg,PO:FK506 0.2mg/kg or CsA 4-6mg/kg,PO术前当晚及术晨肝肾不好术前当晚及术晨肝肾不好: MMF : MMF 成人成人2g/Day,2g/Day,儿童儿童1g/Day1g/Day

31、，或硫唑，或硫唑嘌呤嘌呤2-4mg/kg; PO.2-4mg/kg; PO.术中：甲基强的松龙术中：甲基强的松龙 0.5-1.0 IV (10-15mg/kg), 0.5-1.0 IV (10-15mg/kg),开发主开发主A A前前 0.5mg 0.5mg or OKT3 5mg/or OKT3 5mg/次次, IV, IV，PRNPRN术后术后1 1周周CsA 900-1000ug/LCsA 900-1000ug/L术后术后2 2月月CsA 700-800ug/LCsA 700-800ug/L术后术后3 3月月CsA 800ug/LCsA 800ug/LMMFMMF：儿童：儿童 0.5 B

32、id, 0.5 Bid, 成人成人 1.0 Bid 1.0 Bid免疫抑制治疗的并发症免疫抑制治疗的并发症一、环孢素一、环孢素A A所致的并发症所致的并发症环孢素环孢素A A对抑制器官移植后的急性排斥反应起了很大的作用。对抑制器官移植后的急性排斥反应起了很大的作用。但是，对正常人使用此药物同样具有毒性作用但是，对正常人使用此药物同样具有毒性作用q对肾的毒性对肾的毒性原理尚不全清楚。原理尚不全清楚。病理检查发现急性毒性作用时血管呈收缩样改变，慢性毒性病理检查发现急性毒性作用时血管呈收缩样改变，慢性毒性作用可以见到肾有作用可以见到肾有“条纹状条纹状”纤维化。纤维化。临床症状是环孢素临床症状是环孢素

33、A A血中浓度上升时出现少尿或无尿，血中浓度血中浓度上升时出现少尿或无尿，血中浓度下降则尿量恢复至正常。下降则尿量恢复至正常。监测肾功能及环孢素监测肾功能及环孢素A A的血浓度的血浓度. .患者一旦尿量下降，排除了低患者一旦尿量下降，排除了低心排综合征及低血容量的可能性应该降低或停止使用环孢素心排综合征及低血容量的可能性应该降低或停止使用环孢素A.A.呋塞米呋塞米: : 少尿有好处少尿有好处; ; 严重无尿偶尔需要短期内作血液透析严重无尿偶尔需要短期内作血液透析 q高血压高血压目前认为这种高血压的发生与使用环孢素目前认为这种高血压的发生与使用环孢素A A有关有关心移植术后第一年，绝大部分高血压

34、，肾功能表现完全正常心移植术后第一年，绝大部分高血压，肾功能表现完全正常第二年以后，有第二年以后，有85%85%的患者有显著高血压，并且需要进行治疗的患者有显著高血压，并且需要进行治疗治疗治疗 与通常高血压病治疗的方法相似，如钙通道阻滞剂、与通常高血压病治疗的方法相似，如钙通道阻滞剂、- -受体阻滞剂等等，也可与利尿剂合并使用，但需要监测血中受体阻滞剂等等，也可与利尿剂合并使用，但需要监测血中钾、镁浓度，是否引起离子紊乱。钾、镁浓度，是否引起离子紊乱。严重病例需要严重病例需要3 3种以上的药物联合应用才能达到降低血压的目种以上的药物联合应用才能达到降低血压的目的，使血压维持在收缩压的，使血压维

35、持在收缩压20.5kPa20.5kPa、舒张压、舒张压11.3kPa11.3kPa以下。以下。q对神经的毒性对神经的毒性临床表现临床表现 震颤、肌肉软弱无力，有时出现肌肉痉挛，特别在震颤、肌肉软弱无力，有时出现肌肉痉挛，特别在腿部较明显，常常合并有低镁血症。腿部较明显，常常合并有低镁血症。治疗治疗 除了需要补充镁外，有时减少皮质类固醇的用量也可除了需要补充镁外，有时减少皮质类固醇的用量也可以使震颤得到改善。以使震颤得到改善。q高胆固醇血症高胆固醇血症绝大多数患者血中胆固醇及甘油三酯浓度上升，与环孢素绝大多数患者血中胆固醇及甘油三酯浓度上升，与环孢素A A及及皮质类固醇有关。血中胆固醇上升的患者

