第-二十九-章---肾上腺皮质激素类药物

1、 第二十九章第二十九章 肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物 内容提要肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素 盐皮质激素盐皮质激素 糖皮质激素糖皮质激素 性激素类性激素类 mineralocorticoids醛固酮醛固酮aldosterone去氧皮质酮去氧皮质酮desoxycorticosterone氢化可的松氢化可的松hydrocortisoneglucocorticoidsex hormones 概述概述l肾上腺皮质激素是肾上腺皮质分泌的各种类固醇的总称。肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类l盐皮质激素l糖皮质激素l性激素（如醛固酮、去氧皮质酮）：由球状带分（如醛固酮、去氧皮质酮）：由球状带分泌

2、，主要影响水盐代谢，增加肾脏远曲小泌，主要影响水盐代谢，增加肾脏远曲小管和集合管对钠离子的再吸收和钾离子的管和集合管对钠离子的再吸收和钾离子的排泄（保钠排钾），临床少用，主要用于排泄（保钠排钾），临床少用，主要用于慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）（如氢化可的松和可的松）：由（如氢化可的松和可的松）：由束状带分泌，主要影响糖、脂肪、束状带分泌，主要影响糖、脂肪、蛋白质代谢，药理剂量时作用广蛋白质代谢，药理剂量时作用广泛泛（如去氢异雄酮和雌二醇）：由（如去氢异雄酮和雌二醇）：由网状带分泌。网状带分泌。通常所说的肾上腺皮质激素不包括性激素。通常所说的肾上腺皮质

3、激素不包括性激素。第一节第一节 糖糖 皮皮 质质 激激 素素 一、分泌调节一、分泌调节 糖皮质激素的分糖皮质激素的分泌受泌受ACTH调节。正调节。正常人糖皮质激素的分常人糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，凌泌有昼夜节律性，凌晨开始上升，上午晨开始上升，上午810时氢化可的松血时氢化可的松血浓度到高峰，然后逐浓度到高峰，然后逐渐下降。午夜渐下降。午夜12时最时最低。低。 【体内过程【体内过程】 口服、注射均可吸收，口服、注射均可吸收， 80%与皮质激素转运与皮质激素转运球蛋白结合，球蛋白结合，10%与白蛋白结合。肝、肾功能与白蛋白结合。肝、肾功能时、游离时、游离，易致不良反应。，易致不良反应。 肝代

4、谢、肾排泄肝代谢、肾排泄 可的松和泼尼松需在肝内可的松和泼尼松需在肝内转化为氢转化为氢-考和泼尼松龙后考和泼尼松龙后 才能发挥作用，严重才能发挥作用，严重肝病时只宜用经转化后的如氢肝病时只宜用经转化后的如氢-考考 或泼尼松龙。或泼尼松龙。与酶诱导剂合用时需加大与酶诱导剂合用时需加大GCS用量。用量。【生理作用【生理作用】 1.1.糖代谢：糖代谢： 升高血糖升高血糖 2.2.蛋白质代谢：蛋白质代谢： 分解代谢增强分解代谢增强 糖皮质激素在维持血糖的正常水糖皮质激素在维持血糖的正常水平和肝、肌糖原含量方面起着重要平和肝、肌糖原含量方面起着重要作用。能增加肝、肌糖原含量而升作用。能增加肝、肌糖原含量

5、而升高血糖。高血糖。 (1) 促进糖原异生；促进糖原异生；(2) 减减慢慢G.SG.S分解；分解；(3)减少减少机体机体组织对组织对G.SG.S的的摄取和摄取和利用。利用。促进皮肤、肌肉、骨骼、淋巴促进皮肤、肌肉、骨骼、淋巴腺分解、抑制其合成。超生理腺分解、抑制其合成。超生理剂量可导致肌肉萎缩剂量可导致肌肉萎缩, ,久用可久用可致生长缓慢和伤口愈合延缓等。致生长缓慢和伤口愈合延缓等。3.3.脂肪代谢：脂肪代谢： 促进分解，抑制合成。激活四肢皮下的酯促进分解，抑制合成。激活四肢皮下的酯酶，使四肢脂肪减少，并使脂肪重新分布，形酶，使四肢脂肪减少，并使脂肪重新分布，形成满月脸和向心性肥胖。成满月脸和

