第6讲-肺结核

1、第六节第六节 肺结核肺结核 结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，耐药菌的出现及扩展、耐药菌的出现及扩展、HIVHIV、控制规划的不、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升完善导致全球结核病疫情明显上升一、病因和发病机制一、病因和发病机制1、病原菌、病原菌结核菌结核菌2、发病机制、发病机制免疫与变态反应：结核病的免疫主要是免疫与变态反应：结核病的免疫主要是细胞免疫，第细胞免疫，第型变态反应（迟发型）。型变态反应（迟发型）。二、临床分型：二、临床分型：原发型肺结核原发型肺结核血行播散型肺结核血行播散型肺结核继发型肺结核继发型肺结核 ( (一一) )原发型肺结核原

2、发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶原发综合征：原发病灶+ +引流淋巴管炎引流淋巴管炎+ +肿大肿大的肺门淋巴结的肺门淋巴结胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核纵隔淋巴结纵隔淋巴结: :气管旁、气管前和腔静脉气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大后淋巴结增大肺门淋巴结肺门淋巴结: :单侧或双侧淋巴结增大单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大纵隔和肺门淋巴结均增大增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化合现象，密度较均匀，可见钙化增强扫描呈环形强化增强扫描呈环形强化原发综合征原发综合征 右上肺边缘模

3、糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶结共同构成一哑铃形的病灶( (二二) )血行播散型肺结核血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核 细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下裂旁和胸膜下 可融合较大的结节影可融合较大的结节影 可伴有小的肺泡性渗出病变可伴有小的肺泡性渗出病变双肺弥漫性粟粒样双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛

4、玻璃样改变，呈毛玻璃样亚急性或慢性血行播散性肺结核亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠新老病灶重叠细小结节影细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变还可有小的空洞性病变（三）继发型肺结核（三）继发型肺结核 多位于两肺上叶后段或下叶背段多位于两肺上叶后段或下叶背段 包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等纤维空洞性肺结核等 渗出性病变渗出性病变呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的清，或为毛玻璃

5、样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布播散性结节，沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚束增粗和支气管管壁增厚浸润性肺结核浸润性肺结核 增生性病变增生性病变病变可为一个或几个，密度增高，清楚病变可为一个或几个，密度增高，清楚多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在时存在浸润性肺结核浸润性肺结核 干酪样肺炎干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞样空洞或小的不规则空洞病

6、变周围、一侧或两侧肺内可见支气病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布的斑片状影像，沿支气管血管束分布特殊类型 结核球结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起棘状突起多数密度均匀，中心可见钙化多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶周围可有或无卫星病灶右上肺结核球右上肺结核球左上左上肺结肺结核球核球钙化钙化慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核 一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影 周围有大量纤维条索周围有大量纤维条索 肺门区血管扭曲，还可见曲张

7、型支气管肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张扩张 两下肺有肺气肿征象两下肺有肺气肿征象 或伴多发散在增殖、纤维化灶或伴多发散在增殖、纤维化灶 严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张扩张三、临床表现三、临床表现（一）症状（一）症状全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振食欲不振呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等或咯血、胸痛等结核血行播散时可有高热结核血行播散时可有高热 （二）体征（二）体征 取决于病变性质和范围取决于病变性质和范围望触叩听浸润性肺结核浸润性肺结核望触

8、叩听结核性胸膜炎结核性胸膜炎并胸腔积液并胸腔积液望触叩听干酪样肺炎干酪样肺炎望触叩听继发性肺结核继发性肺结核所致毁损肺所致毁损肺（三）并发症（三）并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病 （一）影像学（一）影像学 特点：特点：“新老新老”并存，无特异性并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，管造影，CTCT（二）结核菌的检查（二）结核菌的检查 确诊依据确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链链

9、（三）纤维支气管镜检查（三）纤维支气管镜检查 四、实验室和其他检查四、实验室和其他检查（四）结核菌素试验（四）结核菌素试验 旧结素旧结素(old tuberculin,OT)(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物结素的纯蛋白衍化物(purified protein (purified protein derivative,PPD)derivative,PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)480.1ml(5IU)4872h72h 结果判断：硬结直径结果判断：硬结直径5mm 5mm 阴性，阴性，5 59mm 9mm 弱弱阳性，阳性，10

