临床基本穿刺术操作注意事项

1、血内科李征锋 狭义的医疗质量是指对医疗效果的评价狭义的医疗质量是指对医疗效果的评价 内容包括：内容包括：诊断是否正确、迅速、全面；诊断是否正确、迅速、全面；治疗是否及时、有效、彻底；治疗是否及时、有效、彻底；住院时间是长是短；住院时间是长是短；有无由于医疗而给病人增加痛苦或损害有无由于医疗而给病人增加痛苦或损害 一、医疗质量的基本概念一、医疗质量的基本概念 广义的医疗质量还包括：广义的医疗质量还包括： 工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体服工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体服务的满意度等。务的满意度等。体现了新时期对医疗服务提出的新要求。体现了新时期对医疗服务提出的新要求。基础质

2、量 是保证医疗质量的物质基础和必备条件。是保证医疗质量的物质基础和必备条件。由由人员、技术、人员、技术、物资、规章制度和时间物资、规章制度和时间五个基本要素组五个基本要素组成。成。日常工作中经常提到的加强基础质量管理就是针对这五日常工作中经常提到的加强基础质量管理就是针对这五个要素进行的管理个要素进行的管理。人是决定医疗质量的首要因素具有本岗位专业技术，并规范用于临床具有本岗位专业技术，并规范用于临床掌握本专业的行业规范掌握本专业的行业规范履行本岗位的工作职责履行本岗位的工作职责发扬团队作业精神发扬团队作业精神对医疗安全有充分的认识，不出现低级性的医对医疗安全有充分的认识，不出现低级性的医疗错

3、误，在安全情况下开展工作疗错误，在安全情况下开展工作能为本工作岗位提供相应的服务能为本工作岗位提供相应的服务用心进行医患沟通用心进行医患沟通救死扶伤的职业道德救死扶伤的职业道德 综合性大型医院除了追求高、难、大型手术外，综合性大型医院除了追求高、难、大型手术外， 还要把规范、有序的医疗行为完全融入到日常工作中，还要把规范、有序的医疗行为完全融入到日常工作中，并在每一个细节中完美呈现。并在每一个细节中完美呈现。技术是医疗质量的根本技术是医疗质量的根本 什么是医疗安全？ 医务人员实施医疗行为、提供医疗服务的整个过程，包括检查、诊断、治疗、康复等，凡是涉及患者安全的问题，都是医疗安全问题。 不注重医

4、疗安全，很可能对病人造成直接的、无法挽回的后果，甚至危及病人生命。 因此，对医疗安全的认识要高于对一般医疗质量的认识，必须从新的高度、新的角度认识医疗安全问题。 一、医疗安全界定和医疗安全管理意义一、医疗安全界定和医疗安全管理意义 （一）、医疗安全和医疗不安全的界定（一）、医疗安全和医疗不安全的界定 1 1、医疗安全的界定、医疗安全的界定 医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。缺陷或死亡。 2、医疗不安全的界定、医疗不安全的界定医疗不安全是指：病人在医院

5、医疗过程中，凡是由于医疗医疗不安全是指：病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。医疗机构在评价医疗安全与不安全时，应不能超越当时所医疗机构在评价医疗安全与不安全时，应不能超越当时所允许的范围和限度；在制定医疗安全管理标准时，应考虑允许的范围和限度；在制定医疗安全管理标准时，应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限度为依

6、据。当时的执业环境及其允许的范围与限度为依据。 医疗安全意识医疗安全意识 所谓医疗安全意识，就是指医院的每所谓医疗安全意识，就是指医院的每个工作人员从思想深处个工作人员从思想深处时时处处时时处处都装着医都装着医疗安全这个问题。在这里所说的时时处处，疗安全这个问题。在这里所说的时时处处，既从时间上做了要求，又从地点上做了强既从时间上做了要求，又从地点上做了强调调。即即：只要在医院，只要有病人，就要绷紧只要在医院，只要有病人，就要绷紧医疗安全这根医疗安全这根“弦弦”。近期国内医疗安全事件回顾哈大医生被杀案：轰动一时的哈大医生被杀事件。病人家属离开医院之后，过一会回来带了一把水果刀，直接冲进屋里，当

