【图文】第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病-神经病学第五版_百度文库.

1、第十章中枢神经系统脱髓鞘疾病Demyelinating Diseasesof the Central Nervous System神经病学（第5版）本章重点1 什么是脱髓鞘病2. 多发性硬化的诊断标准3. 同心圆硬化的临床及影像特点4. 播散性脑脊髓炎的临床特点5. 异染性脑白质营养不良的诊断要点髓鞘组成&生理功能髓鞘：包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜周围神经髓鞘：来源于雪旺细胞中枢神经髓鞘：来源于少突胶质细胞脱髓鞘疾病概念脱髓鞘疾病( (demyelinativedemyelinative diseases):diseases):一组脑&脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要 特征的疾

2、病，脱髓鞘是特征性病理表现1神经纤维髓鞘破坏，病灶呈多发性播散性2分布于 CNS 白质，沿小静脉周围炎症细胞浸润3神经细胞轴突&支持组织保持相对完整髓保护轴索传导冲动神经脱髓鞘示意图丿八禎_W =9 Schilder 病坏死性出血性白质脑炎轴突&髓鞘损害均严重,仍在本组讨论神经脱髓鞘示意图破坏的神经中枢神经系统脱髓鞘病分类多发性硬化视神经脊髓炎同心圆硬化播散性脑脊髓炎缺血性卒中 co中毒脑桥髓鞘中央溶解症其他因素（脑外伤肿瘤等）第一节多发性硬化Multiple Sclerosis MS免疫介导髓鞘形成 障碍性疾病异染性脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良原发性继发性正常髓鞘的脱

3、髓鞘病概念MS是以中枢神经系统(CNS)白质脱髓鞘病变为特点, 遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病MS主要临床特点病因&发病机制迄今不明，MS可能是 T 细胞介导的自身免疫病流行病学：MS与儿童期病毒感染有关，如嗜神经 病毒(麻疹病毒)，但 MS脑组织未分离出病毒用髓鞘碱性蛋白(MBP)免疫 Lewis 大鼠造成 MS 实验动物模型-实验性自身免疫性脑脊髓炎( (experimentalexperimental autoimmuneautoimmune encephalomyelitis,encephalomyelitis, EAE)EAE)将 MBP多肽致敏的细胞系转输给正常

4、大鼠，也可 引起EAECNS散在分布的多数病灶病程中缓解复发症状体征空间多发性&病程时间多发性发病率倾向于年轻人罹患估计全球年轻病因&发病机制1病毒感染&自身免疫分子模拟学说molecularmolecular mimicrymimicry口感染病毒可能与 CNS髓鞘蛋白&少突胶质细胞 存在共同抗原病毒氨基酸序列与 MBP等髓鞘组分多肽氨基酸 序列相同或极相近口 T细胞激活&生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段 发生交叉反应-脱髓鞘病变MS发病机制自身免疫与MS的脱髓鞘过程病因&发病机制2.遗传因素 MS有明显家族倾向两同胞可同时罹患约 15%的 MS患

5、者有一患病亲属患者一级亲属患病风险较一般人群大 1215倍 MS遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用, 决定MS发病风险病因&发病机制3环境因素 MS发病率随纬度增高而呈增加趋势 MS在高社会经济地位群体较常见发病率：北欧北美澳洲温带约 100:1()万(1:1000), 亚洲&非洲约 5:10万中国预测为 2:10万，面对较大的人口基数,MS仍是 严峻问题0流行病学 MS流行病学受人种遗传影响爱斯基摩人西伯利亚雅库特人非洲班图人 吉普赛人不罹患 MS MS与 6 号染色体 HLA-DR 位点相关表达最强的是 HLA-DR2080。60。454020020。4045吕口口口病

6、理脑&脊髓冠状切面：粉灰色 分散的形态各异脱髓鞘病 灶，直径120mm,半卵圆中 心&脑室周虱侧脑室前角 最多见早期：缺乏炎性细胞反应， 病灶色淡边界不清，称影斑(shadow(shadow plaque)plaque)我国急性病例多见软化坏 死灶，呈海绵状空洞，与欧 美典型硬化斑不同病理局灶性散在髓鞘脱失，伴淋巴细胞等炎细胞浸润,反应性少突胶质细胞增生，轴突相对完好大脑白 MS急性亚急性&慢性 起病我国急性亚急性较多 MS临床表现复杂临床表现 N1 个肢体无力麻木刺痛感单眼突发视力丧失视物模糊&复视，平衡障碍膀胱功能障碍（尿急或不畅）急性&逐渐进展痉挛

