生理性起搏的现代概念课件幻灯ppt

1、起搏器的发展起搏器的发展19321932年年 Hyman Hyman 发条驱动脉冲发生器发条驱动脉冲发生器,72,72公斤公斤19521952年年 Zoll Zoll 脉宽脉宽2ms 75-1502ms 75-150伏伏 抢救抢救2 2例例IIIIII度度AVB+ASAVB+AS症症19571957年年 Weirich Weirich 直接刺激心肌抢救直接刺激心肌抢救IIIIII度度AVBAVB19581958年年Furman Furman 心内膜起搏心内膜起搏起搏器的发展起搏器的发展6060年代中叶年代中叶开发和应用起搏器按需功能开发和应用起搏器按需功能(VVI, (VVI, VVT)VVT

2、)7070年代中叶年代中叶开发和应用起搏器的可程控功能开发和应用起搏器的可程控功能(Programmability)(Programmability)19781978年年 第一台双心腔起搏器应用在临床第一台双心腔起搏器应用在临床8080年代中叶年代中叶频率适应性起搏器应用在临床频率适应性起搏器应用在临床9090年代末年代末 双心房双心房( (室室) )起搏器应用在临床起搏器应用在临床起搏器的发展起搏器的发展1932年年1958年年1961年年1960年年1960S1980S起搏器的发展起搏器的发展1932年年1958年年1961年年1960年年1960S1980S起搏器的发展起搏器的发展起搏器

3、的发展起搏器的发展传统的生理起搏概念传统的生理起搏概念房室顺序房室顺序频率应答频率应答生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展起搏模式的生理化起搏模式的生理化MOST 试验:DDDR模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时的倍Risk of HFHCumulative % Ventricular PacingWithin 95% confidenceSweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937Risk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展MOS

4、T 试验:DDDR模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时的倍Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937Risk of HFHCumulative % Ventricular PacingWithin 95% confidenceRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0起搏模式的生理化起搏模式的生理化生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937MOST MOST 试验试验: :当当

5、VP40%VP40%时时, , 右心室心尖起搏比例每增加右心室心尖起搏比例每增加10%,10%,心衰风险增加心衰风险增加54%54%Risk of HFHCumulative % Ventricular PacingWithin 95% confidenceRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0起搏模式的生理化起搏模式的生理化生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-293701234020406080100Cum%VPRisk of AF relat

6、ive toDDDR patient with Cum%VP=0MOST研究 : DDDR + VP %越大 = AF的风险越大起搏模式的生理化起搏模式的生理化生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展CharacteristicsDanish studyPASECTOPP起搏适应征起搏适应征SNDSND and AVBSND and AVB随机入组病人数随机入组病人数2254072568平均随访平均随访 (years)5.5 1.5 6.4 起搏模式起搏模式 AAI vs. VVIDDDR* vs. VVIR* DDD/AAI vs. VVI(R) 相比心室起搏生理性起搏在以下方面具有优势相比心室

7、起搏生理性起搏在以下方面具有优势:生活质量和功能状态生活质量和功能状态NASND 病人病人: yesAVB 病人病人: noNo心衰心衰YesNoNo房颤房颤YesNoYes中风及栓塞中风及栓塞YesNoNo死亡率死亡率YesNoNo病人交叉及退出病人交叉及退出VVI to AAI/DDD: 4%AAI to DDD: 5%AAI to VVI: 10%VVIR* to DDDR*: 26% VVI(R) dropout: 7%DDD/AAI dropout: 25%生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展CharacteristicsMOSTUK-PACE起搏适应征SNDAVB随机入组病人数20

8、102021平均随访 (years)2.8 3 起搏模式 DDDR vs. VVIR* DDD(R) vs. VVI(R)相比心室起搏生理性起搏在以下方面具有优势:生活质量和功能状态YesNA心衰MarginalNo房颤YesNo中风及栓塞NoNo死亡率NoNo病人交叉及退出VVIR* to DDDR*: 37.6%VVI(R) to DDD(R): 3.1%DDD(R) dropout: 8.3%Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalit

9、ies. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e162. 生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展起搏模式的生理化起搏模式的生理化 分别于1，3，6个月及每年一次专科门诊随访 随访内容: 症状、心电图，动态心电图，起搏器程控，心脏超声，调整抗心律失常的药物治疗。按照纽约心脏病协会心功能分级（NYHA）标准评价心功能 57例 VS 59例VVI,平均随访8年生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展起搏模式的生理化起搏模式的生理化 DDD血栓的发生率较血栓的发生率较VVI明显降低明显降低(P=0.049)生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展起搏模式的生理化起搏模式的生理化 DDD房颤的发

10、生率较房颤的发生率较VVI明显降低明显降低生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展起搏模式的生理化起搏模式的生理化 VVI起搏器末次随访起搏器末次随访时左房、左室较时左房、左室较DDDDDD组明显增大组明显增大 生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展起搏模式的生理化起搏模式的生理化 DDD死亡的发生率较死亡的发生率较VVI无明显差异无明显差异生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展EnRhythm EnRhythm 起搏器起搏器 (MVP)(MVP)EnPulse (Search AV+)EnPulse (Search AV+)Kappa (Search AVKappa (Search AV， PVAR