36、，常与加速广泛性冠皮质类固醇有关。血中胆固醇上升的患者，常与加速广泛性冠状动脉粥样硬化（慢性排斥）有密切关系。状动脉粥样硬化（慢性排斥）有密切关系。v治疗治疗 低胆固醇饮食降低血中胆固醇浓度。虽然临床上亦低胆固醇饮食降低血中胆固醇浓度。虽然临床上亦有降低胆固醇的药物，如普罗布考、洛伐他汀等，但副作用较有降低胆固醇的药物，如普罗布考、洛伐他汀等，但副作用较大，不常使用。大，不常使用。q其他副作用其他副作用骨质疏松、肝功能下降多发症、齿龈增生等。骨质疏松、肝功能下降多发症、齿龈增生等。二、硫唑嘌呤所致的并发症二、硫唑嘌呤所致的并发症主要为抑制骨髓造血功能，使患者发生轻度贫血及白细胞下降主要为抑制骨

37、髓造血功能，使患者发生轻度贫血及白细胞下降. . 当白细胞降至当白细胞降至4 410109 9/L/L以下时，应当考虑停止使用此药。以下时，应当考虑停止使用此药。其他副作用有引起胰腺炎及肝功能下降等。其他副作用有引起胰腺炎及肝功能下降等。三、皮质类固醇所致的并发症三、皮质类固醇所致的并发症 使用皮质类固醇作为免疫抑制治疗药物时能出现较多并发症，使用皮质类固醇作为免疫抑制治疗药物时能出现较多并发症， 而且有些并发症对患者的损害甚为严重。而且有些并发症对患者的损害甚为严重。骨质疏松症及骨无菌性坏死骨质疏松症及骨无菌性坏死 糖尿病糖尿病消化道并发症消化道并发症其他并发症其他并发症 儿童心移植患者儿童

38、心移植患者- -发育迟缓，普通成人发育迟缓，普通成人- -高血压及水高血压及水 肿、肥胖、痤疮、肌病、关节疼痛等亦很常见肿、肥胖、痤疮、肌病、关节疼痛等亦很常见 四、四、OKTOKT3 3所致的并发症所致的并发症v发热、寒战、呼吸困难、胸痛、呕吐、喘息、恶心、震颤及发热、寒战、呼吸困难、胸痛、呕吐、喘息、恶心、震颤及腹泻等。腹泻等。v由于能产生致命性肺水肿，故在使用此药治疗的由于能产生致命性肺水肿，故在使用此药治疗的1 1周之内，周之内，应拍胸部应拍胸部X X线片判定有无肺充血，如确定患者有液体超负荷线片判定有无肺充血，如确定患者有液体超负荷禁止使用此药作为免疫抑制剂。禁止使用此药作为免疫抑制

39、剂。v有时在用药之前插入有时在用药之前插入Swan-GanzSwan-Ganz导管监测肺毛细血管楔压，导管监测肺毛细血管楔压，当楔压过高时，避免使用当楔压过高时，避免使用OKTOKT3 3治疗排斥反应。治疗排斥反应。五、抗胸腺或抗淋巴细胞球蛋白所致的并发症五、抗胸腺或抗淋巴细胞球蛋白所致的并发症过敏反应，小部分患者还可以出现皮疹、发热、寒战、关节痛及支气管痉过敏反应，小部分患者还可以出现皮疹、发热、寒战、关节痛及支气管痉挛等。挛等。六、六、FK506FK506所致的并发症所致的并发症FK506FK506是一种新型免疫抑制剂，免疫作用强而副作用小，通常口服是一种新型免疫抑制剂，免疫作用强而副作用

40、小，通常口服FK506FK506时，时，87%87%的患者无副作用。的患者无副作用。常见的副作用有头痛、肌痛、震颤、感觉异常、眩晕、呕吐、腹胀等，常见的副作用有头痛、肌痛、震颤、感觉异常、眩晕、呕吐、腹胀等，此药尚有轻度肾毒性，但停药后既可逆转。在产生高血压的问题上，意此药尚有轻度肾毒性，但停药后既可逆转。在产生高血压的问题上，意见并不一致。见并不一致。 q感染原因感染原因q心脏移植手术心脏移植手术“战线长战线长”、时间长、参与人员多，感染仍然、时间长、参与人员多，感染仍然是心移植后患者的主要死亡原因之一，特别在最初几个月内，是心移植后患者的主要死亡原因之一，特别在最初几个月内，免疫抑制剂的使

