第三篇牙髓病和根尖周病

1、 概述概述： 1 1 概念概念 牙髓病：牙髓病： 根尖周病：根尖周病： 2 2 牙髓学（根管治疗学）研究的内牙髓学（根管治疗学）研究的内容容 基础医学 临床医学 3 3 治疗方法和原则治疗方法和原则 1. 保护健康牙髓，防止机械和化学损保护健康牙髓，防止机械和化学损 2. 2.直接和间接盖髓术直接和间接盖髓术 3. 3.活髓切断术活髓切断术 4. 4.牙髓摘除术和根管治疗术牙髓摘除术和根管治疗术 5. 5.干髓术干髓术 6. 6.根尖诱导成形术根尖诱导成形术 7. 7.根尖切除术、半切术、截根术和牙再植术根尖切除术、半切术、截根术和牙再植术 8. 8.变色牙漂白术变色牙漂白术 三、化学性因素三

2、、化学性因素 1 1 材料材料 2 2 消毒剂消毒剂 3 3 干燥剂干燥剂 4 4 酸蚀、粘结剂酸蚀、粘结剂 四、特发性因素四、特发性因素 1 1 牙内吸收牙内吸收 2 2 牙外吸收牙外吸收 3 3 病毒因素病毒因素 五、免疫性因素五、免疫性因素 六、细菌性因素六、细菌性因素 1 1 途径途径: :牙体牙体, ,牙周牙周, ,血源血源 2 2 致病机制致病机制 2 2）急性化脓性牙髓炎）急性化脓性牙髓炎 a: a: 局部局部 b: b: 全部全部 3 3 慢性牙髓炎慢性牙髓炎 1 1）慢性闭锁型牙髓炎）慢性闭锁型牙髓炎 2 2）慢性溃疡型牙髓炎）慢性溃疡型牙髓炎 3 3）慢性增生型牙髓炎）慢性

3、增生型牙髓炎 4 4 牙髓坏死与坏疽牙髓坏死与坏疽 5 5 牙髓退变牙髓退变 空泡性变空泡性变 纤维性变纤维性变 网状萎缩网状萎缩 钙化钙化 6 6 牙内吸收牙内吸收 二二 临床分类临床分类 1 1 可复性牙髓炎可复性牙髓炎 2 2 不可复性牙髓炎不可复性牙髓炎 1 1）急性牙髓炎）急性牙髓炎 2 2）慢性牙髓炎）慢性牙髓炎 3 3）逆行性牙髓炎）逆行性牙髓炎 3 3 牙髓坏死牙髓坏死 4 4 牙髓钙化牙髓钙化 1 1）髓石）髓石 2 2）弥漫性钙化）弥漫性钙化 5 5 牙内吸收牙内吸收 三三 Grossman分类分类 1 1 牙髓炎牙髓炎 1 1）可复性牙髓炎）可复性牙髓炎 a: a: 有症

4、状有症状 b: b: 无症状无症状 2 2）不可复性牙髓炎）不可复性牙髓炎 急性急性 a: a: 对冷异常反应对冷异常反应 b: b: 对热异常反应对热异常反应 慢性慢性 ： 无症状伴牙髓暴露无症状伴牙髓暴露 ： 增生性牙髓炎增生性牙髓炎 ： 内吸收内吸收 2 2 牙髓变性牙髓变性 a: a:钙化变性（钙化变性（X-Ray)X-Ray) b: b:其他（病理）其他（病理） 3 3 牙髓坏死牙髓坏死 临临 床表现及诊断床表现及诊断 一一 可复性牙髓炎可复性牙髓炎 定定 义义：有害刺激引起的牙髓轻：有害刺激引起的牙髓轻- -中度的炎中度的炎 症状态，当刺激去除后牙髓可恢复为无炎症状症状态，当刺激去

