广东省病历书写规范(修改)1

1、友谊医院医保科友谊医院医保科方平方平医疗文书书写规范医疗文书书写规范医疗文书病历书写规范主要存在的问题2医疗文书34书写、文字01病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。02文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。03使用规范汉字，简体字、异体字按新华字典为准，杜绝错别字。04词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。5用笔、用语6单位、时间7修改、改错01修改时一律用红笔02修改者应注明修改日期并签署全名，各项记录每页修改达三处以上者应重抄03改错：同色墨水双划线，不得刮、粘、涂改。04保持原记录清楚可辨。（不得用任何方式掩盖或去掉原来的字迹）。8病历书写权限01住院

2、志及首次病程必须是由具有注册医师资格的医师完成。02大病历及一般病程可以让实习同学、进修医师及本院医师书写。03备注： （住院志、首次病程、大病历及一般病程，我院由主管医生书写完毕，但必须经本单位上级医师审阅、修改并签名。9病历书写权限1011 门、急诊病历，包括门诊病历首页、病历记录、化验单、影像检查资料等 门诊病历封面应包括病人姓名、性别、年龄（出生年月）、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史、联系号码等121、初诊病历内容及要求131、初诊病历内容及要求01 诊 断：诊断或初步诊断02 处理意见：药品名称及使用方法辅助检查会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录传染病

3、、疫情报告时间、给假时间03 医师签名：经治医师签全名142、复诊病历内容及要求153、急诊病历内容及要求01基本要求同门诊病历02重点突出本病情变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征03抢救危重患者时，病历中应有抢救记录(6小时以内补记)164、观察室病历内容及要求01基本要求同急诊病历02每次诊查应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签名03急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见04病重、急危患者应记录病情告知情况及患方签名1718（一） 住院病案首页（略）19住院病历书写要求及内容20（二） 住 院 志21住院志的形式及完成时间22患者一般情况23主 诉01 简洁明了，一般不超

4、过20字02 完整：症状+部位+时间03 能导致第一诊断24现 病 史25既 往 史26 个人史及婚育史：个人史及婚育史：出生地及居留地，生活情况与习惯(烟酒嗜好程度，有无特殊嗜好)，劳动职业必要时说明工作环境与条件；婚否，配偶健康情况，死亡原因 月经及生育史：月经及生育史：女性患者 家族史：家族史：父母、兄弟姐妹、子女的健康情况，死亡原因 (注意：遗传性、免疫性、精神性疾病史)27体 检28辅 助 检 查29诊 断30（三） 病 程 记 录31病程记录的内容321、首次病程记录01 由经治医师或值班医师书写患者入院8小时内完成首行：居中注明“首次病程记录”次行：日期、时间(顶格书写)02 一

5、、病例特点：一般情况现病史摘要阳性体征和有鉴别意义的阴性体征辅助检查结果331、首次病程记录 二、诊断及鉴别诊断诊断(应与住院志的初步诊断一致)诊断依据鉴别诊断 三、诊疗计划检查计划治疗原则(拟行的主要治疗、手术方案及主要药物)必要时书写注意事项 四、主治医师审核签名342、日常病程记录01“日常病程记录”在“首程”之后转行书写每页必须书写患者姓名、住院号及页码02可由各级医师书写，但需经注册医师审阅、修改、签名03每次记录首先标明日期、时间(顶格书写)，另起一行记录具体内容(空两格书写)04上级医师查房、会诊等记录均需注明参加医师的姓名、技术职称或职务05病例讨论记录要注明主持人和参与人的姓

6、名及职称352、日常病程记录01告病危患者随时记录，至少每天一次（应由主治医师签名），时间应具体到小时、分钟02入院后三天(含首程)、术后三天(含手术当天) 每天一次03告病重患者至少二天一次04病情稳定的患者至少三天一次，病情稳定的慢性病患者，至少五天一次06 病情变化及时记录05 特殊操作、检查当日要有记录363、上级医师查房记录01主治医师首次查房记录应当在患者入院的48小时内完成。02主治医师平时的查房应当按病情及诊疗情况来确定，病危患者至少每天1次，病重患者至少3天一次，一般患者至少5天一次。03科主任或副主任以上技术职称医师查房记录每周至少1次。373、上级医师查房记录01主治医师

7、首次查房记录内容：补充的病史及体征；诊断依据与鉴别诊断的分析；诊疗计划及具体意见；02科主任或副主任以上技术职称医师查房内容：对病情的诊断分析；对下级医师诊疗计划的更正及新的诊疗意见；注意事项及预后判断教学查房的有关内容(国内外新进展等)384、疑难病例讨论记录01凡入院一周至10天不能确诊、告病危及疗效不佳者均需有此讨论记录。02 主持人为科主任或副高以上医师。03 可本科室或邀请他科或外院人员参加。04 在“疑难病例讨论记录本”上记录各位医师发言内容，由经治医师整理后将其主要意见抄录在病程记录中或另页书写。394、疑难病例讨论记录405、会 诊 记 录416、交(接)班记录01 经治医师变