41、用量达到高剂量时，受者的免疫功能下降更显免疫抑制剂的使用量达到高剂量时，受者的免疫功能下降更显著，感染性疾病可以随时发生。著，感染性疾病可以随时发生。q最常见的感染部位为呼吸系统，其他部位有血液、皮肤、皮最常见的感染部位为呼吸系统，其他部位有血液、皮肤、皮下组织、颈部、胃肠道、心内膜、心肌、中枢神经系统及泌尿下组织、颈部、胃肠道、心内膜、心肌、中枢神经系统及泌尿系统等。系统等。q特别免疫抑制剂用量达高峰时，受者免疫功能显著低下，很特别免疫抑制剂用量达高峰时，受者免疫功能显著低下，很容易发生感染。容易发生感染。q术后初期数日、术后初期数日、1 1月、月、6 6个月内随时可发生感染。个月内随时可发

42、生感染。q细菌感染约占细菌感染约占303060%60%，病毒感染占，病毒感染占20%20%50%50%，也有真菌及，也有真菌及原虫感染。自从环孢素作为免疫抑制剂用于心移植患者以后，原虫感染。自从环孢素作为免疫抑制剂用于心移植患者以后，感染的发生率明显下降，病毒性感染感染的发生率明显下降，病毒性感染 细菌性感染细菌性感染。 q感染可发生在全身各部位、各系统、以心内膜、血液、呼吸、感染可发生在全身各部位、各系统、以心内膜、血液、呼吸、泌尿、神经系统感染对生命威胁最严重。泌尿、神经系统感染对生命威胁最严重。q有时在同一病人身上发生多种、多次、多菌种、病毒及原虫有时在同一病人身上发生多种、多次、多菌种

43、、病毒及原虫感染。感染。减少感染的发生率应当遵守以下几个原则减少感染的发生率应当遵守以下几个原则免疫抑制剂的用量应维持在最低有效水平。免疫抑制剂的用量应维持在最低有效水平。选择使用环孢素作为免疫抑制药物。选择使用环孢素作为免疫抑制药物。尽量使患者早期活动。尽量使患者早期活动。保持术后监护室的无菌状态，对接触患者的一切必需物品要保持术后监护室的无菌状态，对接触患者的一切必需物品要 注意无菌，工作人员应当使用消毒洗手后再进行操作，必要注意无菌，工作人员应当使用消毒洗手后再进行操作，必要 时戴无菌手套。时戴无菌手套。小心地监测感染，及时发现感染。小心地监测感染，及时发现感染。细菌感染细菌感染1 1肺

44、部感染美国哥伦比亚大学移植组的感染率中，肺感染肺部感染美国哥伦比亚大学移植组的感染率中，肺感染占占40%40%51%51%。感染细菌的种类包括金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌。感染细菌的种类包括金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、绿脓假单孢菌、大肠杆菌等，遇到这种情况，常有致命的危、绿脓假单孢菌、大肠杆菌等，遇到这种情况，常有致命的危险。险。 肺部感染的诊断依据肺部感染的诊断依据患者有呼吸系统症状，出现呼吸困难、咳嗽，同时有发热及患者有呼吸系统症状，出现呼吸困难、咳嗽，同时有发热及全身不适；全身不适；胸部胸部X X线片的改变，要注意肺内出现的任何一点细微的变化线片的改变，要注意肺内出现的任何一点细微的变化，最好

45、能与既往胸部，最好能与既往胸部X X线片相比较；线片相比较；痰的细菌学检查，常常被上呼吸道或口腔内存在的共生菌污痰的细菌学检查，常常被上呼吸道或口腔内存在的共生菌污染，影响诊断的正确性；染，影响诊断的正确性；经支气管吸出物作细学检查时，需要注意能否进入到病经支气管吸出物作细学检查时，需要注意能否进入到病变部位取出标本；变部位取出标本；纤维支气管镜检查，使用支气管刷及活检的方法取标本纤维支气管镜检查，使用支气管刷及活检的方法取标本作检查；作检查；用超微针（用超微针（2424或或2525号针头）经胸壁局部穿刺，常常须在透视号针头）经胸壁局部穿刺，常常须在透视下确定部位，最好远离纵离纵隔血管结构处，