5、除后牙髓可恢复为无炎症状 态。温度刺激可引起短暂疼痛，刺激去除疼痛态。温度刺激可引起短暂疼痛，刺激去除疼痛即即 即消失。即消失。 原原 因因：创伤：创伤 温度温度 干燥干燥 牙颈暴露牙颈暴露 微电流微电流 化学刺激化学刺激 月经、妊娠月经、妊娠 细菌、感冒、上颌窦炎、洁刮治细菌、感冒、上颌窦炎、洁刮治 症状症状： 1 1 温度（冷）刺激引起短暂尖温度（冷）刺激引起短暂尖 锐性疼痛锐性疼痛 2 2 刺激去除疼痛即消失刺激去除疼痛即消失 3 3 无自发性疼痛无自发性疼痛 检检 查查 诊诊 断断 1. 1.无自发性痛史，有温度刺激痛。无自发性痛史，有温度刺激痛。2 2.2 2.检查可见牙体病损或牙周

6、病损等存检查可见牙体病损或牙周病损等存在。在。3 3.3 3.探诊敏感，但无穿髓点。探诊敏感，但无穿髓点。4 4.4 4.温度刺激（尤其冷刺痛）产生一过性温度刺激（尤其冷刺痛）产生一过性疼痛疼痛 , ,刺激去除后疼痛消失。刺激去除后疼痛消失。 鉴鉴 诊诊：1 1 深龋深龋 2 2 不可复性牙髓炎不可复性牙髓炎 预预 后后：1 1 早期去除刺激早期去除刺激恢复恢复 2 2 不可复性牙髓炎不可复性牙髓炎坏死坏死 二二 不可复性牙髓炎不可复性牙髓炎 定定 义义： 由有害刺激引起的牙髓持续性炎症状态，可由有害刺激引起的牙髓持续性炎症状态，可 以有症状、也可以无症状，急性炎症的疼痛可由以有症状、也可以无

7、症状，急性炎症的疼痛可由 冷热刺激引起，也可自发产生。温度刺激去除后冷热刺激引起，也可自发产生。温度刺激去除后 疼痛可持续几分钟甚至几小时。疼痛可持续几分钟甚至几小时。 1 1 急性牙髓炎急性牙髓炎 原原 因因： 1 1 细菌细菌深龋深龋 2 2 化学、温度、机械化学、温度、机械 3 3 可复性牙髓炎可复性牙髓炎恶化恶化 症症 状状：早早 期：期： 温度（冷）突然变化温度（冷）突然变化 酸酸 甜甜 疼痛疼痛 食物嵌入龋洞食物嵌入龋洞 躺、卧躺、卧 特特 点：点：a a 自发性、阵发性痛自发性、阵发性痛 b b 夜间痛夜间痛不能入睡不能入睡 c c 冷热刺激诱发或加重疼痛冷热刺激诱发或加重疼痛去

8、除后持续疼痛去除后持续疼痛 d d 牵涉痛、放散痛牵涉痛、放散痛, ,不定位不定位晚晚 期：期： a a 疼痛加重疼痛加重烧灼、跳痛烧灼、跳痛 b b 热刺激加重疼痛，冷刺激缓解热刺激加重疼痛，冷刺激缓解 检检 查查 病灶牙病灶牙 诊诊 断断： a a 典型疼痛症状典型疼痛症状 b b 检查：病灶检查：病灶 c X-Rayc X-Ray d d 温度试验温度试验 e e 电活力试验电活力试验 f f 叩、触、运动检查叩、触、运动检查 g g 不能准确定位不能准确定位 鉴别诊断鉴别诊断： a a 三叉神经痛三叉神经痛 b b 急性牙间乳头炎急性牙间乳头炎 c c 急性上颌窦炎急性上颌窦炎 d d

9、 中耳炎、颌骨肿瘤引起的剧痛中耳炎、颌骨肿瘤引起的剧痛 e e心心 2 2 慢性牙髓炎慢性牙髓炎 定义定义： 牙髓病中最常见的一型，绝大多数由龋牙髓病中最常见的一型，绝大多数由龋 病发展而来，也可由急性牙髓炎转化而来。病发展而来，也可由急性牙髓炎转化而来。 其他牙体慢性损伤和牙周病等，使牙髓长期其他牙体慢性损伤和牙周病等，使牙髓长期 易受外界的刺激或感染皆可导致慢性牙髓炎。易受外界的刺激或感染皆可导致慢性牙髓炎。 分分 类类： 慢性闭锁性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎 慢性开放性牙髓炎慢性开放性牙髓炎 a a：溃疡型溃疡型 b b：增生型增生型 原原 因因： 龋病龋病 有症状不可复性牙髓炎有症状不可复

