病例分析39例

1、.病病 例例 分分 析析 内容：内容：诊断、鉴别诊断及其依据、诊断、鉴别诊断及其依据、进一步检查项目、治疗原则。进一步检查项目、治疗原则。 病种：病种：肺炎、肺癌、结核病、高血肺炎、肺癌、结核病、高血压病、冠心病、消化性溃疡、消化压病、冠心病、消化性溃疡、消化道肿瘤、病毒性肝炎、急、慢性肾道肿瘤、病毒性肝炎、急、慢性肾小球肾炎、泌尿系感染、贫血、白小球肾炎、泌尿系感染、贫血、白血病、甲亢、糖尿病、血病、甲亢、糖尿病、CO中毒、细中毒、细菌性痢疾、化脓性脑膜炎、脑血管菌性痢疾、化脓性脑膜炎、脑血管意外、农药中毒意外、农药中毒。.病病 例例 分分 析析 女性，女性，34岁。在出差途中出现畏寒、高热

2、，体岁。在出差途中出现畏寒、高热，体温达温达39度，干咳，右侧胸痛，深呼吸或咳嗽时度，干咳，右侧胸痛，深呼吸或咳嗽时加重。体检：发热面容，加重。体检：发热面容，HR110次次/分，右下肺分，右下肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音。呼吸音低，可闻及少许湿罗音。 最可能的诊断是什么？诊断依据？ 鉴别诊断及其依据？ 进一步检查项目？ 治疗原则。.病病 例例 分分 析析 女性，49岁，有糖尿病史，右下肢外伤创口经久不愈。昨日突起高热、寒战、胸痛、咳嗽、脓痰，量多，呈粉红色乳状。X线胸片示右上肺叶实变，有一个1-2cm的液气囊腔。 最可能的诊断是什么？诊断依据？最可能的诊断是什么？诊断依据？ 鉴别诊断及其依据

3、？鉴别诊断及其依据？ 进一步检查项目？进一步检查项目？ 治疗原则。治疗原则。.病病 例例 分分 析析 女性，30岁，突起寒战、高热、咳嗽、咳黏液脓痰、胸痛2天，今日症状加重，并出现气促、烦躁、神志模糊、四肢发凉，HR124次/分，Bp80/50mmHg。 最可能的诊断是什么？诊断依据？最可能的诊断是什么？诊断依据？ 鉴别诊断及其依据？鉴别诊断及其依据？ 进一步检查项目？进一步检查项目？ 治疗原则。治疗原则。.病病 例例 分分 析析 男性，18岁，有糖尿病史，近1月来咳嗽、发热、咳少量粘痰，WBC7800，胸片见两上肺有斑片状影。 最可能的诊断是什么？诊断依据？最可能的诊断是什么？诊断依据？ 鉴

4、别诊断及其依据？鉴别诊断及其依据？ 进一步检查项目？进一步检查项目？ 治疗原则。治疗原则。.病病 例例 分分 析析 男性，52岁，长期吸烟，近1月来刺激性咳嗽，痰不多，偶有血丝，胸片有直径3mm圆形阴影。 最可能的诊断是什么？诊断依据？最可能的诊断是什么？诊断依据？ 鉴别诊断及其依据？鉴别诊断及其依据？ 进一步检查项目？进一步检查项目？ 治疗原则。治疗原则。.病病 例例 分分 析析 男性，男性，58岁，有吸烟及高血压史，发生急性剧岁，有吸烟及高血压史，发生急性剧烈胸痛烈胸痛6h，血血CK-MB明显升高，颈静脉充盈、明显升高，颈静脉充盈、Bp80/40mmHg、HR53次次/分，律齐，无杂音。分

5、，律齐，无杂音。 最可能的诊断是什么？诊断依据？最可能的诊断是什么？诊断依据？ 鉴别诊断及其依据？鉴别诊断及其依据？ 进一步检查项目？进一步检查项目？ 治疗原则。治疗原则。.病病 例例 分分 析析 男性，男性，57岁，间断性心前区闷痛岁，间断性心前区闷痛1个个月，常于夜间发作。月，常于夜间发作。Holter示发作时示发作时ST段上抬。段上抬。 最可能的诊断是什么？诊断依据？最可能的诊断是什么？诊断依据？ 鉴别诊断及其依据？鉴别诊断及其依据？ 进一步检查项目？进一步检查项目？ 治疗原则。治疗原则。.病病 例例 分分 析析 女性，43岁，间断性胸痛及活动后气促6年，有时发生晕厥。PE：HR73次/

