室性早搏的临床意义及治疗

1、12 室性早搏的临床意义室性早搏的临床意义 心律失常前三位：（心律失常前三位：（1 1）室早；（）室早；（2 2）房颤；）房颤；（3 3）房早。）房早。 PickPick为为50005000例一般人群常规例一般人群常规ECGECG早搏发生率早搏发生率为为14%14%（其中室早占（其中室早占50%50%）在有症状者）在有症状者ECGECG室早达室早达25%25%以上以上 BleiterBleiter用用HolterHolter检测检测11801180人，监测人，监测1010小时小时约约60%60%的人有室早。的人有室早。3对检出室早患者进一步分析，对于无器质性对检出室早患者进一步分析，对于无器质

2、性心脏病的正常人群室早为心脏病的正常人群室早为50%50%，器质性心脏病者室，器质性心脏病者室早检出为早检出为75%-85%75%-85% 目的是区分病理性室早（器质性室早）和非目的是区分病理性室早（器质性室早）和非病理性室早（非器质性室早）病理性室早（非器质性室早）4 1.1.从心电图形态从心电图形态2.Lown2.Lown分级分级3.Schamrah3.Schamrah分型分型（1 1）心脏病出现的室早：多形性室早；）心脏病出现的室早：多形性室早；二联律；连发性室早（或对、短阵室连）；二联律；连发性室早（或对、短阵室连）；R on TR on T（2 2）潜在器质性心脏的室早：伴有左室大、

3、）潜在器质性心脏的室早：伴有左室大、ST-TST-T异常；运动诱发的室早；异常；运动诱发的室早；室早室早QRSQRS低电压，低电压，0.14s0.14s，T T波双支对称波双支对称54.4.动态心电图计量及分型动态心电图计量及分型 铃木等将铃木等将HolterHolter的室早达到的室早达到10001000个个/24/24小时，定为小时，定为LownLown级标准，进而按昼夜的室早数量分布分型。级标准，进而按昼夜的室早数量分布分型。（1 1）型（日型）：夜间的室早型（日型）：夜间的室早 白天的白天的2 2倍倍/1/1小时者，小时者，（2 2）型（夜型）：夜室早型（夜型）：夜室早 白室早的白室早

4、的2 2倍倍/ /小时者，小时者，（3 3）型（昼夜型）：昼夜室早数相等。型（昼夜型）：昼夜室早数相等。6 5. Schamaroth 5. Schamaroth 室早分类法室早分类法 指出指出LownLown级别高的室早不一定为病理；它没有考级别高的室早不一定为病理；它没有考虑到室早本身的形态特点（表虑到室早本身的形态特点（表1 1）7 根据频率及形态分类；根据频率及形态分类；、级属低频率级属低频率室早，室早，、级高频率室早、干预性治疗。级高频率室早、干预性治疗。6.Myerburg6.Myerburg的室早分类法，表的室早分类法，表2 28 按形态分按形态分A A级属低危，级属低危，B B

5、、C C、D D、高危性，、高危性， BB、TDBTDB有重要临床价值的室早有重要临床价值的室早7.Moss7.Moss室早的分级法室早的分级法 简单的分为简单的分为2 2级：（级：（1 1）低危级：指迟发性、）低危级：指迟发性、单源性，单源性，2 2年病死率年病死率10%10%；（；（2 2）高危级：指早）高危级：指早发或多形性室早，发或多形性室早，2 2年病死率年病死率20%20%（病死率均属（病死率均属回顾性统计）回顾性统计）98.Surawicz8.Surawicz按心律失常预后分为按心律失常预后分为、级（表级（表3 3）109.Bigger9.Bigger等按照危险程序分级等按照危险

6、程序分级 按照心脏病、心律失常的危险程序及其预后，按照心脏病、心律失常的危险程序及其预后，将室早分为良性、潜在恶性恶性（表将室早分为良性、潜在恶性恶性（表4 4）1110.10.判定室早临床意义的指数判定室早临床意义的指数（1 1）室性早搏指数）室性早搏指数= =（R-RR-R）/QT/QT0.851.41.4时易发生室颤时易发生室颤12（一）（一）LownLown分级法，见表分级法，见表5 5 有人把有人把1212级为简单型室早，级为简单型室早，3 3级或级或3 3级以上为级以上为复杂性室早，复杂性室早，R on TR on T系室速、室颤的先兆、警报系室速、室颤的先兆、警报性心律失常。性心