7、性轻截瘫&感觉缺失持续数 d数 w 消失，缓解期数 nwn数 y临床表MS临床牛寺点要点提示 MS患者的体征多于症状，患者主诉一侧下肢 无力走路不稳&麻木感，检查时却可能发现 双侧锥束征或 Babinski征眼球震颤&核间性眼肌麻痹并存指示为脑干临床表现2.复发感染可引起复发女性分娩后 3 个月易复发体温升高能使稳定的病情暂时恶化复发次数可多达 10 余次或更多，多次复发后无 力僵硬感觉障碍肢体不稳视觉损害&尿失禁 可愈来愈重(1)常见不对称痉挛性轻截瘫下肢无力&沉重感视力障碍自一侧，再侵犯另侧；或两眼先后受累 发病较急，常缓解复发，数周后可恢复(3)眼

8、震多水平或水平+旋转，复视约占 1/3病变侵犯内侧纵束核间性眼肌麻痹脑桥旁正中网状结构(PPRF)一个半综合征少见：中枢性&周围性面瘫耳聋耳鸣眩晕构首障碍吞咽困难临床表现3.常见的症状体征(4)半数患者感觉障碍，包括深感觉障碍& Romberg tiE半数病例共济失调，Charcot三主征(眼震意向 震颤吟诗样语言)，仅见于部分晚期患者(6) 神经电生理证实,MS可合并周围 N 损害， 如 PN 多发性单N病(P1 与 CNS-MBP 为同一组分)(7) 可出现欣快兴奋抑有，易怒淡漠嗜睡强哭强 笑反应迟钝重复语言猜疑迫害妄想等3.常见的症状体征MS极罕见的症状，可作为除外标准偏

9、盲锥体外系运动障碍严重肌萎缩&肌束颤动临床表现4. MS发作性症状 Lhermitte 征颈部过度前屈，异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱 放散大腿&足（颈髓受累征象）球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为 MS 发作表现常见单肢痛性痉挛发作眼前闪光强直性发作 阵发性瘙痒广泛面肌痉挛构音障碍&共济失 调等但极少以首发症状出现年轻患者典型三叉神经痛，双侧应高度怀疑失语症临床表现MS特征性症状&体征（8 点）不对称性痉挛性轻截瘫视力下降：视神经可与脊髓先后或同时受累眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹眼球震颤感觉障碍:不对称性或杂乱性SI束带感丄 hermitte 征，痛性

10、肌痉挛共济失调 Charcot三联征临床表现临床分型：根据病程分为五型，与治疗决策有关表101 MS与治疗决策有关的临床病程分型病程分型临床表现复发缓解（R 临床最常见，约占 85%,疾病早期出现多次复发和缓解可急性发R）型 MS病或病情恶化，之后可以恢复，两次复发间病情稳定继发进展（SP） R R 型患者经过一段时间可转为此型，患病 25 年后 80%的患者转为型 MS此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型约占 10%.起病年龄偏大（40-60 岁），发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当MS长时间内缓慢进展， 发病后神经功能障碍逐渐进展， 岀现小脑或脑 干症状，MRI 显示造影剂轧增

11、强病灶较继发进展型少，CSF 炎性改 变较少进展复发型 MS临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发良性型 MS约占 10%.病程呈现自发缓解1脑脊液(CSF)检查可为 MS临床诊断提供重要证据为其他方法无法取代(1) CSF 单个核细胞(MNC)轻度增多(pleocytosis)(pleocytosis)&正常(一般 15X106/L)约1/3急性起病&恶化病例 可轻中度增多， 通常不50X106/L此值应考虑其他疾病而非 MS约 40%MS病例 CSF-Pr 轻度增高辅助检查1脑脊液(CSF)检查IgG鞘内合成检测 MS的 CSF-IgG 增高主要为 CNS 内合成C