6、向心性肥胖。4.4.水、盐代谢：水、盐代谢： 水钠潴留水钠潴留 潴钠排钾潴钠排钾、低钙、低钙。 与噻嗪类合用与噻嗪类合用易引起低钾血症。另外，促进肾脏易引起低钾血症。另外，促进肾脏排钙、抑制小肠吸收钙，长期大量排钙、抑制小肠吸收钙，长期大量使用导致骨质疏松。使用导致骨质疏松。 【药理作用【药理作用】 1. 1. 抗炎作用抗炎作用： 非特异性，强，各种原因所致类症反应均有效。非特异性，强，各种原因所致类症反应均有效。 1) 1) 早期：早期：抑制局部血管扩张，降低毛细血管通透性，抑制局部血管扩张，降低毛细血管通透性，使血浆渗出减少，白细胞浸润及吞噬作用减弱，从而使血浆渗出减少，白细胞浸润及吞噬作

7、用减弱，从而改善红、肿、热、痛等症状改善红、肿、热、痛等症状。 2) 2) 后期：后期：抑制毛细管和成纤维抑制毛细管和成纤维C C增生。增生。延缓肉茅组织的延缓肉茅组织的形成，减轻炎症引起的疤痕和粘连等后遗症。形成，减轻炎症引起的疤痕和粘连等后遗症。 抑制炎症体征的同时，也降低机体防御功抑制炎症体征的同时，也降低机体防御功能。能。机理：机理：1)1) 抑制炎症细胞功能：抑制炎症细胞功能： 抑制白细胞和巨噬细胞的渗出和游走抑制白细胞和巨噬细胞的渗出和游走 抑制炎症相关细胞因子抑制炎症相关细胞因子(TNE)(TNE)表达及生表达及生物效应；物效应； 抑制粘附分子及某些趋化因子的表达抑制粘附分子及某

8、些趋化因子的表达抑制炎症细胞向炎症部位的游走和聚集；抑制炎症细胞向炎症部位的游走和聚集； 促进炎症细胞的凋亡促进炎症细胞的凋亡2) 2) 抑制炎症介质合成和释放：抑制炎症介质合成和释放： 诱导产生脂皮素诱导产生脂皮素( (为抑制性蛋白为抑制性蛋白) ) 抑抑制磷酯酶制磷酯酶A A2 2活性活性 花生四烯酸生成花生四烯酸生成PGPG、白三烯类炎性介质合成、白三烯类炎性介质合成 同时还可同时还可抑制磷酯酶抑制磷酯酶A A2 2、环氧酶、环氧酶-2-2和诱生型和诱生型NONO合酶的表合酶的表达达 相关介质的产生。相关介质的产生。 3) 3) 抑制炎症效应：抑制炎症效应： 稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜释放

9、；释放； 血管对儿茶酚的敏感性血管对儿茶酚的敏感性张力张力通透性；通透性； 抑制抑制NOSNOS活性，活性，NONO生成生成。 2. 2. 抗免疫作用：抗免疫作用： l作用于免疫过程中多个环节l小剂量抑制细胞免疫l大剂量干扰体液免疫 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理； 破坏和解体淋巴细胞；破坏和解体淋巴细胞； 抑制浆细胞产生抗体，干扰补体参抑制浆细胞产生抗体，干扰补体参与免疫反应过程。与免疫反应过程。3. 3. 抗内毒素抗内毒素l提高机体对细菌内毒素的耐受力提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓和，缓和机体对内毒素的反应，减轻细胞损伤，机体对内毒素的反应，减轻细胞损伤，

10、缓解毒血症。缓解毒血症。注意：注意：不能中和、破坏内毒素；不能中和、破坏内毒素；对外毒素无对抗作用，须合用抗毒血清；对外毒素无对抗作用，须合用抗毒血清；合用足量而有效的抗菌素；合用足量而有效的抗菌素；4.4.抗休克作用：抗休克作用：为炎症的一种全身性表现。为炎症的一种全身性表现。 机理：机理： 心血管对儿茶酚的敏感性，心血管对儿茶酚的敏感性，心肌收缩力心肌收缩力 血管对某些缩血管物质的敏感性，改善微循环血管对某些缩血管物质的敏感性，改善微循环 稳定溶酶体膜，稳定溶酶体膜，心肌抑制因子的形成。心肌抑制因子的形成。 机体对细菌内毒素的耐受力，不能中和毒素机体对细菌内毒素的耐受力，不能中和毒素 内毒