10、1019mm 19mm 阳性，阳性，20mm20mm或水泡、硬结、或水泡、硬结、坏死强阳性坏死强阳性五、诊断标准五、诊断标准肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序可疑症状可疑症状 胸部胸部X X线检查线检查 痰痰检查检查 确定有无活动性确定有无活动性 分类（传染性）分类（传染性） 治疗治疗 （一）肺炎（一）肺炎 浸润型浸润型 干酪性肺炎干酪性肺炎（二）肺癌（二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球周围型与结核球（三）肺脓肿（三）肺脓肿 慢纤洞型慢纤洞型（四）支扩，慢支（四）支扩，慢支（五）纵隔和肺门疾病（五）纵隔和肺门疾病（六）其他发热性疾病（六）其他发热性疾病六、鉴别

11、诊断六、鉴别诊断右上肺肺炎右上肺肺炎肺癌肺癌肺结核肺结核肺癌肺癌右上肺肺脓肿右上肺肺脓肿支气管扩张支气管扩张（一）化疗（一）化疗( (原则、药物、方案原则、药物、方案) )1 1、化疗原则、化疗原则 早期、联用、适量、规律、早期、联用、适量、规律、全程全程2 2、化疗药物、化疗药物七、治七、治 疗疗 一线药物，二线药物一线药物，二线药物 a. a. 异烟肼（异烟肼（isoniazidisoniazid H H） b. b. 利福平（利福平（rifampinrifampin R R） c. c. 链霉素（链霉素（streptomycin Sstreptomycin S） d. d. 吡嗪酰胺（吡

12、嗪酰胺（pyrazinamidepyrazinamide Z Z） e. e. 乙胺丁醇（乙胺丁醇（ethambutolethambutol E E）抗结核药物抗结核药物表表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎视神经炎RNA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损听力障碍，眩晕，肾功能损害害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM链霉素链霉素肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏

13、反应mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周围神经炎，偶有肝功能损周围神经炎，偶有肝功能损害害DNA合成合成0.3H，INH异烟肼异烟肼主要不良反应主要不良反应制菌作用机制菌作用机制制每日剂量（每日剂量（g）缩写缩写药名药名注：体重注：体重50kg用用0.45， 50kg用用0.6；S和和Z用量亦按体重调节；用量亦按体重调节； 老年人每次老年人每次0.75g；前；前2月月25mg/kg；其后减至；其后减至15mg/kg 初治涂阳方案初治涂阳方案 每日用药方案：每日用药方案：2HRZE/4HR2HRZE/4HR间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3E E

14、3 3/4H/4H3 3R R3 3 复治涂阳方案复治涂阳方案每日用药方案：每日用药方案： 2HRZSE/42HRZSE/46HRE 6HRE 间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 3 初治涂阴方案初治涂阴方案 每日用药方案：每日用药方案：2HRZ/4HR2HRZ/4HR间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3 统一标准化学治疗方案统一标准化学治疗方案 考核指标：症状，痰菌，考核指标：症状，痰菌，X X线线 治疗失败治疗失败 临床治愈临床治愈 病情判断，疗效考核，治疗失败病情判断，疗效考核，治疗失败（二）其他治疗（二）其他治疗对症治疗对症治疗糖皮质激素在结核病的应用糖皮质激素在结核病的应用肺结核的外科手术治疗肺结核的外科手术治疗对症治疗（咯血）对症治疗（咯血）小量咯血小量咯血 休息、镇静、止血休息、镇静、止血 中等或大量咯血中等或大量咯血 患侧卧位患侧卧位 、镇静、止血（垂体后叶素）、镇静、止血（垂体后叶素） 咯血窒息是咯血致死的主要原因咯血窒息是咯血致死的主要原因 糖皮质激素在结核病的应用糖皮质激素在结核病的应用u仅用于结核毒性症状严重者仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质在使