46、这种检查方法产下确定部位，最好远离纵离纵隔血管结构处，这种检查方法产生的并发症要高于纤维支气管镜检查；生的并发症要高于纤维支气管镜检查；开胸肺活体组织检查；开胸肺活体组织检查；化验检查常常出现白细胞升高；化验检查常常出现白细胞升高；血细菌培养。血细菌培养。2 2败血症败血症q侵入血液的细菌来源，除静脉、动脉及导尿管等留置的插管侵入血液的细菌来源，除静脉、动脉及导尿管等留置的插管可以向血液中导入细菌外，其他像创口感染、咽部、口腔等可以向血液中导入细菌外，其他像创口感染、咽部、口腔等部位亦可以发生细菌侵入血中，中耳的感染及中枢神经系统部位亦可以发生细菌侵入血中，中耳的感染及中枢神经系统的感染也可以

47、产生败血症。的感染也可以产生败血症。q确定诊断必须有血液细菌培养阳性结果。确定诊断必须有血液细菌培养阳性结果。败血症的治疗应该遵循以下原则败血症的治疗应该遵循以下原则在血液细菌培养未曾获得结论之前，首先使用认为最合理在血液细菌培养未曾获得结论之前，首先使用认为最合理的抗生素，而且必须要有两种抗生素联合使用，甚至追加第的抗生素，而且必须要有两种抗生素联合使用，甚至追加第三种抗生素；三种抗生素；血培养及药物敏感试验结果是选用抗生素的主要依据；血培养及药物敏感试验结果是选用抗生素的主要依据；发热的患者在退热发热的患者在退热7272小时，并且引起败血症的局部病灶消小时，并且引起败血症的局部病灶消失后，

48、可以停用抗生素，但遇有白细胞减少或患者使用大量失后，可以停用抗生素，但遇有白细胞减少或患者使用大量皮质类固醇及解热剂时，应当延长抗生素治疗的疗程；皮质类固醇及解热剂时，应当延长抗生素治疗的疗程；各部位的留置插管应尽早地予以拔除。各部位的留置插管应尽早地予以拔除。1.1.病毒感染病毒感染 引起感染的病毒种类，包括巨细胞病毒（引起感染的病毒种类，包括巨细胞病毒（CMVCMV）、带状疱）、带状疱 疹病毒（疹病毒（VZVZ）及单纯疱疹病毒（）及单纯疱疹病毒（HSVHSV），临床上以巨细胞），临床上以巨细胞 病毒感染最常见。特点：病毒感染最常见。特点：1.1.巨细胞病毒能广泛传播，在儿童时期即可能被感染

49、并潜伏巨细胞病毒能广泛传播，在儿童时期即可能被感染并潜伏 于白细胞、泌尿生殖系及其他脏器中。于白细胞、泌尿生殖系及其他脏器中。2.2.血清阴性的受者接受了血清阳性的供体心即可被感染。血清阴性的受者接受了血清阳性的供体心即可被感染。3.3.通过输血或输入血液制品也可以感染，但很少见。通过输血或输入血液制品也可以感染，但很少见。4.4.正常人感染正常人感染CMVCMV可以没有症状，一旦接受免疫抑制治疗可以没有症状，一旦接受免疫抑制治疗 将出现严重的后果，大约有将出现严重的后果，大约有20%20%的心移植受者感染的心移植受者感染CMVCMV以以 后出现症状，其中有后出现症状，其中有1/41/4的患者

50、因此而死亡。的患者因此而死亡。5.5.感染感染CMVCMV以后经常出现发热、白细胞减少、血小板减少、血以后经常出现发热、白细胞减少、血小板减少、血 中出现不典型的单核细胞，可以出现下呼吸道感染的症状，中出现不典型的单核细胞，可以出现下呼吸道感染的症状， 也可以出现肝、胰腺炎、脑炎、出血性结肠炎、胃消化性溃也可以出现肝、胰腺炎、脑炎、出血性结肠炎、胃消化性溃 疡等等改变。疡等等改变。6.6.最近的报告认为最近的报告认为CMVCMV与晚期移植体发生的动脉硬化有着明显与晚期移植体发生的动脉硬化有着明显 的关系。的关系。预防预防CMVCMV感染：感染：防止抗体阳性的供体器官植入到抗体阴性的受者体内；防