11、素对机体的损害。内毒素对机体的损害。5. 影响血液与造血系统影响血液与造血系统l 增强骨髓造血功能，使Rbc、Hb、Bpc、嗜中性粒细胞、纤维蛋白原增加，缩短凝血时间；使嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞减少。6允许作用允许作用l 糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接活性，但可给其他激素发挥作用创造有利条件。7. 其他作用其他作用（1）退热：对严重中毒性感染（肝炎、伤寒、脑膜炎、败血症等）的发热具有迅速而良好的退热作用。应在发热确诊后再使用。（2）中枢兴奋：（3）促进消化：（4）增加肾小球滤过率 消化系统消化系统 胃酸、胃蛋白酶分泌胃酸、胃蛋白酶分泌 诱发或加重溃疡诱发或加重溃疡 骨骼、肌肉系统骨骼

12、、肌肉系统 抑制成骨细胞，抑制成骨细胞，破骨细胞数量、且功能破骨细胞数量、且功能； Ca2+的吸收，抑制蛋白质合成，促进分解。的吸收，抑制蛋白质合成，促进分解。 生长发育生长发育 生长迟缓生长迟缓等等【临床应用【临床应用】 1. 替代疗法：替代疗法： 垂体功能减退，肾上腺次全术后等。垂体功能减退，肾上腺次全术后等。 肾上腺皮质功能不全。肾上腺皮质功能不全。2. 防止某些炎症的后遗症：防止某些炎症的后遗症： 结脑、脑炎、心包炎、风湿性办膜病、睾丸炎，结脑、脑炎、心包炎、风湿性办膜病、睾丸炎，损伤性关节炎，烧伤后瘢痕挛缩，各种非特异损伤性关节炎，烧伤后瘢痕挛缩，各种非特异性眼炎等，可局部用药。性眼

13、炎等，可局部用药。3. 严重急性感染：严重急性感染：如中毒性肺炎、中毒性菌痢、如中毒性肺炎、中毒性菌痢、 暴发型流脑等等作辅助治疗。急性症暴发型流脑等等作辅助治疗。急性症状缓解后，先停用糖皮质激素，直至状缓解后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制再停用抗生素。感染完全控制再停用抗生素。注意：注意：细菌：必须与足量、有效的抗菌素合用细菌：必须与足量、有效的抗菌素合用病毒、肺结核：一般不用；病毒、肺结核：一般不用；Q&A:1. 中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时必须合用什么必须合用什么? ?停药时先停什么药后停什么停药时先停什么药后停什么药药? ? 用糖皮质激素作

14、辅助治疗，利用其抗用糖皮质激素作辅助治疗，利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速缓解症状，炎、抗毒、抗休克作用，迅速缓解症状，有助于病人渡过危险期。但有助于病人渡过危险期。但必须合用有效必须合用有效而足量的抗生素而足量的抗生素，以免感染病灶扩散。症，以免感染病灶扩散。症状好转后，先停用糖皮质激素，直至感染状好转后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。完全控制，再停用抗生素。4. 自身免疫性疾病，器官移植排斥反应和过敏性自身免疫性疾病，器官移植排斥反应和过敏性疾疾病：病：1) 自身免疫性疾病：自身免疫性疾病：只缓解只缓解 症状，采取综合疗症状，采取综合疗法。法。2) 器官移植排斥反应器

15、官移植排斥反应 3) 过敏性疾病：一般采用抗组胺药和拟肾上腺过敏性疾病：一般采用抗组胺药和拟肾上腺素药。对危重病例或其他药物无效时作为辅助素药。对危重病例或其他药物无效时作为辅助治治疗。疗。过敏性疾病：过敏性疾病：支哮、血清病、血管神经性支哮、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、过敏性休克等用其他水肿、过敏性鼻炎、过敏性休克等用其他药物无效，加用糖皮质激素可缓解症状。药物无效，加用糖皮质激素可缓解症状。器官移植排斥反应：器官移植排斥反应：与环孢素与环孢素(免疫抑制药免疫抑制药)合合用可增效。用可增效。 5. 休克：休克：早、短、大量突击应用早、短、大量突击应用 1) 中毒性：足量有效抗菌药中毒

