糖尿病慢性疾病防1

1、巴彦淖尔市医院内分泌科 贾文丽一、糖尿病的临床表现 糖尿病是一种慢性进展性疾病，除T1DM起病较急外， T2DM早期轻度高血糖时常无自觉症状。血糖明显升高可出现“三多一少”，有时也可表现反复感染或感染迁延不愈（泌尿系感染、生殖道感染、皮肤疖肿、肺结核等），伤口不愈合，皮肤瘙痒，反应性低血糖，视力模糊等。二、我国采取的糖尿病的诊断标准 我国目前采用1999年WHO糖尿病诊断标准，将静脉血浆血糖作为糖尿病诊断指标，不采用HbA1c作为糖尿病的诊断标准。 1999年WHO糖尿病及糖尿病前期诊断标准项目静脉血浆血糖mmol/L(mg/dl)糖尿病糖尿病 糖尿病症状（三多一少）FPG 7.0(126)

2、或随机血糖 11.1(200) 或75g OGTT 2hPG 11.1(200)IGT FPG 7.0(126) 7.8(140)但 11.1(200)和75g OGTT 2hPGIFGFPG 6.1(110)但 7.0(126)和75g OGTT 2hPG 7.8(140)仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高指出 只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查建议 同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值理想调查指南三、OGTT 受试者禁食810h后行OGTT。空腹前臂采血测定血糖，将75g无水葡萄糖粉（儿童1.75g/kg，总量不超75g ）溶于300ml温水，在5min内全部服下，从第

3、一口开始计时，于2h后再次前臂采血测定血糖。试验注意试验注意：1.试验过程中受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不行剧烈运动2.试验前3-7天停用避孕药物、利尿剂或苯妥英钠等药物3.前3天碳水化合物摄入量不少于150g/d.毛细血管血糖和尿糖均不能用于糖尿病的诊断，糖尿病的诊断应依据静脉血浆血糖值。 糖代谢状态分类糖代谢状态分类 （ WHO 1999 ）糖代谢分类糖代谢分类正常血糖正常血糖 6.1 7.8空腹血糖受损空腹血糖受损 6.1 7.0 7.8糖耐量减低糖耐量减低 7.0 7.8 11.1糖尿病糖尿病 7.0 11.1 静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖糖负荷后2h血糖 在急性感染、创伤或

4、其他应激情况下可出现暂时性血糖增高。若没有明确的糖尿病史，不能以此时的血糖值诊断糖尿病。须在应激消除后复查，再确定是否有糖尿病。1. 1型糖尿病 A免疫介导性 B特发性2. 2型糖尿病 3. 其他特殊类型糖尿病4. 妊娠糖尿病91型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-症状明显缓慢起病-症状不明显临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强的2型糖尿病家族史有高发病率种群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICAGADIA-2A阳性阳性阳性阴性阴性阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病并存几率高 并存几率低五五. .青少年青少年1 1型和型和2 2型糖尿病

5、的鉴别要点型糖尿病的鉴别要点ICAICA：胰岛细胞抗体；：胰岛细胞抗体；GADGAD：谷氨酸脱羧酶抗体；：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2AIA-2A：人胰岛细胞抗原：人胰岛细胞抗原2 2抗体抗体 10早餐午餐晚餐3030202010100 07 78 89 9 1010 1111 1212 1 12 23 34 45 56 67 78 89 9a.ma.m. .p.m.p.m.7575505025250 0基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素胰岛素胰岛素(U/mL)(U/mL)血糖血糖(mg/dL)(mg/dL)时间时间胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2 2型糖尿病发病

6、机理型糖尿病发病机理 胰岛素胰岛素 敏感性敏感性 胰岛素胰岛素 分泌分泌大血管病变大血管病变 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低减糖耐量低减 出现胰岛出现胰岛 素抵抗素抵抗 正常糖代谢正常糖代谢 Leslie RDG等，等，糖尿病发病的分子机制糖尿病发病的分子机制第第22章，章，131156页，页，1997） 细胞功能衰竭细胞功能衰竭 细胞功能细胞功能(%)(%)Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258Adapted from UKPD

7、S 16: Diabetes 1995: 44:1249-12580 02020404060608080100100- - -12-12- - -10-10- - -8-8- - -6-6- - -4-4- - -2-20 02 24 46 6诊断后年数诊断后年数UKPDSUKPDS A A胰岛胰岛细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷 第12号染色体，肝细胞核因子1（HNF-1）基因突变（MODY3） 第7号染色体，葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2） 第20号染色体，肝细胞核因子4（HNF-4）基因突变（MODY1） 线粒体DNA 其他 B B胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷

8、A型胰岛素抵抗 矮妖精貌综合征（Leprechaunism） Rabson-MendenhallRabson-Mendenhall综合征综合征 脂肪萎缩性糖尿病 其他 C C胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他14 D D内分泌疾病内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing 综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他 E E药物或化学品所致的糖尿病药物或化学品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪

9、类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素及其他 F F感染感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他 G G不常见的免疫介导性糖尿病不常见的免疫介导性糖尿病：僵人（stiff-man）综合征、胰岛素自身免疫综合征，胰岛素受体抗体及其他 H H其他与糖尿病相关的遗传综合征其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他15妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDMGDM）:在妊娠期发生的不

10、同程度的糖耐量异常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。（1）GDM诊断标准：我国目前使用卫生部2011年7月1日发布的行业标准进行GDM诊断标准。在妊娠24-28周行OGTT，1个以上时间点血糖值高于标准即可诊断。 GDM诊断标准 75gOGTT 血糖mmol/L(mg/dl)FPG 5.1( 92)1hPG 10.0( 180) 2hPG 8.5( 153)(2)糖尿病合并妊娠与GDM的区别：在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠；在妊娠期间首次发生或发现的IGT或糖尿病为GDM。需注意的是，GDM患者中可能包含了一部分妊娠前已IGT或糖尿病、在孕期首次被抓到的患者。（3）妊娠期空腹血糖低，均低于

11、正常未孕妇女，孕期空腹血糖正常范围3.1-5.6 mmol/L. 除孕妇，胎儿生长需供能量胎儿本身不具有促进糖原异生作用所需的肝酶系统活性，无法利用脂肪和蛋白作为能源，所需能量必须全部来自母亲血中的葡萄糖。妊娠期肾血流量和肾小球滤过率增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇由尿排出的糖增加空腹时，孕妇胰岛素清除葡萄糖的能力较非妊娠期强。（4）妊娠糖尿病治疗 饮食控制使血糖空腹3.3-5.8 mmol/L,餐后1小时血糖7.8 mmol/L，餐后2小时血糖4.0-6.7 mmol/L，约80%以上的妊娠糖尿病孕妇都可单纯采用饮食指导的方法把血糖控制满意， 20%妊娠糖尿病孕妇需进一

12、步加运动或胰岛素治疗。GDMGDM要求血糖控制要求血糖控制：空腹血糖3.3-5.6 mmol/L，餐后血糖4.4-6.7 mmol/L，夜间血糖4.4-6.7 mmol/L.适用胰岛素：人胰岛素及短效胰岛素类似物，睡前中效胰岛素（NPH）,三短一中，不易选择预混胰岛素。如果患者是糖尿病合并妊娠，原有预混方案能够较好控制血糖，可继续原方案。如果不理想，换多次胰岛素方案或胰岛素泵治疗。（注意：长效胰岛素忌用，口服药物有致畸作用）21不可改变因素不可改变因素可改变因素可改变因素年龄IGT或合并IFG（极高危）家族史或遗传倾向代谢综合征或合并IFG（高危人群）种群超重肥胖与体力活动减少妊娠糖尿病（GD

13、M）史或巨大儿生产史饮食因素与抑郁多囊卵巢综合征（PCOS）可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境22高危人群的发现主要依靠机会性筛查（如体检或其他疾病诊疗时）条件允许时可针对高危人群进行血糖筛查如果筛查结果正常，3年后应重复检查IGR是最重要的2型糖尿病高危人群每年约有1.5%10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病231.有糖调节受损史2.年龄45岁3.超重、肥胖（BMI24 kg/m2,男性腰围90cm，女性腰围85cm）4.2型糖尿病者的一级亲属5.高危种族6.有巨大儿（出生体重4Kg）生产史7. 高血压（血压140/90mmHg）或正接受降压治疗8. 血脂

14、异常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200 mg/dl）或正接受调脂治疗9. 心脑血管疾病患者10. 有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者11. BMI28kg/m2的多囊卵巢综合征（PCOS）患者12. 严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者13. 静坐生活方式高危人群的定义高危人群的定义24 利用糖尿病危险因素评分发现糖尿病高危人群：糖尿病风险评分表是一种风险糖尿病高危人群的筛查工具，总分25分者为糖尿病高危人群，应行OGTT检查以明确其糖代谢状态。 饮食控制和运动 定期检查血糖 密切关注心血管病危险因素并适当治疗吸烟高血压血脂紊乱其他