6、分，可闻及早搏，L3、4可闻及收缩期喷射性杂音，ECG示II、III、aVF有病理性Q波。 最可能的诊断是什么？诊断依据？最可能的诊断是什么？诊断依据？ 鉴别诊断及其依据？鉴别诊断及其依据？ 进一步检查项目？进一步检查项目？ 治疗原则。治疗原则。.病病 例例 分分 析析 男性，男性，58岁，有吸烟及高血压史，发生岁，有吸烟及高血压史，发生急性剧烈胸痛急性剧烈胸痛1h，伴有大汗，烦躁。体伴有大汗，烦躁。体检：急性面容，检：急性面容，HR96次次/分，可及频发早分，可及频发早搏。搏。 最可能的诊断是什么？诊断依据？最可能的诊断是什么？诊断依据？ 鉴别诊断及其依据？鉴别诊断及其依据？ 进一步检查项目

7、？进一步检查项目？ 治疗原则。治疗原则。.病病 例例 分分 析析 女性，48岁，经常头痛、头晕10年，近2天头痛加重，伴有恶心、呕吐。神志模糊，Bp30.8/16.3kPa（230/120mmHg），尿蛋白（+），尿糖（+）。 最可能的诊断是什么？诊断依据？ 鉴别诊断及其依据？ 进一步检查项目？ 治疗原则。.病病 例例 分分 析析 女，女，47岁，反复右上腹痛岁，反复右上腹痛3年，发射年，发射至背部，有过至背部，有过3次上消化道出血史，次上消化道出血史，2次钡餐次钡餐12指肠及胃部未见溃疡。指肠及胃部未见溃疡。 最可能的诊断是什么？诊断依据？最可能的诊断是什么？诊断依据？ 鉴别诊断及其依据？鉴

8、别诊断及其依据？ 进一步检查项目？进一步检查项目？ 治疗原则。治疗原则。.病病 例例 分分 析析 男性，43岁，1小时前突感上腹剧痛，伴恶心，无排气、排便，半小时后腹痛转向右下腹，并向右肩部反射。体检：全腹压痛，反跳痛（+），无包块，WBC18000。 最可能的诊断是什么？诊断依据？最可能的诊断是什么？诊断依据？ 鉴别诊断及其依据？鉴别诊断及其依据？ 进一步检查项目？进一步检查项目？ 治疗原则。治疗原则。.病病 例例 分分 析析 男性，54岁，患胃溃疡10年，近3月来上腹痛持续而且无规律，伴腹胀，纳差。钡餐发现胃窦部2.5X3cm龛影，边缘不整齐，Stool-OB（+）。 最可能的诊断是什么？

9、诊断依据？最可能的诊断是什么？诊断依据？ 鉴别诊断及其依据？鉴别诊断及其依据？ 进一步检查项目？进一步检查项目？ 治疗原则。治疗原则。.病病 例例 分分 析析 女性，女性，40岁，低热、腰痛、夜尿多岁，低热、腰痛、夜尿多5年。年。Bp16/12kPa，尿蛋白（尿蛋白（+），），RBC0-3/Hp，WBC（+），），白细胞管型白细胞管型1-2/Hp，肾功肾功能正常。能正常。 最可能的诊断是什么？诊断依据？最可能的诊断是什么？诊断依据？ 鉴别诊断及其依据？鉴别诊断及其依据？ 进一步检查项目？进一步检查项目？ 治疗原则。治疗原则。.病病 例例 分分 析析 女性，12岁，少尿、浮肿5天。起病前2周有呼

10、吸道感染史，伴咳嗽，不能平卧。体检：Bp170/110mmHg，眼睑水肿（+），两肺有较多的湿罗音，HR110次/分，WBC正常，尿蛋白+，RBC+ 最可能的诊断是什么？诊断依据？最可能的诊断是什么？诊断依据？ 鉴别诊断及其依据？鉴别诊断及其依据？ 进一步检查项目？进一步检查项目？ 治疗原则。治疗原则。.病病 例例 分分 析析 男性，25岁，反复发作全身浮肿2年，有时血压为160/100mmHg，今日Bp136/85mmHg，全身高度浮肿，24h尿蛋白3.8g血清总蛋白55g/L，白蛋白25g/L。尿RBC+。 最可能的诊断是什么？诊断依据？最可能的诊断是什么？诊断依据？ 鉴别诊断及其依据？鉴