10、性牙髓炎引流引流 可复性牙髓炎可复性牙髓炎长期刺激长期刺激症症 状状： a a 无明显的自发痛无明显的自发痛 b b 轻微的自发痛、自发痛史轻微的自发痛、自发痛史 c c 冷热刺激痛冷热刺激痛持续持续 d d 可定位可定位 e e 食物嵌入痛或轻微咬合痛食物嵌入痛或轻微咬合痛 慢性闭锁性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎 症症 状状： a a 可以有自发痛史可以有自发痛史 b b 无明显自发痛无明显自发痛 c c 有冷热痛史有冷热痛史 检检 查查： a a 有病灶牙有病灶牙 b b 探诊迟钝，无穿髓孔探诊迟钝，无穿髓孔 c c 冷热刺激反应迟缓，电活力测试迟钝冷热刺激反应迟缓，电活力测试迟钝 d d 叩诊

11、（叩诊（+ +）或不适）或不适 慢性溃疡性牙髓炎慢性溃疡性牙髓炎症症 状状: : a a 无明显自发痛无明显自发痛 b b 食物嵌入洞内剧痛食物嵌入洞内剧痛 c c 冷热刺激剧痛冷热刺激剧痛检检 查查: : a a 有病灶牙并且有大量软垢牙石有病灶牙并且有大量软垢牙石, ,食物嵌入食物嵌入 b b 可探及穿髓孔可探及穿髓孔, ,深探剧痛深探剧痛 c c 温度测试敏感温度测试敏感 d d 叩诊不适或阴性叩诊不适或阴性 慢性增生性牙髓炎慢性增生性牙髓炎 多发于青少年的乳、恒磨牙龋洞穿髓孔较大多发于青少年的乳、恒磨牙龋洞穿髓孔较大者。由于牙髓的血循环较丰富，机体修复能力较者。由于牙髓的血循环较丰富，

12、机体修复能力较强在缓慢而持久的弱刺激下发生增生性反应，向强在缓慢而持久的弱刺激下发生增生性反应，向髓腔外生长成牙髓息肉。髓腔外生长成牙髓息肉。 表表 现现： a a 无自发痛无自发痛 b b 视诊视诊息肉息肉 c c 探诊探诊出血出血 d d 轻微咀嚼痛轻微咀嚼痛 诊诊 断断： a a 病病 史史 b b 检检 查：病灶查：病灶 探诊探诊 叩诊叩诊 冷热诊冷热诊 3 3 残髓炎残髓炎 原原 因因：根管治疗遗漏根管、失活不全患牙。：根管治疗遗漏根管、失活不全患牙。 症症 状状：自发性钝痛、放散性痛、温度刺激痛、：自发性钝痛、放散性痛、温度刺激痛、 轻微咬合痛。轻微咬合痛。 d d 叩诊疼痛（叩诊

13、疼痛（+ +、+ +）e e 根管探痛（根管探痛（+ +） 4 4 逆行性牙髓炎逆行性牙髓炎 原原 因因：牙周炎：牙周炎 症症 状状： a a 同急性牙髓炎或慢性牙髓炎同急性牙髓炎或慢性牙髓炎 b b 牙齿松动牙齿松动 c c 咀嚼无力、咬合痛咀嚼无力、咬合痛 检检 查查 诊诊 断断： 牙周炎病史牙周炎病史 牙髓炎症状牙髓炎症状 无引发牙髓病的牙体硬组织疾病无引发牙髓病的牙体硬组织疾病 严重的牙周炎表现严重的牙周炎表现 温度试验温度试验 叩诊（叩诊（+ - + - +） X-RayX-Ray三三 牙髓坏死、坏疽牙髓坏死、坏疽 1 1 牙髓坏死牙髓坏死 定定 义义： 牙髓组织因任何非感染性的原因