7、律失常。131 1、对、对LownLown分级的评价与争论分级的评价与争论认为分级越高，预后越差，猝死机会越多，也有很认为分级越高，预后越差，猝死机会越多，也有很多研究认为不足之处：多研究认为不足之处：（1 1）将室早的频率指标（）将室早的频率指标（0202级）和复杂指标级）和复杂指标（3535级）混在一起进行分级，如以室早的最高级级）混在一起进行分级，如以室早的最高级别为其结果时，又容易低估频率对预后的影响。别为其结果时，又容易低估频率对预后的影响。（2 2）对）对3030次次/ /小时的频率。小时的频率。MukharjiMukharji对对AMIAMI后猝死后猝死危险因素危险因素2 2年随

8、访结果室早年随访结果室早1010次次/ /小时是小时是AMIAMI患者患者猝死的独立预测因素。猝死的独立预测因素。14（3 3）过分强调了）过分强调了R on TR on T室早的预后价值。室早的预后价值。BiggerBigger等人认为成对室早和室速比等人认为成对室早和室速比Ron TRon T型室早与猝死的型室早与猝死的相关性更大。相关性更大。（4 4）长程心电监护中，室早的发生频率及复杂性）长程心电监护中，室早的发生频率及复杂性方面有较大的自然变异。但尽管方面有较大的自然变异。但尽管LownLown分级尚有许分级尚有许多不足，但临床证实频发、复杂的室早、短阵室多不足，但临床证实频发、复杂

9、的室早、短阵室速仍是速仍是AMIAMI发生心性猝死的独立预测指标。发生心性猝死的独立预测指标。15（5 5）现认为）现认为LownLown对对AMIAMI、急性冠脉综合征室早、急性冠脉综合征室早的危险分层实用价值；对扩张性心脏病、心衰的危险分层实用价值；对扩张性心脏病、心衰患者室早的危险分层虽有研究，但尚缺乏共识患者室早的危险分层虽有研究，但尚缺乏共识。对正常人的室早没有预测价值。不管患者的。对正常人的室早没有预测价值。不管患者的临床情况统统用临床情况统统用LownLown分级对室早进行危险分层分级对室早进行危险分层显然是错误的。显然是错误的。162 2、Lown Lown 分级法仍然是分级法

10、仍然是AMIAMI室早复杂程度分级最室早复杂程度分级最常用参考系统。常用参考系统。（1 1）AMIAMI后室早的发生详细，在后室早的发生详细，在80%90%80%90%，其，其中室早中室早110110次次/ /小时者为小时者为50%50%；1010次次/ /小时为小时为20%20%；或对室早或对室早30%30%；短阵室速为；短阵室速为10%10%。Pantridge 294Pantridge 294例例AMIAMI后后1 1小时内小时内50%50%的患者有室的患者有室早（连续监护），早（连续监护），4 4小时内有小时内有93%93%。AMIAMI早期室早发早期室早发生率生率100%100%（C

11、CUCCU病房监测）。病房监测）。17（2 2）AMIAMI发生室早的机制发生室早的机制早期：损伤电流有关早期：损伤电流有关数小时后：以舒张期自动去极化（自律性增高）为主。数小时后：以舒张期自动去极化（自律性增高）为主。数天、数周后：主要是折返机制数天、数周后：主要是折返机制（3 3）AMIAMI患者病死率与分级的关系患者病死率与分级的关系一级报告一级报告AMIAMI后室早后室早1010次次/ /小时者猝死率是无室早者的小时者猝死率是无室早者的2424倍；短阵室连是无短阵室速者的倍；短阵室连是无短阵室速者的3 3倍。倍。18AndersonAnderson、BpisBpis报道：报道：2424

12、小时心电图无成对和小时心电图无成对和/ /或或无成串室早者病死率为无成串室早者病死率为4%4%和和4.3%4.3%；有；有110110次成对和次成对和/ /或成串室早病死率达或成串室早病死率达9.9%9.9%和和9.5%9.5%；1010次次/ /小时病死小时病死率分别为率分别为22.2%22.2%和和14.8%14.8%BiggerBigger随访随访2.52.5年、年、AndersonAnderson随访随访2 2年中，年中，2424小时小时无短阵室速者病死率为无短阵室速者病死率为4.7%4.7%，1 1次发作者为次发作者为30%30%，221010次发作者为次发作者为41%41%，101