51、止抗体阳性的供体器官植入到抗体阴性的受者体内；禁止输入抗体阳性的血液和血液制品；禁止输入抗体阳性的血液和血液制品；如果如果CMVCMV阴性受者接受了阳性供体的心时，通常在阴性受者接受了阳性供体的心时，通常在5 57 7周后周后发病，在此期间使用更昔洛韦或者（发病，在此期间使用更昔洛韦或者（HyperimmuoglobulinHyperimmuoglobulin）都能收到较好效果。都能收到较好效果。q真菌感染真菌感染1 1AspergillosisAspergillosis（曲霉病）当人体免疫功能下降时，曲霉菌可（曲霉病）当人体免疫功能下降时，曲霉菌可以侵入人体体内并致病，最常侵犯的是肺，有时可

52、以损害中枢神以侵入人体体内并致病，最常侵犯的是肺，有时可以损害中枢神经系统，极少情况下出现胃肠道及皮肤损害。经系统，极少情况下出现胃肠道及皮肤损害。q肺内损害可以呈弥漫性间质浸润，亦可以表现为避灶性空洞。霉肺内损害可以呈弥漫性间质浸润，亦可以表现为避灶性空洞。霉菌有入侵血管倾向，造成血管内梗阻及血行播散约菌有入侵血管倾向，造成血管内梗阻及血行播散约1/31/3患者的痰患者的痰霉菌培养为阳性。霉菌培养为阳性。q侵犯中枢神经系统时，患者可出现定向力障碍、精神错乱甚至昏侵犯中枢神经系统时，患者可出现定向力障碍、精神错乱甚至昏迷，亦可有轻瘫、偏盲及吞咽困难等表现。脑脊液检查对诊断没迷，亦可有轻瘫、偏盲

53、及吞咽困难等表现。脑脊液检查对诊断没有帮助，脑内病灶穿刺并作细菌培养才能够确诊。有帮助，脑内病灶穿刺并作细菌培养才能够确诊。q资料证明，两性霉素资料证明，两性霉素B B是治疗曲霉菌病唯一有效的药物，但用药是治疗曲霉菌病唯一有效的药物，但用药过晚或已累及中枢神经系统时，疗效不大。过晚或已累及中枢神经系统时，疗效不大。2.Cryptococcosis2.Cryptococcosis（隐球菌病）（隐球菌病）q新型隐球菌病新型隐球菌病(cryptococcosis neoformans)(cryptococcosis neoformans)是形成囊包的酵母是形成囊包的酵母菌，经呼吸道进入人体而引起肺的

54、损害，如肺外出现损害，常菌，经呼吸道进入人体而引起肺的损害，如肺外出现损害，常常提示预后不良。常提示预后不良。q从痰标本中可以分离出致病菌。从痰标本中可以分离出致病菌。q肺外损害需要对局部病灶进行穿刺，获得的标本作检查才能确肺外损害需要对局部病灶进行穿刺，获得的标本作检查才能确定诊断。定诊断。q治疗方法上需要采取两性霉素治疗方法上需要采取两性霉素B B与与5_5_氟胞嘧啶（氟胞嘧啶（5 5ucytosine)ucytosine)联合用药，如果单纯使用联合用药，如果单纯使用5 5氟胞嘧啶时，很快就可以出现抗药氟胞嘧啶时，很快就可以出现抗药真菌。真菌。3. Candidiasis3. Candid

55、iasis（念珠菌病）（念珠菌病） 对于一个衰弱的并使用免疫抑制剂和广谱抗生素治疗的患者来对于一个衰弱的并使用免疫抑制剂和广谱抗生素治疗的患者来 说，念珠菌感染是普遍存在的问题。说，念珠菌感染是普遍存在的问题。* *经常侵犯的部位为口腔粘膜、咽喉及食管粘膜，有时可以侵经常侵犯的部位为口腔粘膜、咽喉及食管粘膜，有时可以侵 入血液中产生全身播散，使全身各组织器官都发生感染性改变。入血液中产生全身播散，使全身各组织器官都发生感染性改变。* *在心移植的患者中，已经有一些念珠菌感染引起死亡的报告。在心移植的患者中，已经有一些念珠菌感染引起死亡的报告。 确定诊断需要依靠受累器官组织的细菌学检查。确定诊断