11、PPVARP，窦性优先，窦性优先) )其他：预防频率剧降功能预防长间歇其他：预防频率剧降功能预防长间歇的无痛治疗的无痛治疗起搏模式的生理化起搏模式的生理化生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展MVPAAIR+初始初始 MVPAAIDDD; AAI(R)DDD(R)模式转换为模式转换为 DDI(R)仅仅一跳仅仅一跳AAI(R)DDD(R)AT/AF Episode starts：检测：检测pp间期，间期，及房性心律失常监测频率及房性心律失常监测频率AV Conduction Check positive：AV传导测试成功，转为传导测试成功，转为AAIRAV Conduction Check fai

12、led再检测再检测 Intervall (1, 2, 4, 8, Minutes up to max. 16 hrs)AV Conduction CheckLoss of conduction：回望：回望4个个周期中，周期中，2个心室事件丢失个心室事件丢失AT/AF Episode starts检测检测pp间期，及房性心律间期，及房性心律失常监测频率失常监测频率AT/AFends生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展低限频率低限频率传感器频率传感器频率搜索间期的开始搜索间期的开始开始窦性跟踪开始窦性跟踪8跳跳心房起搏事件心房起搏事件心房感知事件心房感知事件搜索事件搜索事件窦窦性性优优先先区区窦房

13、结优先窦房结优先生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展传感器频率传感器频率窦窦性性优优先先区区低限频率低限频率开始窦性跟踪开始窦性跟踪自身事件自身事件心房起搏事件心房起搏事件心房感知事件心房感知事件窦房结优先窦房结优先生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展设定的设定的PVPV或或AVAV间期间期病人实际的病人实际的PRPR或或AVAV间期间期房室结优先房室结优先生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展病人病人: 1,065: 1,065个病窦病人个病窦病人, ,房室传导正常房室传导正常,QRS,QRS正常正常 随机分组随机分组: : 传统传统DDDRDDDR组组(535):(535):固定的固定的AV

14、AV间期间期(120-180 ms)(120-180 ms) 有减少心室起搏功能的有减少心室起搏功能的DDDRDDDR组组(530)(530) EnRhythm EnRhythm 起搏器起搏器 (MVP)(MVP) EnPulse (Search AV+) EnPulse (Search AV+) Kappa (Search AV) Kappa (Search AV)SAVE PACe 研究研究生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展病人病人: 72: 7212 12 岁岁; EF = 58; EF = 5810%10%随访时间随访时间: 1.7: 1.71.0 1.0 年年 ( (研究委员会提早

15、中断了研究研究委员会提早中断了研究) )起搏百分比起搏百分比( (中位数中位数): ): 传统传统DDDRDDDR组组 vsvs有减少心室起搏功能的有减少心室起搏功能的DDDRDDDR组组心房心房: 71% vs.70% (p=0.96): 71% vs.70% (p=0.96)心室心室: 99% vs.9.1% (: 99% vs.9.1% (心室起搏减少了心室起搏减少了90%,90%,0.001)120ms，PR间期间期150ms LVEF60mm 理想的药物治疗理想的药物治疗 -受体阻滞剂（至少受体阻滞剂（至少3个月）个月） 利尿剂、利尿剂、ACEI/ARB、安体舒通（安体舒通（1个月）

16、；个月）； +/-地高辛地高辛生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展COMPANIONCOMPANION试验试验死亡住院死亡住院死亡心血死亡心血管事件住院管事件住院死亡心衰死亡心衰事件住院事件住院死亡死亡生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展I IIa IIbIIII IIa IIbIIII IIa IIbIIIIIa IIbIIILVEF35%，QRS间期秒的窦律在最佳药物治疗下NYHA III级或理想药物治疗能活动IV级心功能 LVEF35%，QRS间期秒的房颤患者在最佳药物治疗下NYHA III级或ambulatory IV级 LVEF35%，在最佳药物治疗下NYHA I或II级需要植入永久

17、性起搏器和/或ICD，预计心室起搏比例高无其他起搏器植入指征，仅LVEF降低的无症状患者由于慢性非心脏疾病所致，功能状态和生存期有限的患者 I IIa IIbIIII IIa IIbIIII IIa IIbIIIIIa IIbIIII IIa IIbIIII IIa IIbIIII IIa IIbIIIIIa IIbIIII IIa IIbIIII IIa IIbIIII IIa IIbIIIIIa IIbIIII IIa IIbIIII IIa IIbIIII IIa IIbIIIIIa IIbIII生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展B组组（26例）例）慢快综合征慢快综合征导管射频消融导管射频消融起搏器植入起搏器植入A组组（25例）例）C组组（38例）例）快慢综合征快慢综合征生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展同为快慢综合征的不同治疗策略（同为快慢综合征的不同