7、场捅死一个男大夫，另一名大夫重伤，手术之后失败，死亡；两名护士毁容。图为杀医案开庭审理。从发生时间上看，统计到的2015年伤医事件有51起，其中有21起发生在6月。从2015年2016年5月12，我们从公开可确认的新闻报道查到60起伤医事件。20156月28日，北京朝阳医院皮肤科某医生因当日接诊名额已满，拒绝了患者的加号要求被该名患者打伤；6月16日，广西医科大学第一附属医院西院放疗科一名医生被患者泼汽油大面积烧伤；6月5日，陕西省榆林市第二医院耳鼻喉科副主任刘医生因制止患者插队，左眼球被打破裂。同日，福建省立医院耳鼻咽喉科主任医师被一位84岁男性患者用刀砍伤2016（1 1）1 1月，北三院

8、产妇死亡事件月，北三院产妇死亡事件这个被冠为史上最大牌医闹的起因是，中国科学院理化技术研究所一名职工在北京大学第三医院(下面简称北医三院)因病抢救无效死亡。死者丈夫在微博发布申诉书控诉医院不负责任。随后，死者单位中科院理化技术研究所发函要求北医三院给出交待；紧接着，北医三院回应事件经过，并指出死者家属数十人聚集并滞留产科病房，打砸物品，追打医务人员，严重扰乱医疗秩序；事件一时间纷纷扬扬。5 5月，陈仲伟事件月，陈仲伟事件5月5日，广东省人民医院口腔科主任医师陈仲伟被人尾随回家，砍了30多刀，生命垂危，男子随后跳楼身亡。7日中午，陈仲伟因伤势过重，抢救无效辞世。享年60岁。5 5月，丢肾门事件月

9、，丢肾门事件5 5月月5 5日，安徽日，安徽新安晚报新安晚报报道，宿州男子刘永伟报道，宿州男子刘永伟20152015年年6 6月因车祸在徐州医学院附属医院做了胸腔手术，数月后月因车祸在徐州医学院附属医院做了胸腔手术，数月后在其他医院检查被告知在其他医院检查被告知“右肾缺失右肾缺失”。引发大众对医生进。引发大众对医生进一步的信任危机。一步的信任危机。随后，徐州市卫生计生委组成调查组，随后，徐州市卫生计生委组成调查组，5 5月月1010日晚，调查日晚，调查组发布组发布“关于刘永伟手术后关于刘永伟手术后右肾缺失右肾缺失的调查报告的调查报告”。报告称，综合第三方检查结果和专家组意见，调查组形成报告称，

10、综合第三方检查结果和专家组意见，调查组形成的最终意见为：刘永伟术后右肾存在，目前呈现为外伤性的最终意见为：刘永伟术后右肾存在，目前呈现为外伤性移位、变形、萎缩。涉事医生终于获得清白。移位、变形、萎缩。涉事医生终于获得清白。医疗事故纠纷逐年增多尤其是王贝贝事件后！持续改进质量保障医疗安全持续改进质量保障医疗安全目前医疗纠纷特点：目前医疗纠纷特点： “纠纷多、类型广、索赔高、处纠纷多、类型广、索赔高、处理难理难” 医疗纠纷产生原因：内因和外因医疗纠纷产生原因：内因和外因内因：一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，内因：一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，

11、违背诊疗常规，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。外因：患方因素外因：患方因素+ +社会因素社会因素北京野生动物园老虎咬人7 7月月2323日日1515时许，北京八达岭野生动物园，时许，北京八达岭野生动物园，3232岁女游岁女游客赵某中途下车，被老虎拖走，其母周某下车去追再客赵某中途下车，被老虎拖走，其母周某下车去追再遭老虎咬住。遭老虎咬住。周某死亡，赵某受伤。周某死亡，赵某受伤。调查组对事发原因作出如下认定：造成此次事件的原因：造成此次事件的原因：一是赵某未遵守八达岭野生动物世界猛兽区严禁下车一是