11、别诊断及其依据？ 进一步检查项目？进一步检查项目？ 治疗原则。治疗原则。.病病 例例 分分 析析 女性，66岁，低热，乏力，消瘦半年。体检：颈部可及数个蚕豆大小淋巴结，质中。脾大，Hb 135g/L，RBC 4.3X1012/L，WBC 96X109/L，N0.12，L0.88；骨髓象：增生明显活跃，幼淋0.02%，淋巴0.80%。 最可能的诊断是什么？诊断依据？最可能的诊断是什么？诊断依据？ 鉴别诊断及其依据？鉴别诊断及其依据？ 进一步检查项目？进一步检查项目？ 治疗原则。治疗原则。.病病 例例 分分 析析 女性，56岁，无明显诱因消瘦3月余。1月前出现腹泻3-4次，无明显腹痛，抗感染治疗无

12、效。近1周极度乏力、懒言、不能站立，吞咽呛咳。体检：恶病质，T37.8度，表情淡漠。皮肤略湿。无突眼，甲状腺I度肿大，无结节，无杂音。HR125bpm，双手略震颤。全身肌肉萎缩明显，肌力II-III级。 最可能的诊断是什么？诊断依据？最可能的诊断是什么？诊断依据？ 鉴别诊断及其依据？鉴别诊断及其依据？ 进一步检查项目？进一步检查项目？ 治疗原则。治疗原则。.病病 例例 分分 析析 男，45岁，主因“厌食3个月，伴心悸，间断恶心、呕吐”入院。体温36.2，脉搏103次/分，血压21/10KP。表浅淋巴结无肿大；眼征阴性，颈软，甲状腺不大，无血管杂音；双肺呼吸音清；心界略向左下扩大，第一心音亢进，

13、心率106次/分，心律整齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。手指细颤阳性 .病病 例例 分分 析析 典型的甲亢临床诊断较容易，而 “淡漠型甲亢” 临床症状往往不典型，并多以抑郁表现为主,女性较多。某一系统的症状可能较突出，而甲状腺不大、眼征和高代谢症状不明显,故临床诊断困难。 对疾病诊治应放宽思路,全面分析病情，对中年人出现厌食、消瘦、心悸、气短者，应考虑到淡漠型甲亢的可能，作有关检查, 以免延误诊治。 .病病 例例 分分 析析 男性，68岁，糖尿病史10余年，服用达美康、苯乙双胍（降糖灵），血糖控制好，近1月，经常出现胸闷、气急，阵发性夜间呼吸困难。今因昏迷被急送医院。体检：昏迷，呼吸深快，血压60

14、/40mmHg，HR124bpm，尿糖（+），尿酮（+-），血糖12.4mmol/L，Ph6.9，血钾4.9mmol/L，ECG示窦速。 最可能的诊断是什么？诊断依据？最可能的诊断是什么？诊断依据？ 鉴别诊断及其依据？鉴别诊断及其依据？ 进一步检查项目？进一步检查项目？ 治疗原则。治疗原则。.病病 例例 分分 析析 王XX，男性，59岁，1999年 6月 18 R入院 主诉口渴、多饮、多尿4个月，乏力二个月 现病史于4个月前始觉口渴、多饮，每日饮水量达2暖瓶（约1000ml）。多尿，每日 10余次，每次尿量均较多。不伴尿急、尿痛，昼夜尿量无明显差别。没有明显多食，也无饥饿感。当时未介意。近1个

15、月来上述症状明显加重，并出现严重乏力，体重下降（较前减轻5kg）。 其弟弟3年前确诊糖尿病，其他家族成员无类似病史。.病病 例例 分分 析析 从该病人病史分析，主要症状是什么？初步考虑为哪些疾病？ 主要症状多饮、多尿，应初步考虑下列疾病： 中枢性尿崩症，主要由于血管升压素（抗利尿激素）缺乏而引起多尿、口渴及多饮。 肾性尿崩症，为肾小管对抗利尿激素反应缺陷或产生抵抗，亦表现为多尿、口渴及多饮。 糖尿病，尿糖增多导致渗透性利尿，产生多尿、口渴、多饮，典型者有多食、消瘦及乏力。 精神性多饮，多发生于高级神经功能紊乱，表现为大量饮水，继有多尿。 .病病 例例 分分 析析 原发性醛固酮增多症，长期缺钾损