8、更时，交、接班医师分别书写02 交班记录：交班前完成03 接班记录：接班后24小时内完成04 内容包括：入院日期，交(接)班时间 ，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，交班注意事项(或接班诊疗计划)427、转出(入)记录01 住院期间转换科室时，由转出(入)科室经治(值班)医师分别书写02 转出记录：转出前完成(抢救病人在6小时内补记)03 转入记录：转入后24小时内完成04 内容包括：入院日期，转出(入)时间 ，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的及注意事项(或转入诊疗计划)05 入院不足24小时的，由转出科室书写“首记”和转出记录，转入科室书写住院志43

9、8、阶 段 小 结01 住院30天内02 交(接)班记录、转科记录可替代，且下次阶段小结时间顺延03 内容包括：入院日期，小结日期，主诉 ，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，诊疗计划，医师签名。449、抢 救 记 录01 抢救记录是指对病情危重的患者采取抢救措施时所做的记录。02 内容包括 记录时间(可于6小时内补记，精确到分钟) 主持及参加抢救人员的姓名和职称 病情变化开始时间及情况 抢救时间（精确到分钟）、措施、效果 参与抢救的上级医师审核签名/经治医师签名45抢救病人的两种结果01 抢救成功 必须是病情缓解稳定24小时算作抢救成功1次。 危、急重患者的连续性抢救，使其病情

10、得到缓解，计抢救成功1次。02 抢救不成功：死亡 必须有抢救记录及死亡记录(小结)4610、手术前、后病程记录4711、术 前 小 结01手术前完成，由经治医师书写，另页书写02 内容包括： 简要病情(病史、体征摘录，诊断依据) 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项(术中可能发生的疑难问题和重大风险，防范重大风险的措施) 经治医师签名及记录日期4812、术前讨论记录01 病情较重或手术难度较大时进行02 上级医师主持，术前完成，另页书写03 内容包括： 讨论日期时间，记录日期 主持人及参加人员姓名、职称 综合讨论意见(术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及

11、防范措施) 主持人及记录医师签名4913、手术同意书01 由经治医师谈话告知，另页书写。02 必须要有患者本人或委托人、监护人签字。03 内容包括： 术前诊断 手术名称 术中和术后可能出现的并发症、手术风险 患者或其委托人、监护人意见及签名 经治医师签名。经治医师签名。5014、特殊检查、治疗同意书01 特殊检查、治疗项目：指有创、有较大风险或费用较贵者。02 由经治医师向患者或其法定代理人告知03 另页书写。04 内容包括： 特殊检查、治疗项目名称 检查目的 可能出现的并发症及风险 患者或其法定代理人的意见和签名 经治医师签名5115、麻 醉 记 录01 另页书写02 内容包括： 一般情况

12、麻醉前用药 术前诊断、术中诊断 麻醉方式 麻醉期间用药及手术中病人出现的异常情况和处理经过 手术起止时间 麻醉效果 麻醉医师签名5216、手 术 记 录01 术后24小时内完成，另页书写02 要求术者书写，特殊情况时可由第一助手书写，术者签名。03 内容包括： 一般项目 手术日期、术前、术中诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法。 手术经过： 体位、消毒、铺巾、切口及止血 病变部位、大小、与邻近脏器关系。 手术方式与步骤，引流材料名称、数量和放置位置，吸引物的性质及数量 送检化验、培养、病理标本名称及肉眼所见。 术中病人情况，输血量，特殊处理和抢救情况5317、术后首次病程记录01 参加手术

13、的医生在术后即时完成。02 要求另页书写，居中注明“术后首次病程记录”字样，另起一行记录日期、时间。03 内容包括： 手术时间 术中诊断 麻醉方式 手术方式 手术简要经过 术后处理措施 术后应当特别注意观察的事项等。5418、出院记录（小结）5519、死亡病例讨论记录01l由经治医师另页书写，居中标明“死亡病例讨论记录”，在病人死亡后的1周内完成02l由科主任或副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持讨论03l内容包括l讨论日期l主持及参加人员姓名、职称l讨论综合意见(发言内容在“死亡病例讨论记录本”上记录)l上级医师审核签名/经治医师签名56（四）出院（死亡）记录571、出院记录（小结）01