12、赵某未遵守八达岭野生动物世界猛兽区严禁下车的规定，对园区相关管理人员和其他游客的警示未予的规定，对园区相关管理人员和其他游客的警示未予理会，擅自下车，导致其被虎攻击受伤。理会，擅自下车，导致其被虎攻击受伤。二是周某见女儿被虎拖走后，救女心切，未遵守八达二是周某见女儿被虎拖走后，救女心切，未遵守八达岭野生动物世界猛兽区严禁下车的规定，施救措施不岭野生动物世界猛兽区严禁下车的规定，施救措施不当，导致其被虎攻击死亡。当，导致其被虎攻击死亡。性质认定调查组认定调查组认定“723”723”东北虎致游客伤亡事件东北虎致游客伤亡事件不属于生产安全责任事故。不属于生产安全责任事故。伤者一方及其律师团队认为该份

13、报告“有失偏颇，在减轻动物园方的责任”。该人士称，伤者一方接受自己在伤者一方接受自己在“723”723”动物动物园事故中承担主要责任，园事故中承担主要责任，不过，调查报告的认定结果会影响到案件，然而报告中，对动物园方在施救设备、施救设备、安全教育和培训上的不足没有充分描述安全教育和培训上的不足没有充分描述，会对具体责任的认定造成影响。对此，伤者一方“意见很大意见很大”。调查报告对于园方的不足调查报告对于园方的不足“避重就轻避重就轻” 在施救过程中，园方施救人员仅能驱赶老虎，没有齐在施救过程中，园方施救人员仅能驱赶老虎，没有齐全的救助设备，不能有效及时地进行救助工作。全的救助设备，不能有效及时地

14、进行救助工作。另外该名人士还提到，在入院前，园方也没有对当事另外该名人士还提到，在入院前，园方也没有对当事人进行严格的安全教育等措施，使游客的风险意识不人进行严格的安全教育等措施，使游客的风险意识不足。足。“但这些都没在报告里重点描述和体现。但这些都没在报告里重点描述和体现。”基本穿刺术胸腔穿刺术腹腔穿刺术腰椎穿刺术骨髓穿刺术注意事项1、准备物品准备物品要考虑周到，需要用物备齐要考虑周到，需要用物备齐参考参考诊断学诊断学 江西省医疗技术操作规范江西省医疗技术操作规范2、基本操作技能基本操作技能怎样开安瓿瓶怎样开安瓿瓶怎样用注射器抽取利多卡因怎样用注射器抽取利多卡因3.意外情况、并发症处理局麻药

15、过敏局麻药过敏过敏性休克过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时进行抢救，重者可在若不及时进行抢救，重者可在10分钟内发生死亡。分钟内发生死亡。过敏性休克是一种极为严重的全身性过敏性反应，它过敏性休克是一种极为严重的全身性过敏性反应，它可造成可造成呼吸道缩窄呼吸道缩窄和和血压突然下降血压突然下降等。等。诊断性制诊断性制剂剂过敏性休克过敏性休克的临床表现（一）本病大都猝然发生，表现为接触抗原性物质后，迅速本病大都猝然发生，表现为接触抗原性物质

16、后，迅速起病，常在起病，常在15分钟内发生严重反应，少数患者可在分钟内发生严重反应，少数患者可在30分钟甚至数小时后才发生反应，又称分钟甚至数小时后才发生反应，又称“迟发性反应迟发性反应”。 过敏性休克的临床表现（二）过敏性休克有两大特点：一是有休克表现即血压急剧下降到一是有休克表现即血压急剧下降到80/50mmHg80/50mmHg以下，以下，病人出现意识障碍，轻则意识朦胧，重则昏迷。病人出现意识障碍，轻则意识朦胧，重则昏迷。二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。症状。 过敏性休克的临床表现（三）常见症状常见症状1.皮肤粘膜表现皮肤

17、粘膜表现 往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现打喷嚏、流清水样鼻涕、声音嘶哑、性水肿；还可出现打喷嚏、流清水样鼻涕、声音嘶哑、甚而影响呼吸。甚而影响呼吸。 过敏性休克的临床表现（四）常见症状常见症状2.呼吸道阻塞症状呼吸道阻塞症状 是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现胸闷、患者出现胸闷、