15、27 使肥胖或超重者BMI达到或接近24 kg/m2，或体重至少减少5%-10% 每日饮食总热量至少减少400-500大卡（kcal） 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下 体力活动增加到250-300分钟/周28 尚无充分的药物干预长期有效性和卫生经济学的证据 药物干预尚未在各国的临床指南中被广泛推荐鉴于目前我国的经济水平和与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全，本指南不推荐使用药物干预的手段预不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病防糖尿病29第二章 2型糖尿病高血糖控制策略和治疗路径31指 标目标值血糖（mmol/L） 空 腹3.9-7.0 非空腹10.0HbA1c（%）7.0血压（mmH

16、g）1.0 女 性1.3TG（mmol/L）1.5LDL-C（mmol/L） 未合并冠心病2.6 合并冠心病1.8体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性2.5(22mg/g)3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率1.5mg/dl,133umol/L，女性1.4mg/dl，124umol/L或肾小球滤过率60mlmin-1）2.肝功能不全(转氨酶超过3倍正常上限）3.严重感染等应激情况，严重高血压、明显的视网膜病和进食过少患者4.缺氧（慢性心功能不全、心力衰竭、严重贫血、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、周围血管病变等; ）5.既往有乳酸性酸中毒病史者

17、;6.酗酒者7.孕妇8.急、慢性代谢性酸中毒者9.接受大手术的患者10.近期有上消化道出血者11.有血液系统疾病者12.作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)二甲双胍metformin250、500、8505002000561.51.8二甲双胍缓释片metformin-XR500500200086.2磺脲类磺脲类作用机制使B细胞膜上的KATP通道关闭，刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重控制2型糖尿病患者高血糖的

18、主要用药 有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮 患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物 消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)格列本脲（优降糖） glibenclamide2.52.515.016241016格列吡嗪（美吡达） glipizide52.530.081224格列吡嗪控释片glipizide-XL55.020.0612(最大血药浓度)25（末次血药后）格列齐特（达美康） gliclazide80803201020612格列齐特缓释片gliclazide-MR30301201220格列

19、喹酮（糖适平） gliquidone303018081.5格列美脲（第三代） glimepiride1，21.08.0245消渴丸（含格列本脲）Xiaoke Pill0.25(mg格列苯脲/粒)530粒（含1.257.5mg格列苯脲）TZDs（噻唑烷二酮类）作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖风险单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险 禁忌症心力衰竭纽约心脏学会(NYHA)心功能分级级以上活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以上严重骨质疏松和骨折病史者化学名英文

20、名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)罗格列酮rosiglitazone44834二甲双胍+罗格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515452(达峰时间)37常用剂型剂量格列奈类格列奈类作用机制刺激胰岛素的早期分泌（快进、快效、快出）降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加 吸收快、起效快和作用时间短需在餐前即刻服用低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻 可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)瑞格列奈re

21、paglinide0.5、1、2116461那格列奈nateglinide1201203601.3米格列奈钙片m i t i g l i n i d e calcium1030600.230.28(峰浓度时间)1.2常用剂型剂量-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用 低血糖处理合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，

22、而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)阿卡波糖acarbose50100300伏格列波糖voglibose0.20.20.9常用剂型剂量DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂作用机制通过抑制DPP-4 而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素降糖效力HbA1c 下降1.0%低血糖风险不增加其他作用不增加体重肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量释放 肠促胰岛激素肠道Endocrinology. 2004;145:26532659; Lancet. 2002;359:824830; Curr Diab

23、Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441; Curr Med Chem. 2003;10:24712483; Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514. 数分钟内GLP-1和GIP失活DPP-4 酶肌肉脂肪糖摄取肝脏糖输出 降血糖 葡萄糖依赖性 胰岛素b 细胞a 细胞胰岛 胰高血糖素 葡萄糖依赖性活性GLP-1 和GIPDPP-抑制剂GLP-1生物活性半衰

24、期2分钟灭活酶DPP-4代谢和清除肾脏清除化学名化学名英文名英文名每片剂量每片剂量(mg)(mg)剂量范围剂量范围(mg/d)(mg/d)作用时间作用时间(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin5 5242.5常用剂型剂量维格列汀Pratley 50100244.5阿格列汀Alogliptin 25 25244.5利格列汀Linagliptin5 52412作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降1%利拉鲁肽使HbA1c下降1%-1.5%低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的

25、风险其他作用显著降低体重不良反应胃肠道不良反应常见禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽胃排空和胃酸分泌饱腹感摄食 葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶 内皮功能利尿钠的排泄胰岛素分泌/合成 胰高血糖素分泌 每支剂量每支剂量(mg)(mg)剂量范围剂量范围(mg/d)(mg/d)作用时间作用时间(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2 ml,0.6/2.4 ml化学名化学名英文名英文名2.4利拉鲁肽liraglutide18 mg/3ml0.61.82413常用剂型剂量艾塞那肽起始剂量为5ug，每日2次，于早餐和晚餐前60分钟给药。治疗一月后可根据临床反应10ug，