14、而牙髓组织因任何非感染性的原因而 死亡死亡-牙髓坏死。牙髓坏死。 原原 因因：外伤：外伤 化学刺激化学刺激 物理刺激物理刺激 牙髓严重的营养不良及退行性变牙髓严重的营养不良及退行性变 表表 现现： 无症状无症状 合并根尖周炎合并根尖周炎 检检 查查 诊诊 断断：问诊：问诊 望诊：牙变色望诊：牙变色 冷热、电诊：（冷热、电诊：（- -） 探诊：（探诊：（- -） 叩诊；（叩诊；（- -、+ +） X-RayX-Ray：(-) (-) 2 2 牙髓坏疽：牙髓坏疽： 牙髓组织因感染而死亡或牙髓坏牙髓组织因感染而死亡或牙髓坏死后继发感染使牙髓组织腐败分解死后继发感染使牙髓组织腐败分解牙髓牙髓坏疽坏疽牙

15、髓炎。牙髓炎。 鉴鉴 诊诊： 慢性根尖周炎慢性根尖周炎窦道、窦道、X-RayX-Ray四四 牙髓退变牙髓退变 可由增龄、磨损、龋病、牙周病、创伤、牙可由增龄、磨损、龋病、牙周病、创伤、牙体手术和全身因素等所致。其病理学特征是牙髓体手术和全身因素等所致。其病理学特征是牙髓细胞数目减少，胶原纤维增加和变粗，血管、神细胞数目减少，胶原纤维增加和变粗，血管、神经数目减少和性能降低，髓石和营养不良性矿化经数目减少和性能降低，髓石和营养不良性矿化增加。增加。 1 1 牙髓钙变牙髓钙变 分分 类类： 髓石髓石 弥漫性钙化弥漫性钙化 症症 状状：无：无 自发痛自发痛 诊诊 断断：X-RayX-Ray 治疗性诊

16、断治疗性诊断 病史病史 2 2 特发性吸收特发性吸收 （1 1）牙内吸收：发生在牙髓腔或根管内牙本质）牙内吸收：发生在牙髓腔或根管内牙本质 的特发性快速或慢速吸收过程。的特发性快速或慢速吸收过程。 原原 因因： 不清（外伤、再植牙、活髓切断、盖髓）不清（外伤、再植牙、活髓切断、盖髓） 特特 点点： 上前牙多见上前牙多见 “ “粉斑粉斑” X-RayX-Ray：髓腔内不规则膨大透光区髓腔内不规则膨大透光区 无症状或牙髓炎性痛无症状或牙髓炎性痛 牙髓活力：正常或迟钝牙髓活力：正常或迟钝 叩诊（叩诊（- -、+ +） 预预 后后： 早期去髓早期去髓吸收停止吸收停止（2 2）外吸收：）外吸收： 发生在

17、牙根的牙骨质或牙骨质和牙本质的吸收发生在牙根的牙骨质或牙骨质和牙本质的吸收 过程。过程。 原原 因因：损伤、正畸、牙髓治疗、牙移植、：损伤、正畸、牙髓治疗、牙移植、 再植、埋伏牙压迫等再植、埋伏牙压迫等 症症 状状：无：无 牙根变短牙根变短 合并感染合并感染 预预 后后：差：差 第三章第三章 根尖周病的分类、临床根尖周病的分类、临床 表表 现现 及及 诊诊 断断 分类分类： 一一 组织病理学分类组织病理学分类 1 1 急性根尖周炎急性根尖周炎 （1 1）浆液性）浆液性 （2 2）化脓性：）化脓性： 根尖脓肿根尖脓肿 骨膜下脓肿骨膜下脓肿 黏膜下脓肿或皮下脓肿黏膜下脓肿或皮下脓肿 2 2 慢性根