13、0次者为次者为50%50%。这些提示室早的复杂程度，是影响这些提示室早的复杂程度，是影响AMIAMI预后的重要危预后的重要危险因素。险因素。19（4 4）慢性冠心病（无心肌梗死）室早的发生率：）慢性冠心病（无心肌梗死）室早的发生率：一组报道室性心律失常的发生率为一组报道室性心律失常的发生率为48%94%48%94%，平均，平均81%81%。多形性室早发生率。多形性室早发生率10%34%10%34%，平均为，平均为24%24%；成对；成对室早室早1%40%1%40%，平均为，平均为16%16%；成串室早发生率；成串室早发生率2%21%2%21%，平均为平均为11.2%11.2%；R on TR

14、on T现象现象2%2%。RubermanRuberman报道报道416416例劳力性心绞痛患者（无心梗证例劳力性心绞痛患者（无心梗证据）：据）：1 1小时心电图中室早发生率为小时心电图中室早发生率为34%34%，其中，其中13%13%为为多形性室早，多形性室早，6%6%为二联律，为二联律，15%15%为成对、成串室早，为成对、成串室早，5 5年的总病死率为年的总病死率为18%18%。20（5 5）慢性冠心病病死率与室早的关系：）慢性冠心病病死率与室早的关系：KotlurKotlur报道报道253253例经冠造证实的例经冠造证实的慢性冠心病，其中慢性冠心病，其中221221例（例（87%87%

15、）随访时间）随访时间5 5年。结果：年。结果：2121例（例（10%10%）猝死。死亡者不仅有高级别室早（）猝死。死亡者不仅有高级别室早（、级）而且还有左室功能不良。级）而且还有左室功能不良。Lown 0Lown 0级级+ +心功受损病死率心功受损病死率4.6%4.6%，Lown Lown 级级+ +心功能正常病死率心功能正常病死率5.4%5.4%，Lown Lown 级级+ +心功能受损病死率心功能受损病死率25%25%。上述资料提示上述资料提示LownLown分级对慢性冠心病的防治也是有分级对慢性冠心病的防治也是有一下参考作用的。一下参考作用的。213 3、对、对R on TR on T型

16、室早的评价型室早的评价 既往认为：既往认为：R on TR on T室早是室早是AMIAMI发生室速、室颤的前发生室速、室颤的前兆、高危的独立指标。兆、高危的独立指标。 现认为：现认为：AMIAMI发生的室速、室颤者有发生的室速、室颤者有50%50%发作前无发作前无Ron TRon T现象。而由现象。而由R on TR on T型室早促发室速者只占型室早促发室速者只占11%11%、促发室颤者只占促发室颤者只占6%6%。所以它对于原发性室颤的预测既。所以它对于原发性室颤的预测既不敏感也缺乏特异性故不宜作为高危指数。但是毕竟不敏感也缺乏特异性故不宜作为高危指数。但是毕竟有有11%11%可诱发室速、

17、可诱发室速、6%6%可诱发室颤，故仍应重视。室早可诱发室颤，故仍应重视。室早本身不会引起死亡大多诱发室速或室颤而导致死亡。本身不会引起死亡大多诱发室速或室颤而导致死亡。此外据研究此外据研究1212种室性心动过速患者中有种室性心动过速患者中有1010种是由室早种是由室早诱发而其中大多为诱发而其中大多为R on TR on T型室早。所以出现在器质性型室早。所以出现在器质性心脏病患者时仍应高度重视，尽快消灭。正常人也可心脏病患者时仍应高度重视，尽快消灭。正常人也可出现出现R on TR on T或或R on PR on P现象。现象。221212种室性心动过速种室性心动过速1.1.特发生特发生VT

18、VT2.2.并行心律性并行心律性VTVT3.3.束支折返性束支折返性VTVT4.4.病理性阵发生病理性阵发生VTVT5.5.致心律失常右室心肌病致心律失常右室心肌病6.6.双向性双向性VTVT7.7.继发性长继发性长QTQT综合征型综合征型TdpTdp8.8.先天性长先天性长QTQT综合征型综合征型TdpTdp9.9.缺血性心脏病型多形性缺血性心脏病型多形性VTVT10.10.极短联律间期型多形性极短联律间期型多形性VTVT11.11.儿茶酚胺依赖型多形性儿茶酚胺依赖型多形性VTVT12.Brugada12.Brugada综合征型多形性综合征型多形性VTVT持发性心室颤动持发性心室颤动23图图

19、1 1 频发室早，或对室早构成三联律频发室早，或对室早构成三联律24图图2 2 多源性室早多源性室早25图图3 3 房颤伴多形性室早呈二联律房颤伴多形性室早呈二联律26图图4 4 上条室早二联律；下条或串室早上条室早二联律；下条或串室早27图图5 5 短阵室速（非持续性室速）、成串短阵室速（非持续性室速）、成串28图图6 R on T6 R on T型室早（型室早（A A型）型）QTQT间期正常间期正常29图图7 R on T7 R on T型室早引发多形性室速、心室颤动型室早引发多形性室速、心室颤动30图图8 R on P8 R on P型室早诱发型室早诱发TdpTdp31图图9 R on