56、需要依靠受累器官组织的细菌学检查。* *为预防念珠菌病的发生，可以口服制霉菌素，但当发现口腔、为预防念珠菌病的发生，可以口服制霉菌素，但当发现口腔、 泌尿生殖系粘膜、血中、尿中或肺内有念珠菌感染，以及全身泌尿生殖系粘膜、血中、尿中或肺内有念珠菌感染，以及全身 其他脏器活检证实有念珠菌感染时必须进行全身治疗。其他脏器活检证实有念珠菌感染时必须进行全身治疗。q原虫感染原虫感染q1.1.卡氏肺孢子虫病当卡氏肺孢子虫侵入肺内以后，可以使肺组卡氏肺孢子虫病当卡氏肺孢子虫侵入肺内以后，可以使肺组织产生广泛性的炎症性改变，极大多数患者出现呼吸困难织产生广泛性的炎症性改变，极大多数患者出现呼吸困难, ,，有一

57、，有一半以上的患者有发热及咳嗽，但很少有痰，约半以上的患者有发热及咳嗽，但很少有痰，约1/31/3以上的患者出现以上的患者出现紫绀，肺内有捻发音，肝肿大，胸部紫绀，肺内有捻发音，肝肿大，胸部X X线片可以见到双侧肺内有广线片可以见到双侧肺内有广泛性炎性浸润。泛性炎性浸润。q确诊确诊 需靠支气管镜活检或支气管冲洗液检查病原体。需靠支气管镜活检或支气管冲洗液检查病原体。q治疗治疗 复方磺胺甲唑复方磺胺甲唑100mg/(kgd)+100mg/(kgd)+甲氧苄啶甲氧苄啶20 mg/(kgd)20 mg/(kgd)联合联合治疗，如患者的症状未改善，并出现进行性恶心，改用喷他脒，因治疗，如患者的症状未改

58、善，并出现进行性恶心，改用喷他脒，因为卡氏肺孢子虫病原体不侵犯其他部位，故最近用喷他脒微脂料制为卡氏肺孢子虫病原体不侵犯其他部位，故最近用喷他脒微脂料制剂，以雾化吸入的方法进入到肺内，与全身用药相比较，效果更为剂，以雾化吸入的方法进入到肺内，与全身用药相比较，效果更为显著。显著。q2. Toxoplasmosis gondii（兔弓形体病）（兔弓形体病）当兔弓形虫抗体血清阴性的受者接受血清阳性的供体心时，受当兔弓形虫抗体血清阴性的受者接受血清阳性的供体心时，受者即可感染兔弓形体病，病原体可以侵犯大脑、肺、心肌及脉络者即可感染兔弓形体病，病原体可以侵犯大脑、肺、心肌及脉络膜、视网膜等部位，后果极

59、其严重。膜、视网膜等部位，后果极其严重。q诊断诊断兔弓形体病可以通过血清学检查兔弓形体虫抗体，但当兔弓形体病可以通过血清学检查兔弓形体虫抗体，但当CMVCMV感染时，感染时，但可能出现是假阳性。为此，通过对病灶中吸出的标本进行检查，但可能出现是假阳性。为此，通过对病灶中吸出的标本进行检查，或经过活检，证明有弓形体囊肿及滋养体存在，才是最可靠的方法。或经过活检，证明有弓形体囊肿及滋养体存在，才是最可靠的方法。q治疗治疗可用磺胺嘧啶、乙胺嘧啶及螺旋霉素可用磺胺嘧啶、乙胺嘧啶及螺旋霉素, ,都能得到成功，都能得到成功，但要求迅速诊断，及时治疗，否则常常导致死亡。但要求迅速诊断，及时治疗，否则常常导致

60、死亡。预防处理总策略预防处理总策略q受者在术前应用强力广谱抗生素。受者在术前应用强力广谱抗生素。q要求在层流无菌手术室及监护室进行手术和术后护理，凡接要求在层流无菌手术室及监护室进行手术和术后护理，凡接q触患者的一切物品必须无菌，工作人员要更衣、洗手、消毒触患者的一切物品必须无菌，工作人员要更衣、洗手、消毒后才接触患者，进行无菌操作。后才接触患者，进行无菌操作。qCSACSA并不增加感染率，但应正确掌握其他免疫抑制剂用量，并不增加感染率，但应正确掌握其他免疫抑制剂用量，维持最低水平有效量。维持最低水平有效量。q营养支持得当，尽早恢复体质，训练体力活动。营养支持得当，尽早恢复体质，训练体力活动。