18、尖周炎慢性根尖周炎 （1 1）根尖周肉芽肿根尖周肉芽肿 （2 2）慢性根尖周脓肿慢性根尖周脓肿 （3 3）根尖周囊肿根尖周囊肿 （4 4）根尖周致密性骨炎）根尖周致密性骨炎 二、二、Grossman分类分类 1 1 急性根尖周病急性根尖周病 （1 1）急性牙槽脓肿）急性牙槽脓肿 （2 2）急性根尖周炎）急性根尖周炎 有活力有活力 无活力无活力 2 2 慢性根尖周病伴稀疏区慢性根尖周病伴稀疏区 （1 1）慢性牙槽脓肿）慢性牙槽脓肿 （2 2）肉芽肿）肉芽肿 （3 3）囊肿）囊肿 3 3 致密性骨炎致密性骨炎 4 4 根外吸收根外吸收 5 5 非根管源性根尖周病非根管源性根尖周病 临床表现及诊断临

19、床表现及诊断 一急性根尖周炎一急性根尖周炎 * * 急性浆液性根尖周炎急性浆液性根尖周炎定定 义义： 由创伤、各种刺激、根管感染引起的无论牙由创伤、各种刺激、根管感染引起的无论牙髓有无活力的根尖周组织疼痛性炎症。髓有无活力的根尖周组织疼痛性炎症。原原 因因： a a 创伤创伤牙合牙合、充填高点、充填高点活髓活髓 b b 牙髓病后遗症牙髓病后遗症死髓死髓 c c 过度根管预备过度根管预备 d d 根管内容物出根管根管内容物出根管 e e 根管内封药量过大、时间过长根管内封药量过大、时间过长 症症 状状：早早 期：木痛、不适期：木痛、不适 咬合不适、牙伸长感咬合不适、牙伸长感晚晚 期：持续性自发痛

20、、可定位期：持续性自发痛、可定位 咬合痛、牙松动咬合痛、牙松动检检 查查诊诊 断断： a a 创伤、治疗史、牙髓、牙周病史创伤、治疗史、牙髓、牙周病史 b b 病灶牙病灶牙 c c 叩诊（叩诊（+ - + - +） d d 黏膜触诊（黏膜触诊（+ +、- -） e X-Ray:e X-Ray:正常正常活髓活髓 f f 牙周膜增宽或小透光区牙周膜增宽或小透光区死髓死髓 * * 急性化脓性根尖周炎（急性牙槽脓肿）急性化脓性根尖周炎（急性牙槽脓肿）定定 义义： 牙髓坏死后，随着感染通过根尖孔达到根尖牙髓坏死后，随着感染通过根尖孔达到根尖组织，产生脓液积聚在根尖处的牙槽骨内。是疾组织，产生脓液积聚在根

21、尖处的牙槽骨内。是疾病开始于牙髓，发展致尖周组织的过程，是对感病开始于牙髓，发展致尖周组织的过程，是对感染产生的严重反应。染产生的严重反应。原原 因因：急、慢性根尖周炎转化而来：急、慢性根尖周炎转化而来 * * Phoenix Phoenix脓肿脓肿 是在原已存在的慢性尖周病变的牙齿经初次是在原已存在的慢性尖周病变的牙齿经初次根管预备后发生的脓肿。根管预备后发生的脓肿。原原 因因：根管预备改变了根管内环境：根管预备改变了根管内环境细菌活跃细菌活跃 排脓方式排脓方式：1 1 经牙槽骨经牙槽骨骨膜骨膜黏膜或皮肤黏膜或皮肤 三个阶段三个阶段： 根尖脓肿阶段根尖脓肿阶段 骨膜下脓肿阶段骨膜下脓肿阶段

