牙体牙髓牙周疾病

1、2022-4-51临淄区人民医院口腔科 李春颖 医师2022-4-52第一节 龋 病 龋病-牙在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的疾病。w 临床特征：龋病初期牙体硬组织脱矿，牙釉质呈白垩色，黄褐色，最终发生缺损，形成龋洞。w 危害：龋病向牙体深部发展，可引起牙髓病、根尖周病、颌骨骨髓炎等，严重影响全身健康；且破坏咀嚼器官完整性；影响儿童牙颌系统的生长发育；甚至引起远隔脏器疾病。2022-4-53病 因w 三联因素理论微生物，食物，宿主w 四联因素理论牙，致病菌群，牙菌斑及蔗糖等细菌底物，一定的时间 细菌:主要致病菌是变形链球菌,其次为乳杆菌和放线菌属。 食物：蔗糖等糖类

2、食物在口腔中可作为细菌分解产酸的底物。 宿主：主要包括牙和唾液 时间：龋病发病的每个过程均需一定时间2022-4-54临床表现w 按病程进展速度分类急性龋又称湿性龋，多见于儿童或青年人，龋损呈浅棕色，质地湿软，病变进展快。 猛性龋，又称放射性龋：颌面部及颈部做过放疗的病人，短期内同时患龋，病情发展迅速。慢性龋-又称干性龋，龋损呈黑褐色，质地较干硬，病变进展较慢。 静止龋是一种特殊的干性龋，由于病变环境的改变，龋损不再发展。继发龋 原因： 充填物边缘，窝洞周围，牙体组织破裂 修复材料与牙体组织不密合，产生微渗漏 治疗时未除尽病变组织2022-4-55w 按解剖部位分类牙合面窝沟龋和平滑面龋：窝沟

3、龋指发生于磨牙或前磨牙咬合面、磨牙颊面沟、上前牙舌面的淺龋。根面龋：根部牙骨质发生的龋损。线形釉质龋:发生于上颌前牙唇面的新生线处。隐匿性龋：在看似完整的釉质下方形成的龋洞，磨牙沟裂下方和邻面。2022-4-56咬合面龋、平滑面龋和根面龋2022-4-57w 按病变深度分类：浅龋，中龋，深龋诊断 浅龋分窝沟龋（色黑、粗糙、钩住探针尖）及平滑面龋（白垩、黄褐、褐）、无主观症状。 中龋龋坏达牙本质浅层，龋洞形成，洞内牙本质程黄褐、深褐、牙本质软化，酸甜敏感，过冷过热产生酸疼，冷刺激显著，刺激去除后症状立即消失；颈部牙本质龋症状明显。 深龋龋坏达牙本质深层，龋洞深大，食物嵌入洞中疼痛，冷热、化学刺激

4、时疼痛较为剧烈。2022-4-58治疗化学疗法用化学药物处理龋损，使病变终止或消除 药物：75%氟化钠甘油，8%氟化亚锡，含氟凝胶，含氟涂料等。 机制：早期釉质龋定期氟化物处理，可使脱矿釉质沉积，氟化物促进再矿化。 10%硝酸银或氨硝酸银：用与乳牙和后牙，不可用与牙颈部。 机制：药物作用于龋损产生还原银或碘化银-凝固有机质，杀灭细菌-封闭病变区终止龋损。再矿化疗法-再矿化液含有不同比例的钙、磷、氟。窝沟封闭-主要用于窝沟可疑龋。2022-4-59w 修复性治疗-用适宜的修复材料修复缺损部分，恢复牙的形态和功能。A：窝洞预备-备洞用牙体外科手术方法将龋坏组织去净，并按要求 备成一定形状的洞形以容

5、纳和支持修复材料，所备成的洞成为窝洞 （）窝洞的分类：IV类 I类洞:发生于牙面点隙裂沟的龋损所备成 的窝洞。 II类洞：后牙邻面龋损所备成的窝洞。 III类洞：前牙邻面龋损未累及切角的龋损所备成 窝洞。 IV类洞：前牙邻面龋损累及切角的龋损所备成 窝洞。 V类洞：所有牙的颊舌面颈1/3出的缺损所备成的窝洞 （）窝洞命名：以其所在牙面命名 （）窝洞的结构窝洞由洞壁、洞角和洞缘组成。2022-4-5102022-4-511 （4）窝洞预备的基本原则-去净龋坏组织；保护牙髓组织；尽量保护健康牙体组织；预备抗力形和固位形w B：简易隔离法，橡皮障隔离法w C：窝洞封闭，衬洞及垫底w D：充填2022