20、P9 R on P型室早诱发短阵室速型室早诱发短阵室速32图图10 10 特迟性室早反复振动特迟性室早反复振动33图图11 11 高度高度AVBAVB伴成对室早、短阵室速（上伴成对室早、短阵室速（上条），中条心室扑动，下条室颤条），中条心室扑动，下条室颤34图图12 12 度度型房室传导阻滞伴型房室传导阻滞伴Tdp Tdp （R on T R on T 室早诱发）室早诱发）35图图13 13 致心律失常右室心肌病致心律失常右室心肌病36图图14 14 双向性室性心动过速（双向性室性心动过速（R on TR on T型室早）型室早）37图图15 15 先天性长先天性长QTQT综合征型综合征型Td

21、pTdp（R on TR on T型室早）型室早）38图图16 16 先天性长先天性长QTQT综合征型综合征型TdpTdp（R on TR on T型室早诱发）型室早诱发）39图图17 17 极短联律间期型多形性室速、极短联极短联律间期型多形性室速、极短联律间期型室早（联律间期律间期型室早（联律间期300ms300ms）诱发）诱发40图图18 18 极短联律间期型多形性室速进展为心室颤动极短联律间期型多形性室速进展为心室颤动41图图19 19 上条极短联律间期型多形性室速下上条极短联律间期型多形性室速下条为级短联律间期型室早条为级短联律间期型室早42图图20 Brugada20 Brugada

22、综合征型多形性室速综合征型多形性室速R on TR on T诱发诱发43图图21 Brugada21 Brugada综合征型多形性室速（综合征型多形性室速（R on TR on T诱发）诱发）44图图22 22 特发性心室颤动特发性特发性心室颤动特发性J J波（箭头所波（箭头所指指 R on TR on T室早诱发多形性室速、室颤）室早诱发多形性室速、室颤）45图图23 23 特发特发性心室颤动发作间歇期可见性心室颤动发作间歇期可见 特发特发性性J J波及频发室早（有时呈波及频发室早（有时呈R on TR on T型）型）46（二）从（二）从心心律失常的危险程度、预后意义的分类律失常的危险程度

23、、预后意义的分类1 1、恶性室性心律失常、恶性室性心律失常 指有器质性心脏病，其心指有器质性心脏病，其心律失常为持续性室速或室颤律失常为持续性室速或室颤2 2、潜在、潜在恶恶性室性心律失常性室性心律失常 指有器质性心脏病，指有器质性心脏病，其心律失常为室早或无症状的短阵室速其心律失常为室早或无症状的短阵室速3 3、良性室性心律失常、良性室性心律失常 指无器质性心脏病者发生指无器质性心脏病者发生的室性心律失常。的室性心律失常。上述分类方法仍然有不足之处上述分类方法仍然有不足之处 47（一）功能性室早的基本条件（一）功能性室早的基本条件 亦称良性室早或不具有临亦称良性室早或不具有临床意义的室早床意

24、义的室早1.1.多发生在健康人无器质性心脏病的室早多发生在健康人无器质性心脏病的室早2.2.血流动力学无障碍，也无严重后果，一般无症状或轻微血流动力学无障碍，也无严重后果，一般无症状或轻微症状。症状。3.3.可反复发作持续时间较长，有的达数年甚至十数年。可反复发作持续时间较长，有的达数年甚至十数年。4.4.常在安静情况下出现室早，例如饭后、刚卧床不久，情常在安静情况下出现室早，例如饭后、刚卧床不久，情绪激动等时明显增多，活动后可消失或明显减少。绪激动等时明显增多，活动后可消失或明显减少。48（二）器质性室早的基本条件（二）器质性室早的基本条件 亦称病理性室早或具有临亦称病理性室早或具有临床意义

25、的室早。床意义的室早。 室早多见于器质性因素所致。室早多见于器质性因素所致。1 1、同时存在心脏病的临床依据，如各种器质性心脏病、同时存在心脏病的临床依据，如各种器质性心脏病、心功能不全、心绞痛发作等。心功能不全、心绞痛发作等。2 2、伴有基础心电图异常，如心肌缺血、心肌梗死、心肌、伴有基础心电图异常，如心肌缺血、心肌梗死、心肌肥厚或其它严重的器质性心律失常等。肥厚或其它严重的器质性心律失常等。3 3、室早呈、室早呈“病理性病理性”改变改变 如梗死性室早（室早呈如梗死性室早（室早呈qRqR、QRQR或或QrQr型，型，STST段弓背样抬高，段弓背样抬高，T T波对称倒置或直立）；肌波对称倒置或