22、黏膜下脓肿阶段黏膜下脓肿阶段 四种途径四种途径： 龈窦龈窦 颏窦、面窦、颊窦颏窦、面窦、颊窦 上颌窦上颌窦 鼻腔鼻腔 2 通过根尖孔通过根尖孔根管根管冠部缺损处冠部缺损处 三个条件三个条件： 根尖孔粗大根尖孔粗大 根管通畅根管通畅 冠部缺损开放冠部缺损开放 3 3 经牙周膜经牙周膜龈沟或牙周袋龈沟或牙周袋 a a 有牙周病有牙周病预后差预后差 b b 牙周膜疏松牙周膜疏松预后较好预后较好 症症 状状： 1 1 自发性持续性跳痛自发性持续性跳痛 2 2 触痛：早期触痛：早期-轻轻 晚期晚期-重，剧烈跳痛重，剧烈跳痛-软组织肿胀软组织肿胀 3 3 肿胀肿胀牙伸长、松动牙伸长、松动-疼轻或消失疼轻或

23、消失-面型改变面型改变 无肿胀无肿胀-骨炎、骨膜炎、骨髓炎骨炎、骨膜炎、骨髓炎 肿胀扩展肿胀扩展-上尖牙上尖牙-上唇或眼睑上唇或眼睑 上后牙上后牙-面颊面颊 下前牙下前牙-下唇、颏、颈下唇、颏、颈 下后牙下后牙-面颊、下颌及颌下面颊、下颌及颌下-开口受限开口受限 4 4 全身：面色苍白、烦躁、失眠、发烧、头痛、不适全身：面色苍白、烦躁、失眠、发烧、头痛、不适根尖脓肿阶段：症状、检查根尖脓肿阶段：症状、检查骨膜下脓肿阶段：症状、检查骨膜下脓肿阶段：症状、检查黏膜下脓肿阶段：检查黏膜下脓肿阶段：检查诊诊 断断： 病因明确，龋穿髓、牙髓坏疽、非龋性牙体病因明确，龋穿髓、牙髓坏疽、非龋性牙体病、咬合创

24、伤或牙髓牙周联合病变。疼痛、肿胀病、咬合创伤或牙髓牙周联合病变。疼痛、肿胀史。史。检检 查查：叩诊（：叩诊（+ +） 触诊（触诊（+ +） 松动（松动（+ +） X-Ray:X-Ray:早：牙周膜增宽、骨硬板破坏早：牙周膜增宽、骨硬板破坏 晚：根尖稀疏区晚：根尖稀疏区 牙髓活力（牙髓活力（- -） 急性根尖周炎急性根尖周炎急性牙髓炎急性牙髓炎自自 发发 痛痛疼痛部位疼痛部位叩叩 痛痛触触 痛痛咬咬 合合牙牙 松松 动动牙髓活力牙髓活力根尖牙龈根尖牙龈X X线照片线照片应急处理应急处理持续性痛持续性痛明确指出患牙明确指出患牙明确明确（+ +）不敢咬、牙伸长感不敢咬、牙伸长感逐渐明显逐渐明显（-

25、-）水肿、按痛水肿、按痛多数根尖有稀疏区多数根尖有稀疏区根管开放，脓肿切开根管开放，脓肿切开消炎止痛消炎止痛阵发性放散痛阵发性放散痛不能定位，反射致同侧不能定位，反射致同侧晚期可有晚期可有（- -）可咬合可咬合无无（+ +）一般正常一般正常根尖膜腔增宽、硬板破损根尖膜腔增宽、硬板破损安抚止痛、牙髓失活安抚止痛、牙髓失活牙髓摘除牙髓摘除 急性尖周脓肿急性尖周脓肿急性牙周脓肿急性牙周脓肿牙牙 冠冠肿胀部位肿胀部位牙牙 周周 袋袋牙齿松动牙齿松动牙髓活力牙髓活力X-RayX-Ray应急处理应急处理龋坏或其他牙体病龋坏或其他牙体病根尖部根尖部无无可有可有无无尖周稀疏区，尖周稀疏区，牙槽骨无明显变化牙槽骨无明显变化根管开放、根管开放、脓肿切开消炎脓肿切开消炎 正常正常牙周袋区牙周袋区有有明显明显有有尖周正常，尖周正常，牙槽骨吸收牙槽骨吸收 脓肿切开、脓肿切开、牙周袋冲洗上药牙周袋冲洗上药二