6、-4-512第二节 四环素牙w 病因牙的发育矿化期服用四环素族药物 ，可被结合到牙组织内，使牙着色。甚至引起牙釉质发育不全。四环素可通过胎盘引起乳牙着色，前牙比后牙明显，乳牙比恒牙明显。67岁以后再给药，一般不会引起牙着色。2022-4-513牙着色和釉质发育不全程度与下列因素有关 四环素族药物本身的颜色 降解四环素而呈的颜色 四环素在牙本质内着色的程度与结合部位深浅有关 与釉质本身的结构有关w 治疗复合树脂修复法烤瓷冠修复脱色法瓷贴面、牙齿美白、美学树脂修复2022-4-514 第三节 楔状缺损w 概述：牙齿唇颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损，缺损呈楔形。w 病因刷牙:横刷法龈沟液:酸性

7、渗出物颊侧牙颈部是牙合牙合力应力集中区。2022-4-515临床表现w 典型楔状缺损由两个平面相交而成，缺损边缘整齐，表面坚硬光滑。w 浅和较深的楔状缺损，可无症状，也可发生牙本质过敏。深至牙髓的有牙髓症状、根尖周症状、甚至牙横折。w 好发生于前磨牙，特别是第一前磨牙，一般牙龈退缩。w 年龄越大，楔缺越重。2022-4-516治 疗w 改正刷牙方法，牙体缺损轻者，不需做特别处理。w 牙本质过敏者，脱敏疗法w 缺损较大者，充填治疗。2022-4-517 第四节 牙本质过敏w 病因 磨耗、楔状缺损、牙体龋病以及牙周萎缩至牙颈部暴露等各种牙体疾病。w 临床表现刺激疼，尤其是机械刺激最敏感。发作迅速，

8、疼痛尖锐，时间短暂，患者多能指出患牙。2022-4-518w 诊断探诊：用探针检查牙本质暴露区，可找到敏感部位，主观反映分4级 ：0度：无不适、1、轻不适、疼痛、2：中度痛、3重度痛温度试验主观评价：患者自己的描述w 治疗氟化物修复治疗-脱敏无效，以及磨损接近牙髓者，可考虑牙髓治疗，并作全冠修复 第五节 牙隐裂w 定义：牙冠表面的非生理性细小裂纹，常不易发现。裂纹常渗入到牙本质结构，是引起牙痛原因之一。隐裂牙最多发生于上颌磨牙，其次是下颌磨牙和上颌前磨牙。 易感因素:牙薄弱环节 牙间斜度大 水平分力大 隐裂可能大w 临床表现w 1.表浅隐裂：无明显症状w 2.较深隐裂：冷热刺激敏感，咬合不适w

9、 深的隐裂多有慢性牙髓炎症状，也可急性发作，出现定点咀嚼痛。w 诊断w 1.慢性牙髓炎症状，定点性咀嚼痛，无深龋洞或深牙周袋，牙面上无敏感点。w 2.碘酊染色。w 3.探针于裂隙处加压或撬动，有疼痛感w 4.棉签置于可疑牙的牙尖，咬合可出现撕裂样疼痛。治疗：1.调牙合，减低牙尖斜度减小劈裂力量。2.均衡全口牙合力负担。3.隐裂牙的处理：隐裂达釉牙本质界，着色浅而无继发龋损者，用酸蚀法和釉质粘结剂光固化处理。有继发龋或裂纹着色深，达牙本质浅、中层，氢氧化钙覆盖两周后充填。较深有牙髓病变者，牙髓治疗后冠修复。2022-4-524第六节 牙髓病和根尖周病w 概念：牙髓病：指牙髓组织的疾病。w 根尖周

10、病：牙根尖周围组织的疾病。w 病因细菌因素:通过暴露的牙本质小管、牙髓、牙周袋引起牙髓炎。物理因素：急性牙外伤、慢性创伤、过高的温度刺激或温度改变等。化学因素：充填材料的刺激性；酚处理较深的龋洞，药物性根尖周炎。免疫因素：进入髓腔和根尖周的抗原物质引起特异性免疫反应。2022-4-525一 可复性牙髓炎w 概述：是牙髓组织以血管扩张充血为主要病理变化的初期炎症表现w 临床表现冷热酸甜刺激时，出现瞬间疼痛；刺激一去除，疼痛即消失，无自发疼。常见有接近髓腔的牙体硬组织病损，有深牙周袋及咬合创伤等。w 诊断主诉对温度刺激一过性疼痛，但无自发疼病史。检查-可见到牙体病损或牙周损害；冷刺激牙出现一过性敏