18、 憋气、紫绀憋气、紫绀 、 喉头堵塞感喉头堵塞感 、 气急、气急、喘鸣，以致因窒息而死亡。喘鸣，以致因窒息而死亡。 过敏性休克的临床表现（五）常见症状常见症状3.3.循环衰竭表现循环衰竭表现 病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状乃至测不到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者可并发心肌梗塞。动脉粥样硬化性心脏病的患者可并发心肌梗塞。 过敏性休克的临床表现（六）常见症状常见症状4.意识的改变意

19、识的改变 部分患者先出现濒死恐惧感，烦躁不安和头晕；部分患者先出现濒死恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生昏迷；还可以发生随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生昏迷；还可以发生四肢抽搐、肢体强直等。四肢抽搐、肢体强直等。 过敏性休克的临床表现（七）常见症状常见症状5.其他症状其他症状 比较比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。 过敏性休克诊断诊断 本病发生很快，因此必须及时作出诊断。凡在接受抗原本病发生很快，因此必须及时作出诊断。凡在接受抗原性物质或某种药物（尤其是注

20、射后）性物质或某种药物（尤其是注射后） ，或蜂类叮咬后立即，或蜂类叮咬后立即发生全身反应，而又难以药品本身的药理作用解释时，应发生全身反应，而又难以药品本身的药理作用解释时，应马上考虑到本病的可能，故在诊断上一般困难不大。马上考虑到本病的可能，故在诊断上一般困难不大。 过敏性休克的特异性病因诊断对本症的防治具有重要过敏性休克的特异性病因诊断对本症的防治具有重要意义，少数皮试阴性患者仍有发生本症的可能。意义，少数皮试阴性患者仍有发生本症的可能。 过敏性休克的鉴别诊断（一）血管迷走性晕厥（血管迷走性晕厥（vasovagal collapse） 患者常有面色苍白、恶心、出冷汗等迷走神经兴奋患者常有面

21、色苍白、恶心、出冷汗等迷走神经兴奋症状，继而可晕厥，易被误诊为过敏性休克。多发生在症状，继而可晕厥，易被误诊为过敏性休克。多发生在注射后，尤其是病人有发热、失水或低血糖倾向时。但注射后，尤其是病人有发热、失水或低血糖倾向时。但此症无瘙痒或皮疹，晕厥经平卧后立即好转，也可表现此症无瘙痒或皮疹，晕厥经平卧后立即好转，也可表现为血压低但脉搏缓慢，这些与过敏性休克不同。为血压低但脉搏缓慢，这些与过敏性休克不同。 血管迷走性晕厥可用阿托品、多巴胺等药物治疗。血管迷走性晕厥可用阿托品、多巴胺等药物治疗。 过敏性休克的鉴别诊断（二）遗传性血管性水肿症（遗传性血管性水肿症（hereditary angioed

22、emahereditary angioedema） 这是一种由常染色体遗传性疾病。患者可在一这是一种由常染色体遗传性疾病。患者可在一些非特异性因素（如感染、创伤等）刺激下突然发病，表些非特异性因素（如感染、创伤等）刺激下突然发病，表现为皮肤和呼吸道粘膜的血管性水肿。由于气道的阻塞，现为皮肤和呼吸道粘膜的血管性水肿。由于气道的阻塞，患者也常有喘鸣、气急和极度呼吸困难等，与过敏性休克患者也常有喘鸣、气急和极度呼吸困难等，与过敏性休克颇为相似。但本症起病较慢，往往病人有家族史或自幼发颇为相似。但本症起病较慢，往往病人有家族史或自幼发作史，发病时通常无血压下降、也无荨麻疹等，据此可与作史，发病时通常无

