急性上消出血

1、急性上消化道大出血急性上消化道大出血的抢救与护理的抢救与护理 消化内科 张淑梅 主要内容主要内容 概概 念念1 234初步诊断及病情评估初步诊断及病情评估 紧急处理及护理紧急处理及护理 进一步治疗及护理进一步治疗及护理5评估出血是否控制评估出血是否控制 急性上消化道大量出血急性上消化道大量出血： 指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要临床表现为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。 概概 念念1、血液病。2、血管性疾病 。 3、尿毒症。1、肝硬化。2、布-加氏综合征。3、门静脉血栓形成。1、食管疾患：食管炎、食管癌食

2、管损伤等。 2、胃、十二指肠疾病：消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃血管异常 及其他疾病或肿瘤等。门静脉高压门静脉高压全身性疾病全身性疾病上消化道疾病上消化道疾病1、胆道出血 。2、胰腺疾病。3、主动脉瘤破裂入食管。 4、纵膈肿瘤或脓肿破入食管。消化道临近器官消化道临近器官或组织疾病或组织疾病急性静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血初步诊断初步诊断1、询问患者有无肝硬化病史、家族史、肝炎病史，结合有无肝病和门静脉高压的临床表现，来判断是否为静脉曲张性上消化道出血。但应注意的是：即使诊断为肝硬化，也不一定都是食管胃底静脉曲张破裂出血。约有1/3的患者出血是来之于消化性溃疡、急性

3、糜烂出血性胃炎、门脉高压性胃病等。如果患者近期做过硬化治疗还应考虑是不是发生了排胶溃疡。 初步诊断初步诊断2、排除了患者为食管胃底静脉曲张破裂出血后，则考虑患者为非静脉曲张性上消化道出血。主要包括：患者既往有慢性、周期性、节律性上腹痛，多提示为消化性溃疡出血。患者有无服用非甾体消炎药等损伤胃粘膜的药物或应激状态者，可能为急性糜烂出血性胃炎。对中年以上人群，如近期有上腹痛，并伴有厌食、消瘦者，应警惕胃癌出血。 初步诊断初步诊断1、食管胃底静脉曲张破裂出血：是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高压，致使食管和（或）胃底静脉曲张，在压力升高或静脉壁发生损伤时曲张静脉发生破裂出血。静脉曲张初步诊断初步诊断

4、2、门脉高压性胃病：由于肝硬化门脉高压引起胃粘膜淤血、水肿和糜烂，呈马赛克或蛇皮样改变叫门脉高压性胃病。初步诊断初步诊断3、食管贲门粘膜撕裂综合征： 是指因频繁的剧烈呕吐，或因腹内压骤然增加的其他情况（如剧烈咳嗽、举重、用力排便等），导致食管下部和/或食管胃贲门连接处或胃粘膜撕裂而引起以上消化道出血为主的症候群。初步诊断初步诊断4、胃粘膜下恒径动脉破裂： 又叫杜氏溃疡，是一种胃粘膜下恒径动脉畸形引起的出血, 是引起消化道，尤其是上消化道大出血的原因之一。主要症状是反复发作性呕血和柏油样大便，严重者可出现失血性休克；出血前无明显上腹部不适和疼痛，亦无消化道溃疡病史和家族遗传史。初步诊断初步诊断应

5、激相关胃粘膜损伤：各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎，乃至溃疡形成应激相关胃粘膜损伤。 病情评估病情评估出血量的判断n便潜血阳性：每日出血至少5-10ml；n黑便：每日出血50-100ml；n呕血：出血至少250-300ml；n出现全身症状：出血至少400-500ml;n发生失血性休克：在数小时内出血量超过 1000ml 病情评估病情评估1、呕血与黑粪的次数与量对出血量的估计虽有一定的帮助，但却不可能据此对出血量作出精确的估计。原因主要有：患者或家属对出血量描述错误。呕血或黑粪中混有胃内容物与粪便。出血后大部分积存于胃肠道。 病情评估病情评估2、急性大出血严重程度的估计最有价

6、值的指标是血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现： 如果收缩压90mmhg,心率120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克，应积极抢救。 如果患者由平卧位改为坐位，血压下降（15-20mmhg），心率加快（上升大于10次/分），已提示血容量明显不足，是紧急输血指征。血压和心率是关键指标，需动态观察。 禁食禁食绝对卧床绝对卧床紧急处理保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅建立建立静脉通路静脉通路心电监护心电监护 进行初步诊断和病情评估的同时对患者进行急救吸氧吸氧治疗治疗 抗休克、迅速补抗休克、迅速补充血容量治疗应放在充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位一切医疗措施的首位 治疗：积极

7、补充血容量治疗：积极补充血容量积极补充积极补充血容量血容量1 1、血压并不是反映休克程度最敏感的指标。、血压并不是反映休克程度最敏感的指标。2 2、休克时测量血压要使用手动血压计。休克时测量血压要使用手动血压计。3 3、如休克时血压测不到，不要把时间浪费在反复、如休克时血压测不到，不要把时间浪费在反复测量血压上。测量血压上。 4 4、脉率的变化多出现在血压变化之前。、脉率的变化多出现在血压变化之前。5 5、同时注意观察患者的精神状态、皮肤温湿度、同时注意观察患者的精神状态、皮肤温湿度、尿量等。尿量等。6 6、有条件尽量进行中心静脉置管。、有条件尽量进行中心静脉置管。 治疗：积极补充血容量治疗：

