皮肤压疮管理制度.docx

1、皮肤压疮管理制度一、压疮预防措施（一）减少局部受压：1. 定时翻身：每两小时一次，必要时30分钟一次。2. 长期卧床患者可以使用气垫床或者采取局部减压措 施。3. 保护骨突处皮肤，应用软枕或其他设施垫于骨突处， 减少压力。4. 正确使用石膏、绷带及夹板固定。（二）避免摩擦力和剪切力的作用：避免拖、拉、推等 动作。（三）皮肤保护：1. 温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液。2. 肛周涂护肤膏，防止大便刺激。3. 对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥。4. 感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。（四）促进皮肤血液循环：按摩局部受压部位，促进皮 肤血液循环。（五）增进营养：根据患者病情，摄取高热

2、量、高蛋白、 高维生素、高矿物质饮食，必要时少食多餐。二、压疮风险评估（一）评估内容1. 评估患者皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉。2. 评估患者受压皮肤状况：有无潮湿、压红，压红消退 时间、水疱、破溃、感染。3. 评估患者躯体活动能力：有无肢体活动障碍、意识障 碍。4. 评估患者全身状态：有无高热、消瘦或者肥胖、昏迷 或者躁动、疼痛、年老体弱、大小便失禁、水肿等高危因素。（二）评分办法按照Braden危险因素评估表评估：总分23分，评分在 W12分提示高度危险。（三）评估流程：患者入院或病情变化一进行Braden 危险因素评估表评分一评分W12分的患者建立评估表并悬 挂于床尾一同时悬

3、挂“防压疮"警示标识一采取预防措施。（四）评估频次：高度危险患者每天评估一次；病情变 化时随时评估。三、难免压疮界定的条件（一）基本条件：具备强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、 生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身。（二）并存条件：高龄70岁；血清白蛋白V30g/L； 大小便失禁；高度水肿；极度消瘦。（三）符合难免压疮申报基本条件和并存条件至少2项 或2项以上，才能申报难免压疮。四、压疮上报程序（一）院外带入压疮上报：院外带入压疮需及时上报， 病区责任护士及时向护士长汇报一24h内网上填写皮肤压 疮上报表，留取压疮部位皮肤照片、资料通过0A发送至护 理部，同时科室填写皮肤

4、压疮观察记录表。（二）院内压疮上报：发生院内压疮后责任护士及时向 护士长汇报一按照不良事件上报要求及时上报不良事件一 24h内网上填写皮肤压疮上报表，留取压疮部位皮肤照片、 资料通过0A发送至护理部，同时科室填写皮肤压疮观察 记录表。（三）难免压疮上报：高危患者发生压疮后一病区护士 长即在24小时内填写难免压疮申报表和皮肤压疮上 报表，留取压疮部位皮肤照片、资料通过0A发送至护理部 一护理部组织专家负责难免压疮的会诊及定性，同时科室填 写皮肤压疮观察记录表。五、压疮处理程序（一）病区护士长及责任护士及时查看患者病情及压疮 情况，并在皮肤压疮观察记录表作好记录并签字。（二）专家组根据科室的会诊请

5、求，对较复杂的创面给 予及时的指导处理，并做好记录。（三）患者转科的处理程序：患者转科时，转出科室将 患者压疮部位皮肤情况详细记录在皮肤压疮观察记录表, 由转出科室责任护士、护士长及转入科室责任护士、护士长 共同签字确认一将观察记录表交由转入科室继续观察、填 写。转入科室对皮肤情况有异议时，双方科室护士长应参与 认定、统一意见，必要时请专家组认定。（四）患者出院、转院或死亡后的处理程序：责任护士 填写转归情况一护士长确认后签字一将皮肤压疮观察记录 表完善后，一式两份，一份交护理部，一份科室存档。六、压疮管理制度（一）院内发生压疮，扣科室当月绩效考核2分，并同 时按照院内发生压疮上报流程及不良事

6、件上报流程进行上 报；隐瞒不报者，扣科室当月绩效考核3分。（二）院外带入压漏报或24h内未上报者（节假日除外） 扣科室当月绩效考核1分。（三）III期或III期以上院外带入压疮治愈科室当月绩效 考核加1分。经“专家组”评定为“难免压疮”发生后扣科 室当月绩效考核0.5分。七、压疮分期第一期：瘀血红润期为压疮初期，局部皮肤或潮湿刺 激后，出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。第二期：炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环仍 得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉瘀血。受压部位呈 紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，可出现水泡， 此时极易破溃。破溃后，可显露出潮湿红润的创面。第三期：溃疡期此期分浅度溃疡期和坏死溃疡期。浅度溃疡期：表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层创面有 黄色渗出液流出，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏 死，溃疡形成，病人感觉疼痛加重坏死溃疡期：为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和 肌肉层，感染向周围及深部组织扩展，可深达骨面，脓液较 多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌 入血易引起败血症，造成全身感染。八、治疗护理措施（一）瘀血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数; 加强皮肤护理，保持皮肤干燥。（二）炎性浸润