11、感2022-4-526二 不可复性牙髓炎w 是病变较严重的牙髓炎症，无恢复正常的可能。分为：急性牙髓炎；慢性牙髓炎；残髓炎；逆行性牙髓炎。w (一)急性牙髓炎临床表现 剧烈疼痛。自发性阵发性疼痛；夜间痛；温度刺激疼痛加剧；疼痛不能自行定位。 患牙可查及深龋或其它牙硬组织疾患或牙冠有充填体，深牙周袋 探诊常引起剧疼，有时可探及微小穿髓孔 温度测验，患者反应极敏感；刺激去除后，疼痛要持续一段时间。 早期反应强、晚期迟钝 晚期炎症患牙可出现垂直轻叩疼。诊断：根据临床表现诊断。2022-4-527w （二）慢性牙髓炎临床表现: 一般不发生剧烈的自发性的疼痛，有时可出现阵发性隐痛或钝疼，病程较长，患者可

12、没有长期冷热刺激疼病史，患牙常表现咬合不适或轻叩疼，患者一般多可定位患牙。分为以下几型：（1）慢性闭锁性牙髓炎：无肉眼可见的露髓孔 （2）慢性溃疡性牙髓炎：食物嵌入患牙洞内剧烈疼痛 （3）慢性增生性牙髓炎：牙髓息肉诊断：根据临床表现。2022-4-528牙髓息肉2022-4-529w （三）残髓炎：牙髓治疗后残留的少量根髓发炎临床表现 临床症状与慢性牙髓疼痛特点相似，表现为自发性钝疼、放射疼、温度刺激疼。患者多有咬合不适。 患牙做过牙髓治疗，温度反应为迟缓性疼或稍有感觉，叩诊轻度疼（+）或不适感（），去除牙体充填物，探查根管深部时有不适感或疼痛。诊断：有牙髓治疗史；有牙髓炎症状；强温度刺激患牙

13、迟缓性疼及叩疼；探查根管有疼痛感觉。2022-4-530w （四）逆行性牙髓炎：感染来自患牙牙周病所致的深牙周袋。袋内细菌及毒素引起根部牙髓的慢性炎症。临床表现 患牙可表现为急性或慢性牙髓炎症状，患牙均有长时间牙周炎病史 患牙有深牙周袋或较严重的根分叉病变。 对患牙牙冠不同部位温度测验，反应激发疼迟钝或无反应 叩诊 X线片示患牙有广泛的牙周破坏或根分叉病变诊断 根据临床表现2022-4-531三 牙髓坏死w 常由各型牙髓炎发展而来，也可有创伤、温度、化学刺激等因素引起。w 临床表现患牙一般无自觉症状牙冠可存在牙体硬组织疾患、充填体、牙周袋等牙冠变色，失去光泽牙髓活力测验无反应X线显示患牙根周影

14、像无明显异常。w 诊断 根据临床表现2022-4-532四 牙髓钙化w 有两种形式，一种是结节性钙化，又称作髓石；另一种是弥漫性钙化w 临床表现一般不引起临床症状患牙为牙髓活力测验可异常，表现为迟钝或敏感X线片示髓腔内有阻射钙化物（髓石），或呈弥漫性阻射影像，而使髓腔透射区消失w 诊断要点X线检查结果可作为重要诊断依据有外伤或氢氧化钙治疗史可作为参考2022-4-533五 急性根尖周炎w 是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程，可发展为牙槽骨的局限性骨髓炎，严重时还可发展为颌骨骨髓炎。w （一）急性浆液性根尖周炎w 临床表现患牙咬合疼，自发性、持续性钝疼，患者

15、能够指出患牙患牙可见硬组织疾患，有时有深牙周袋牙冠变色，牙髓活力测验无反应，但乳牙或年轻恒牙可有反应，甚至疼痛。2022-4-534叩诊疼痛（+ ）（+），扪压患牙根尖部不适或疼痛患牙可有度松动w 诊断患牙典型的咬合疼痛症状对叩诊和扪诊的反应牙髓活力测验的反应患者牙的牙髓病史、外伤史或牙髓治疗史2022-4-535w （二）急性化脓性根尖周炎w 临床表现根尖脓肿：患牙出现自发性、持续性跳疼，伸长感加重，患者不敢咬牙，叩疼（+）（+），松动度。骨膜下脓肿：患牙持续性、搏动性跳疼更剧烈，患者极度疼痛，患牙更觉高起，松动，稍触患牙即感疼痛难忍，叩疼（+），松动度，伴有体温升高乏力全身症状。2022-

16、4-536-粘膜下脓肿 临床表现根尖区粘膜的肿胀已局限，呈半球形隆起，扪诊时，波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。患牙的自发性肿痛及咬合疼减轻，叩疼（+）（+），松动度，全身症状缓解 诊断 根据临床症状及体征，由疼痛及红肿程度来分辨患牙所处炎症阶段。2022-4-537六 慢性根尖周炎w 根管内由于长期有感染及病源刺激存在，根尖周围组织呈现慢性炎症反应w 病变类型：根尖周肉芽肿，慢性根尖周 脓肿，根尖周囊肿，根尖周致密性骨炎w 临床表现一般无明显自觉症状，有时患牙咀嚼时不适。患者有牙髓病史、反复肿胀史、牙髓治疗史患牙可查及深龋洞或充填体及其它牙体硬组织疾患。牙冠变色，牙髓活力测验无反应叩诊无明显异