14、 由经治医师在患者出院后24小时内完成。02 一式两份，另一份交病人自己保存。03 需有主治医师或以上人员审核签名。04 内容包括： 入院日期、出院日期 入院情况 入院诊断 诊治经过 出院诊断 出院情况 出院医嘱 主治医师/经治医师签名582、死 亡 记 录01l由经治医师在患者死亡后24小时之内完成02l需有主治医师或以上人员审核签名。03l内容包括l入院日期、死亡时间（应精确到分钟）l入院时情况、入院诊断l诊疗经过（重点记录病情演变、临终抢救经过）l死亡原因(导致死亡的主要疾病或主要并发症)l死亡诊断l家属是否同意遗体解剖l上级医师审核签名/经治医师签名59病 历 书 写 时 限 要 求6

15、0 即时完成： 术后首次病程记录； 麻醉记录； 有麻醉并发症的术后随访记录； 交班记录； 转科（转出）记录 手术护理记录 及时完成： 门急诊病历 保护性医疗近亲属签署同意书或关系人签署同意书61 具体到分钟： 急诊病历 挽救记录 死亡记录 医嘱 危重患者的护理记录 6小时内：抢救记录； 8小时内：首次病程记录；6224小时内： 住院志（入院记录）； 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 手术记录； 病例讨论记录； 接班记录； 出院记录； 死亡记录；63 48小时：主治医师首次查房记录 一周内：死亡病例讨论记录； 一个月内：阶段小结 术前： 术前小结 术前讨论记录64 医 嘱01医嘱：医

16、师在医疗活动中下达的医学指令。02医嘱内容及其始、停止时间应当由医师书写。03医嘱不得涂改。需取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签字。65（五） 医 嘱 单66 医嘱内容及起始、停止时间由医师书写。执行时间由护士书写并签名。 每项医嘱应当只包含一个内容，注明时间，具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。67 长期医嘱内容的顺序为：长期医嘱内容的顺序为： 护理常规 护理级别 病危或病重 隔离种类 饮食种类 体位 各种检查和治疗 药物名称、剂量和用法。68书 写 要 求01应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐。一行不够另起一行时前面应空一格。

17、若只余下剂量和时间，则右对齐。02 同一时间内数条医嘱，首尾签名，中间以直线相连。03 长期医嘱：24小时以上，注明停止时间后失效。04 临时医嘱：24小时以内，执行一次。06 长期医嘱超过三张时应重整，重整医嘱时抄录的有效医嘱沿用起始日期和时间，重整医师签名。05 手术、分娩、转科或重整医嘱时，要在以前最后一项医嘱下面划一红线，表示以前医嘱作废。在线下用同色墨水居中书写“手术后医嘱”、“重整医嘱”等。日期时间栏写明当天日期时间。69其 他01 住院病人请假统一用印制的“住院病人请假申请单”，并按要求签字，请假单归入病历。02 病历完成及归档时间： 24小时内完成病历交科室质控医师； 48小时

18、内完成质控交科主任签字； 72小时内完成护理质控，由病案室回收归档。70其 他01 病历复印规定： 归档病历：患者或其亲属带齐身份证件到病案室办理手续后，由病案科为其复印所需内容。 在院病历：由护士或科室文员持病历带领患者一同到病案科办理手续后，由病案科为其复印所需内容。病区不允许私自复印病历给病人。02 保险机构、公安、司法机关需要复印病历者，必须先到医务科办理相关手续。71 病 历 质 量 控 制72病案质量控制目的73病历书写常见缺陷74病案首页常见缺陷(1)01基本项目空白或填写不全或填错或涂改02出院诊断名称填写不全或主次错位03抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写04损伤和中毒的

19、外部原因错填和未填05药物过敏空白或填写有错误75病案首页常见缺陷(2)01出院诊断不确切02医院感染错填或未填03入院情况填写错误或遗漏04诊断符合情况未按实际情况填写05首页缺主治医师签名或住院医师代替主治医师签首页76入院记录常见缺陷（1）01入院记录诊疗计划不合理、不具体、执行不及时02入院记录无上级医师审签入院记录查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项03婚育史、月经史中缺任何一项或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠04个人史中缺任何一项或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠05入院记录、再入院记录、入院病历书写未在24小时内完成或格式不符合规范77入院记录常见缺陷（2）01

20、入院记录专科检查记录内容有缺欠02既往史中缺任何一项或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠03由实习、试用、进修医师书写的入院记录（入院病历）无带教医师修改、审阅、签名及无修改日期04入院记录修正诊断无签名及日期05缺法定传染病的疫情报告记录78病程记录常见缺陷（1）01病程记录缺主管医师签名及上级医师审签02病程记录诊疗计划不全面，不具体03抢救病人缺抢救记录04首次病程记录缺鉴别诊断分析讨论05自动出院、放弃治疗、放弃抢救者缺患者或法定代理人签字79病程记录常见缺陷（2）01缺重要辅助检查结果记录或缺对检查结果异常的分析及相应处理意见02病危患者病情变化未按要求随时记录，每天至少一次（时间具体到小时、分钟）03缺死亡讨论记录04抢救记录缺参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务05抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施）80手术科室相关记录常见缺陷(1