23、血压下降、也无荨麻疹等，据此可与过敏性休克相鉴别。过敏性休克相鉴别。 过敏性休克的治疗1.凡药物过敏性休克患者，立即停药，让患者平卧。凡药物过敏性休克患者，立即停药，让患者平卧。2.给予吸氧，加速补液，如有肺水肿，减慢补液速度。给予吸氧，加速补液，如有肺水肿，减慢补液速度。3.确诊为过敏性休克后，立即注射肾上腺素。小儿为确诊为过敏性休克后，立即注射肾上腺素。小儿为0.01mg/kg，最大剂量，最大剂量0.5mg/次，皮下注射，必要时每隔次，皮下注射，必要时每隔15分钟重复分钟重复1次次；成人成人首次首次0.5mg皮下或肌肉注射，随后皮下或肌肉注射，随后0.025-0.05mg静脉静脉注射，效果

24、不佳可在注射，效果不佳可在15分钟内重复注射。心跳呼吸停止立分钟内重复注射。心跳呼吸停止立即心肺复苏即心肺复苏。4.4.升压药物：常用多巴胺升压药物：常用多巴胺20-40mg20-40mg静脉注射。静脉注射。5.5.脱敏药物：常用异丙嗪脱敏药物：常用异丙嗪25-50mg25-50mg肌肉注射。肌肉注射。6.6.糖皮质激素：可用地塞米松糖皮质激素：可用地塞米松10-20mg10-20mg静脉注射。静脉注射。7.7.维持患者氧合，必要时行气管插管或气管切开。维持患者氧合，必要时行气管插管或气管切开。8.8.监测患者意识、生命体征、尿量等变化。监测患者意识、生命体征、尿量等变化。胸膜反应及腹膜反应胸

25、膜反应：在胸穿过程中，若患者出现连续咳嗽或出胸膜反应：在胸穿过程中，若患者出现连续咳嗽或出现头晕、胸闷、胸痛、面色苍白、肢凉、出汗，甚至现头晕、胸闷、胸痛、面色苍白、肢凉、出汗，甚至昏厥等现象则考虑胸膜反应。昏厥等现象则考虑胸膜反应。主要是由于胸膜受刺激后引起迷走神经兴奋所致。主要是由于胸膜受刺激后引起迷走神经兴奋所致。操作者技术不熟练或局麻不充分，操作者技术不熟练或局麻不充分，或患者对疾病不了解，对治疗手段的恐惧，术前处于或患者对疾病不了解，对治疗手段的恐惧，术前处于高度紧张状态时容易出现胸膜反应。高度紧张状态时容易出现胸膜反应。如何处理胸膜反应？如何处理胸膜反应？应即停止抽液，拔出穿刺针。

26、让患者平卧，测量脉搏、应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，测量脉搏、血压，必要时皮下注射血压，必要时皮下注射1 1：10001000肾上腺素肾上腺素0.30.5m10.30.5m1，或进行其他输液、吸氧等对症处理。或进行其他输液、吸氧等对症处理。穿刺中出现血性胸水，如何分析和鉴别？1. 1. 疾病本身所致的血性胸水；疾病本身所致的血性胸水；2. 2. 穿刺损伤所致血性胸水。穿刺损伤所致血性胸水。鉴别：1.1.如果穿刺为血液样液体，可抽血液样液体如果穿刺为血液样液体，可抽血液样液体5ml5ml左右左右置于无菌杯中观察，如果凝固，则考虑损伤，如果不置于无菌杯中观察，如果凝固，则考虑损伤，如果不凝

27、，考虑患者有血胸；凝，考虑患者有血胸；2.2.如果穿刺为淡红色或洗肉水样血性胸水，则可以继如果穿刺为淡红色或洗肉水样血性胸水，则可以继续抽液，胸水颜色由红转黄则考虑损伤，胸水颜色如续抽液，胸水颜色由红转黄则考虑损伤，胸水颜色如为均一红色，则考虑疾病本身所致的血性胸水；为均一红色，则考虑疾病本身所致的血性胸水；腰椎穿刺术1 1低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在0.58-0.58-0.78kPa(60-80mm0.78kPa(60-80mm水柱水柱) )以下，较为常见以下，较为常见。多多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早引起早引起。故应使用细针穿刺，术后去枕平卧（最好俯卧）故应使用细针穿刺，术后去枕平卧（最好俯卧）4-64-6小时，小时，并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）常可预防之。并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）常可预防之。如已发