17、常或仅有不适感有窦型，位于患牙根尖部唇颊侧牙龈表面有瘘管开口根尖周囊肿由豌豆到鸡蛋大。可使邻牙移位或牙根吸收2022-4-538X线表现 根尖肉芽肿：根尖部有圆形的透射影像，边界清晰，周围骨质正常或稍显致密，透射区直径1cm 慢性根尖周脓肿：透射区边界不清楚，形态也不规则，周围骨质疏松而呈云雾状 根尖周囊肿：可见较大圆形透射区，边界清楚，并有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕 根尖周致密性骨炎：根尖部局限性骨质致密阻射影像w 诊断 患牙X线片，根尖区骨质破坏影像为确诊依据。其它症状为辅助诊断指标，2022-4-539牙髓及根尖周病变2022-4-540七 常用治疗方法w 应急处理开髓引流 急性牙髓

18、炎：局麻下直接进行牙髓摘除，去除牙髓后，放置无菌小棉球暂封 急性根尖周炎：局麻下，开通髓腔，引流通畅，穿通根尖孔，使根尖渗出物及脓液通过根管得到引流。切开排脓：急性根尖周炎至骨膜下或粘膜下脓肿期，局麻下切开排脓。安抚治疗：对于根管外伤和化学药物刺激引起的根尖周炎，应去除刺激物，反复冲洗根管，封无菌棉捻，避免外界感染或再感染2022-4-541调颌：消炎止痛针刺镇痛：治疗方法 诊断牙髓病变是局限的或可逆的，选择保留活髓的治疗方法，如：直接盖髓术，间接盖髓术，牙髓切断术。 诊断牙髓病变是全部的或不可逆的，选择以去除牙髓、保存患牙为目的治疗方法，如根管治疗术、牙髓塑化治疗等 具体操作方法见课本P58

19、P61第五章 牙周疾病 w 是口腔两大类疾病之一，是成年人牙齿丧失的主要原因w 根据累计组织的不同，分为牙龈病和牙周炎2022-4-542牙龈病w 一、慢性龈炎w 又称边缘性龈炎或单纯性龈炎w 病因：牙菌斑是引起慢性龈炎的使动因子。牙石、食物嵌塞、不良修复体等可促使菌斑积聚。鼻腔通气不畅或上颌牙前突、上唇过短等引起的口呼吸以及牙列不齐、前牙深覆合等可导致牙龈增生。43w 临床表现：病损部位一般局限于游离龈和龈乳头。炎症一般以前牙区为主，尤其下前牙区最为显著。牙龈颜色鲜红或暗红，龈乳头圆钝肥大，点彩消失，表面光亮，龈沟可达3mm以上，但无附着丧失和牙槽骨吸收。是否有附着丧失是是否有附着丧失是区别

20、龈炎和牙周炎的重要指征区别龈炎和牙周炎的重要指征。w 治疗：洁治术彻底清除菌斑和牙石，消除造成菌斑滞留的因素。用1-3%过氧化氢冲洗龈沟，氯己定漱口剂含漱。必要时行牙龈成形术。2022-4-544二、青春期龈炎w 发生于青少年是受内分泌影响的龈炎，女性患者较多w 病因：菌斑仍是主要病因。青春期内分泌特别是性激素的改变使牙龈组织对菌斑等轻微局部刺激产生明显的炎症反应w 临表：好发于前牙唇侧的牙龈乳头和龈缘。龈缘明显肿胀，龈乳头球状突起，颜色鲜红或暗红，光亮，质软，探诊易出血。形成龈袋，但无附着丧失。w 治疗：洁治术配合龈袋冲洗、袋内上药等2022-4-545三、妊娠期龈炎w 病因：菌斑堆积。妊娠期雌激素（黄体酮）升高可加重原有病变。w 临表：始发于妊娠3个月，分娩后可逐渐自行缩小，但须去除局部刺激才能完全消失w 治疗：提倡孕前行彻底的口腔检查。用1%过氧化氢和生理盐水冲洗。必要时可行手术切除，但需在妊娠4-6月内，避免引起流产或早产。2022-4-546四、药物性牙龈增生w 病因：长期服用抗癫痫药苯妥英钠，免疫抑制剂环孢素和钙通道阻滞剂如硝苯地平、维拉帕米可使已有炎症的牙龈发生纤维性增生。年轻人多于老年人w 临表：增生龈乳头可呈球状、结节状，增生的牙龈表面呈桑葚状或分叶状。牙龈淡粉色，质韧，有弹性，一般不易出血。w 治疗：停