26、直立）；肌性室性早搏，性室性早搏，QRSQRS畸形增宽畸形增宽0.16s0.16s。4 4、伴发长、伴发长QTQT综合征时的室早综合征时的室早495 5、在、在1212种室速中有种室速中有1010种系室早诱发（其中大多为种系室早诱发（其中大多为R on TR on T型）。所以在这些室速发作间歇时的室早，应视为器质性型）。所以在这些室速发作间歇时的室早，应视为器质性的，或既往有反复发作持续性室速史或室颤发作史的室早的，或既往有反复发作持续性室速史或室颤发作史的室早患者。患者。6 6、联律间期极短型室早（、联律间期极短型室早（300ms300ms）；多种类型混合的室）；多种类型混合的室早（即同时

27、伴有房性、房室交接区早搏等）早（即同时伴有房性、房室交接区早搏等）7 7、R on TR on T、R on PR on P型室早在伴有器质性心脏病时，应视型室早在伴有器质性心脏病时，应视为器质性的。为器质性的。8 8、器质性早搏具有病理基础，它可发生室速、室颤，故、器质性早搏具有病理基础，它可发生室速、室颤，故应认为是具有潜在危险的恶性心律失常。应认为是具有潜在危险的恶性心律失常。501 1、器质性、功能性室早的区分是相对的，不能绝对化、器质性、功能性室早的区分是相对的，不能绝对化2 2、室早定位不仅有心电图诊断的价值，也有一定的临、室早定位不仅有心电图诊断的价值，也有一定的临床意义床意义

28、左右室室早问题左右室室早问题3 3、肌性室性早搏、肌性室性早搏4 4、极短联律间期型室早、极短联律间期型室早 室速室颤室速室颤51（一）减轻室早产生的症状（一）减轻室早产生的症状（二）改善室早患者的生存（二）改善室早患者的生存（三）对药物治疗室早的评价（三）对药物治疗室早的评价1 1、HolterHolter2 2、药物电生理、药物电生理3 3、其它方法、其它方法521 1、无器质性心脏病、无明显症状者：可不必用药。解释、无器质性心脏病、无明显症状者：可不必用药。解释清楚。清楚。2 2、无器质性心脏病，有症状而影响工作、生活者；先用、无器质性心脏病，有症状而影响工作、生活者；先用镇静剂，无效用

29、慢心律、普罗帕酮。心率偏快、血压偏高镇静剂，无效用慢心律、普罗帕酮。心率偏快、血压偏高用用受体阻滞剂。受体阻滞剂。3 3、有器质性心脏病伴轻度心功能不全者：原则上只处理、有器质性心脏病伴轻度心功能不全者：原则上只处理基础心脏病。不必用针对室早的药物。如室早引起明显症基础心脏病。不必用针对室早的药物。如室早引起明显症状者则参与状者则参与2 2条用药。条用药。534 4、有器质性心脏病并有较重的心功能不全，尤其是成对或成串、有器质性心脏病并有较重的心功能不全，尤其是成对或成串的室早，宜用胺碘酮、利多卡因、慢心律等不用心律平。紧急的室早，宜用胺碘酮、利多卡因、慢心律等不用心律平。紧急情况下可静脉给药

30、。情况下可静脉给药。5 5 、 AMIAMI早期出现的室早，宜静脉用胺碘酮、利多卡因、早期出现的室早，宜静脉用胺碘酮、利多卡因、受受体阻滞剂。无效者可用普鲁卡因胺等。体阻滞剂。无效者可用普鲁卡因胺等。AMIAMI后期及陈旧性心梗出后期及陈旧性心梗出现的室早，可参考第现的室早，可参考第3 3、4 4条用药，宜首选胺碘酮或条用药，宜首选胺碘酮或受体阻滞。受体阻滞。6 6、室早伴发心衰、低血钾、洋地黄中毒，感染、肺源性心脏病、室早伴发心衰、低血钾、洋地黄中毒，感染、肺源性心脏病等情况时，应先积极治疗上述病因。等情况时，应先积极治疗上述病因。7 7、曾有室速、室颤发作史，或在室速发作间歇期时的室早，、曾有室速、室颤发作史，或在室速发作间歇期时的室早，（尤其是（尤其是R on TR on