16、性：足量有效抗菌药合用；合用； 2) 过敏性：首选过敏性：首选 Adr； 3) 低血容量：补液、补血、低血容量：补液、补血、 纠正电介质紊乱纠正电介质紊乱效果不佳时；效果不佳时； 4) 心源性：针对病因治疗。心源性：针对病因治疗。 对感染性休克（首选）对感染性休克（首选） 6. 血液病：血液病： 儿童急淋，对非淋效果差，再障、粒儿童急淋，对非淋效果差，再障、粒C减减少症、血小板减少症，过少症、血小板减少症，过敏性紫癜等的治疗。敏性紫癜等的治疗。停药后易复发。停药后易复发。 7. 局部应用局部应用l接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣等 ；l肌肉韧带或关节损伤，可局部注射；l眼科、呼吸道也可局部应

17、用。【用法和用量【用法和用量】1.1.大剂量冲击疗法：用于严重中毒性感染及各大剂量冲击疗法：用于严重中毒性感染及各种休克。种休克。 2. 2. 一般剂量长期疗法：用于肾病综合症、顽固一般剂量长期疗法：用于肾病综合症、顽固性支哮、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病。性支哮、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病。3. 3. 小剂量替代疗法：用于脑垂体功能减退症、小剂量替代疗法：用于脑垂体功能减退症、艾迪生病、肾上腺皮质次全切手术后艾迪生病、肾上腺皮质次全切手术后4. 4. 隔日疗法：需长期服药的，将隔日疗法：需长期服药的，将1 1日的总量隔日的总量隔日上午日上午810810时一次服完。时一次服完。 【不良反

18、应【不良反应】 1. 各类肾上腺素皮质功能亢进症各类肾上腺素皮质功能亢进症l由于过量GCS引发水盐脂质代谢紊乱的结果。表现：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、血钾降低、肌无力、高血压、高血脂、糖尿。 一般不需要特殊治疗，停药后可自行消退，一般不需要特殊治疗，停药后可自行消退，必要时对症治疗，如用降压药、降血糖药、并必要时对症治疗，如用降压药、降血糖药、并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾。采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾。2. 诱发或加重感染诱发或加重感染l 糖皮质激素抗炎不抗菌，且降低机体防御功能，细菌易乘虚而入诱发感染或促进体内原有病灶（结核、化脓性病灶）扩

19、散恶化，必要时合用抗生素。l 白血病、再障、肾病综合症、肝病患者（抵抗力减弱）更易引起或诱发感染。3. 消化系统并发症消化系统并发症l 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜对胃酸的抵抗力。可诱发或加重胃和十二指肠溃疡，可诱发或加重胃和十二指肠溃疡，甚至引起出血或穿孔。甚至引起出血或穿孔。与水杨酸类合用更易发生。与水杨酸类合用更易发生。 4. 骨质疏松、延缓伤口愈合骨质疏松、延缓伤口愈合l 减少钙、磷吸收并增加其排泄，长期应用抑制骨细胞活力，造成骨质疏松，儿童、绝经期妇女、老人多见，严重者引起自发性骨折，补充维生素D和钙盐l 抑制蛋白质合成，延缓伤口愈合5. 延缓生长延缓生长l 抑制生长素分泌和造成负氮平衡，影响儿童生长发育，孕妇偶可引起畸胎 6. 神经精神异常：神经精神异常：可诱发精神或癫痫，可诱发精神或癫痫，儿童大剂量可致惊厥。儿童大剂量可致惊厥。7. 白内障、青光眼：白内障、青光眼：大剂量长期局部和大剂量长期局部和全身用药均可发生。全身用药均可发生。8. 肾上腺皮质萎缩和功能不全肾上腺皮质萎缩和功能不全原因：原因：长期尤其是连日用药