16、伤肾小管，使肾小管对尿的浓缩功能减弱，出现多尿及多饮。 甲亢，大量出汗导致口渴及多饮，但一般无多尿，典型者伴多食、消瘦及无力。 泌尿系感染，患者往往有尿频，但尿量增加不明显，同时伴有尿急、尿痛及血尿等，长期患病当损伤肾小管功能时，可有尿量增多及多饮。 .病病 例例 分分 析析 应侧重哪些体格检查及辅助检查？ .病病 例例 分分 析析 若该患者收人院，应怎样处理？用长期医嘱形式表示出来。 糖尿病治疗强调综合疗法，即以下5点 病人教育。 饮食调整。 适当体力活动。 血糖和尿糖监测。 经上述基础治疗，4周后仍未达标者，可予以药物治疗。 .病病 例例 分分 析析 女性，63岁，多饮、多尿20余年，昏迷

17、一天。曾诊断为糖尿病，服用“消渴丸”等及控制饮食。尿糖（+）（+）之间。15天前由于肺部感染，自觉糖尿病加重，加大降糖药剂量，仍无明显好转。查FBS为15.1mmol/L,尿糖（+）。近3天咳嗽加重，T39度，伴纳差、恶心、呕吐，经抗感染治疗发热好转。昨天出现意识障碍、幻觉，今晨昏迷。PE：T37.8，P112次/分，Bp98/64mmHg。神志不清，呼吸急促，全身皮肤干燥，弹性差。双肺呼吸音粗，左肺中下野可听到中小水泡音，无哮鸣音。.病病 例例 分分 析析 根据患者上述特点，应重点考虑哪些疾病？为明确诊断，应进行哪几方面辅助检查？ .病病 例例 分分 析析 特点为多年糖尿病，近日合并感染并出

18、现昏迷。 临床首先应考虑糖尿病常见的4种急症昏迷（糖尿病酮症酸中毒、高渗透昏迷、低血糖昏迷、乳酸性酸中毒）。 也应注意排除脑血管意外及尿毒症等其他导致昏迷疾病。 辅助检查除血、尿常规、肾功能外，还应注意糖代谢、水、电解质代谢及酸碱平衡，血浆渗透压，影象检查应注意脑部及肺部情况。 .病病 例例 分分 析析 辅助检查：血常规：WBC13.1*109/L，L0.328，N0.672。尿糖（+），尿酮体（+）。FBS36.7mmol/L。血钾4.8mmol/L，血钠148mmol/L，血氯98mmol/L。BUN8.9mmol/L，Cr102mmol/L。HCO3-21.5mmol/L，血pH7.35

19、。脑CT未见异常影象，胸部正侧位片左下野可见片絮状阴影，肋隔角清晰。 结合辅助检查，可确诊及排除哪些疾病？ .病病 例例 分分 析析 2型糖尿病，糖尿病非酮症性高渗透性昏迷。 肺内感染。 依据：糖尿病史20年，此次感染后糖尿病症状加重，出现明显口渴及疲乏无力，近1日出现幻觉及昏迷；体检血压偏低，脱水貌，肺部湿罗音，双上肢震颤，昏迷；辅助检查血糖36.7/L，血钾4.8/L，血钠148/L，计算血浆渗量为351.2/L， 血浆渗量=2（血钠+血钾）+血糖+血尿素氮。 .病病 例例 分分 析析 鉴别诊断 糖尿病酮症酸中毒。依据：无深大呼吸，血H值及HCO-未下降。 低血糖昏迷。依据：无应用口服降糖

20、药及胰岛素过量史；血糖未低于2.8/L，反而显著升高。 乳酸性中毒表现；血H值未降低。 脑血管意外及尿毒症。依据：无定位体正六；脑CT未见异常；血尿素氮虽略有升高，但血肌酐正常。 .病病 例例 分分 析析 治疗原则 抢救重点是糖尿病非酮症性昏迷，抢救措施主要包括5个方面 补液：24小时静脉补液量30004000ml，开始补液速度略快。液体以0.9%氯化钠溶液为主。 小剂量胰岛素持续静脉滴注： 补钾： 防治诱因： 防治脑水肿及心衰。.糖尿病 最新分型废除了过去沿用的IDDM和NIDDM的名称，并以阿拉伯字1和2取代了过去型和型糖尿病中的罗马字和，取消了与营养相关性糖尿病（MRDM），将之归类于特殊类型中胰腺外分泌疾病所致的