12、SF-IgG 指数(IgG鞘内合成定量指标) CSF-IgG/S(血清)-IgG/CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb IgG指数0.7提示鞘内合成，约70%MS患者(+)CNS 24 小时 IgG合成率意义与 IgG 指数相似1脑脊液(CSF)检查(2) IgG 鞘内合成检测CSF-IgG 寡克隆带(OB) (IgG鞘内合成定性指标) 琼脂糖等电聚焦&免疫印迹(immunoblot)immunoblot)技术OB 阳性率达 95%T CSF-OB 并非 MS特有 Lyme病神经梅毒SSPEHIV感染&多种结缔组 织病 CSF也可检出辅助检查1脑脊液(CSF)检查(2) IgG

13、 鞘内合成检测同时检测 CSF & S CSFOB(+), S-OB(-) 才支持MS诊断Oligoclonormalabno r mal辅助检查2诱发电位Visual Evoked PotentialsSOmsecnormal$0msocPlOOwaveUtercy: 134 mec MS脱髄鞘病变使 神经传导速度减慢 潜伏期延长，波幅降低abnormal视觉诱发电位(VEP) 脑干听觉诱发电位(BAEP) 体感诱发电位(SEP)50%90%的 MS 患者可有一&多项异常辅助检查3. MRI检查大小不一类圆形T1WI氐信号T2WI高信号多位于侧脑室体部 前角&后角周围

14、 半卵圆中心脐月氐体, 或为融合斑可有强化图1()JMS患者MRI显示脑 室周围白质多发斑块并强化MS患者MRI脑干脑室旁丘脑颍叶半卵圆中心皮质下多发病灶辅助检查3. MRI检查MS患者MRI脑干脑室旁丘脑颍叶半卵圆中心皮质下多发病灶诊断&鉴别诊断确诊 MS准则缓解复发病史症状体征提示 CNS-个以上分离病灶目前国内尚无 MS诊断标准 Poser( 1983)MS诊断标准可简化如表 10-2:诊断&鉴别诊断表02 Poscr( 1983)的MS诊断标准病程中两次发作和两个分离病灶临床证据病程中两 次发作一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据 病程中两次发作一个临床或亚临床病变

15、证据,CSF OB/ IgG病程中一次发作两个分离病灶临床证据.CSF OB/ IgG病程中一次发作一处病变临床证据和另一病 变亚临床证据,CSF OB/ IgG病程中两次发作一处病变的临床证据病程中一次 发作，两个不同部位病变临床证据病程中一次发作.一 处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据病程中两次发作,CSFOB/IgG,两次发作须累及CNS不 同部位，须间隔至少一个月，每次发作须持续24小时MS临床牛寺点诊断诊断诊断标准(符合其中1条)1 临床确诊MS(clinicaldefinite MS,CDMS)2.实验室检查支持确MS( laboratory supporteddefinite

16、 MS,LSDMS)3临床可能MSfclinicalprobable4.实验室检查支持可能MS( laboratory-supportedprobable MS,LSPMS)要点提示缓解-复发的病史&症状体征提示 CNS个以上 宜勺分 火土是长期以来指导临床医生确诊 MS的准则诊断&鉴别诊断2鉴别诊断(1)复发性疾病脑动脉炎系统性红斑狼疮 Sjogre n综合征神经白塞病等可通过病史MRI&DSA 鉴别诊断&鉴别诊断颇似亚急性进展的 脑干脱髓鞘病变 MRI 可鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断脊髓病&脑病 MRI 多发白质病变 流行病史可资鉴别(2)

17、脑进展缓慢的脑干胶质瘤(3)神经莱姆病Lyme病的MRI诊断&鉴别诊断(4)颈椎病-脊髓压迫症进行性痉挛性截瘫，伴后索损害与脊髓型 MS鉴别脊髓 MRI 可确诊诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(5) Arnold-Chiari畸形部分小脑&下位脑干嵌入颈椎管-锥体束&小脑功能缺损5叶诊断&鉴别诊断(6)热带痉挛性截瘫(TSP) 3545岁多发，女性稍多痉挛性截瘫颇似 MS脊髓型 CSF-MNC 可,可出现 OB VEPBAEPSEP 异常 S & CSF 中 HTLVI 抗体(放免法& ELISA)诊断&鉴别诊断2鉴别诊断(7)大脑淋巴瘤 CNS 多灶复发病损类固醇治疗反应好 MRI脑室旁病损 类似MS斑块但 CSF 无 OB病情不缓解T2T强T22例淋巴瘤的MRI影像同心圆性硬化 Balo 同心圆性硬化(concentricconcentric sclerosissclerosis ofof Balo)Balo) Balo 病，少见,MS变异型特异性病理