8、积极补充血容量积极补充积极补充血容量血容量1 1、改善循环衰竭，关健是输血改善循环衰竭，关健是输血2 2、等待输血期间：先输平衡液或糖盐水、等待输血期间：先输平衡液或糖盐水3 3、输液输血要注意心肾功能：观察脉搏、血压、输液输血要注意心肾功能：观察脉搏、血压、肺水肿表现。肺水肿表现。4 4、紧急输血指征：、紧急输血指征： 1 1）改变体位出现晕厥、血压、脉搏变化。改变体位出现晕厥、血压、脉搏变化。 2 2）失血性休克表现。失血性休克表现。 3 3）血红蛋白血红蛋白70g/l70g/l或红细胞压积或红细胞压积25%25%。 血容量充足的指征血容量充足的指征125346脉搏脉搏100次次/min尿

9、量尿量40 ml/h收缩压收缩压90120 mmHg神志清楚或好转神志清楚或好转血容量充血容量充足的指征足的指征血血 Na+140mmol/L 无明显脱水貌无明显脱水貌 根据不同的病因准备不同的治疗方案。根据不同的病因准备不同的治疗方案。什么是急诊胃镜？什么是急诊胃镜？ 胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选方法，多主张在出血后2448h内进行检查，称急诊胃镜检查。 为什么行急诊胃镜？为什么行急诊胃镜？1、急诊胃镜可大大提高出血病因诊断的准确性。2、急诊胃镜检查可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的风险。3、可以进行内镜止血治疗。 什么是门脉高压？什么是门脉高压？1、正常门静脉压力多

10、小于5mmHg,大于10mmHg则为门脉高压症。2、B超门静脉主干宽度大于13mm则为门脉高压。 急性静脉曲张性上消化道出血急性静脉曲张性上消化道出血止血措施止血措施1 1、药物止血药物止血2、内镜治疗、内镜治疗3、三腔两囊管压迫止血、三腔两囊管压迫止血4、手术治疗、手术治疗5、介入治疗、介入治疗药物治疗药物治疗血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物物生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物降低门脉压的药物治疗降低门脉压的药物治疗治疗：药物止血治疗：药物止血生长抑素 可抑制胃酸及胃蛋白酶，明显减少内脏器官的血流量，常用剂量250ug/h持续静脉泵入，

11、首剂250ug冲击，主要的不良反应有恶心、呕吐等。冲击方法50.4ML/h泵入5分钟。注意事项： 1、一旦停用5min应重新予250ug冲击 2、注意血糖变化 3、单独用药垂体后叶素 对内脏血管有收缩作用，降低门静脉压力。常用剂量0.2-0.4u/min静脉缓慢点滴，主要不良反应有腹痛、腹泻、血压升高、心律失常等。注意事项 1、静滴速度宜慢 2、注意患者血压 3、有冠心病的患者禁用 4、与硝酸甘油联用可减轻不良反应内镜下治疗内镜下治疗内镜下治疗内镜下治疗内镜治疗的目的是控制急性食管静脉曲张出血，内镜治疗的目的是控制急性食管静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。并尽可能使静脉

12、曲张消失或减轻以防止其再出血。 内镜治疗包括内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂内镜治疗包括内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂或组织黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗。或组织黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗。 药物联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出药物联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法之一，可提高止血成功率。血的主要方法之一，可提高止血成功率。术后护理术后护理术中严密观察患者出血量，备好浓红，血浆等，术中严密观察患者出血量，备好浓红，血浆等，监测生命体征等。监测生命体征等。术后护理术后护理：禁食禁食 68 h 后可进流质饮食；后可进流质饮食；适当应用抗生素预防感染；适当应用抗生素预防感染；酌情应用

13、降门静脉压力药物；酌情应用降门静脉压力药物；严密观察出血、穿孔、发热、败血症及异位栓严密观察出血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞等并发症征象。塞等并发症征象。三腔两囊管三腔两囊管压迫止血压迫止血三腔两囊管压迫止血三腔两囊管压迫止血1、气囊压迫可使出血得到有效控制，但气囊压迫可使出血得到有效控制，但出血复发率高。出血复发率高。2、只用于药物治疗无效的病例或作为内只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。血的时机。3、缺点是患者痛苦大，并发症多缺点是患者痛苦大，并发症多，包括包括吸入性肺炎、气管阻塞等，严重者可致吸入性肺炎、气管阻塞

14、等，严重者可致死亡。死亡。此图为三腔两囊管此图为三腔两囊管介入治疗、外科手术介入治疗、外科手术介入治疗介入治疗外科手术外科手术1、经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS） 2、脾动脉栓塞术 内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命，须不失时机行手术治疗。食管胃底静脉曲张破裂出血应注意？食管胃底静脉曲张破裂出血应注意？1、血压。2、液体速度。3、不可过多补入NS。4、适量补充血小板，新鲜血浆等。5、大量输血后注意血钾的变化。6、胃腔内注药时应先冲洗7、注意观察有无肝硬化并发症的发生。 急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血止血措施止血措施1 1、药物止血药物止血2、内镜治疗、

15、内镜治疗3、手术治疗、手术治疗4、介入治疗、介入治疗止血措施止血措施1、药物治疗：药物治疗：a)H2 受体拮抗和质子泵抑制剂受体拮抗和质子泵抑制剂 b)口服止血药有口服止血药有:去甲肾上腺素、云南白药、凝血去甲肾上腺素、云南白药、凝血酶等。酶等。c)抗生素抗生素 活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗生素有助于止血，并膜炎性水肿，预防性使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染。可减少早期再出血及预防感染。 止血措施止血措施1、内镜治疗：内镜治疗：使用钛夹、激光、高频电灼、药物使用钛夹、激光、高频电灼、药物喷洒等。喷洒等。2、手术治疗：手术治疗：内科积极治疗仍大量出血不止危及内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命，须不失时机行手术治疗。患者生命，须不失时机行手术治疗。3、介入治疗：介入治疗：选择性肠系膜动脉造影找到出血灶选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。的同时进行血管栓塞治疗。 评估出血是否停