26、每日2次；利拉鲁肽始剂量为0.6mg，每日1次，至少一周后加至1.2mg，每日1次 第四章 胰岛素 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗患者需加强教育： 1. 坚持生活方式干预 2. 自我血糖监测 3. 低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式一一. . 概述概述胰岛素(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600时间胰岛素水平Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.正规胰岛素正规胰岛素NPHNPH（中效低精蛋白锌胰岛素（中效低精蛋白锌

27、胰岛素 ）速效胰岛素速效胰岛素长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物240长效胰岛素长效胰岛素相对胰岛素作用相对胰岛素作用时间（小时）时间（小时）246810121416182022胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间短效胰岛素（RI）1560min24h58h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）1015min12h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min1.01.5h45h中效胰岛素（NPH）2.53h57h1316h长效胰岛素（PZI）34h810h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)23h无峰长达30h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）34h314h

28、长达24h胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间预混胰岛素（HI 30R, HI 70/30）0.5h212h1424h预混胰岛素（50R）0.5h23h1024h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素 30)1020min14h1424h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素 25)15min3070min1624h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素 50)15min3070min1624h1.血糖较高的新诊断T2DM患者，由于口服降糖药物很难快速使血糖得到满意控制，而高血糖毒性的迅速缓解可部分减轻IR和逆转胰岛B细胞功能，故该类患者伴有明显高血糖时可使用胰岛素强化治

29、疗。2.妊娠期3.围手术期4.急性合并症或应激状态，如DKA、糖尿病高血糖高渗综合征、乳酸酸中毒、严重感染5.严重慢性并发症，如严重CKD、糖尿病足等6、继发性糖尿病和特殊类型糖尿病7、合并其他严重疾病，如冠心病、脑血管病、血液病、肝病。预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射 起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kgd)，晚餐前注射 剂量调整根据空腹血糖水平调整胰岛素用量每35天调整1次每次调整14U直至空腹血糖达标 起始的胰岛素剂量一般

30、为0.20.4U/(kgd)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前 剂量调整根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量每35天调整1次每次调整14U直至血糖达标1.原则：大多数T1DM需要每日多次胰岛素皮下注射治疗；GDM患者应在需要时进行；T2DM在病程任何阶段出现严重代谢紊乱或在胰岛素起始治疗的基础上，经充分的剂量调整，如患者血糖水平仍未达标或出现反复低血糖，可转为强化治疗。2.新诊断T2DM患者短期强化胰岛素治疗的时间：对于HbA1c9%或FPG11.1mmol/L新诊断T2DM患者可短期胰岛素强化治疗。治疗时间2周至3个月为宜，治疗目标FPG4.4-7.0mmol/L,2h

31、PG10.0mmol/L.3.基础-餐时胰岛素方案的制定：T1DM患者一日用量=体重（0.4-0.5U）T2DM患者一日用量=体重（0.5-1.0U）基础胰岛素占全天的40-50%，如下按1/3， 1/3，1/3分配三餐，病根据血糖谱调整胰岛素剂量。 胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置） 胰岛素注射器 胰岛素泵胰岛素治疗的方案注射装置的选择及管理注射部位的选择、护理及自我检查正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）注射相关并发症及其预防选择长度合适的针头针头使用后的安全处置胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节 根据可操作性、神经及主

32、要血管之间的距离、皮下组织的状况，人体适合注射胰岛素的部位是腹部、大腿外侧、上臂外侧和臂部外上侧（如下图）包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换 当皮肤表面到肌肉间的推测距离短于针头长度时，捏起皮肤可以使该部位的皮下组织深度变深，能够有效提升注射安全性 正确手法是用拇指、食指和中指提起皮肤 为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况下可以45角进行注射，以增加皮下组织的厚度，降低注射至肌肉层的危险 使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90进针 使用较长（8mm）的针头时，需要捏皮和/或45角进针以降低肌肉注射风险1.初次发现血糖异常,且病因和分型不明确者

33、2.儿童和年轻(年龄25岁)患者3.妊娠和哺乳期妇女血糖异常者4.随机血糖16.7mmol/L,伴或不伴有意识障碍（确诊的糖尿病酮症；疑似为DKA、高血糖高渗综合征或乳酸酸中毒），若生命体征不平稳，应在转运过程中注意开放静脉、积极补液纠正脱水，小剂量胰岛素输注控制血糖，纠正电解质紊乱。5.反复发生低血糖或发生一次严重低血糖6.血糖、血压和/或血脂不达标者7.FPG、2hPG或HbA1c控制不达标，调整治疗方案规范治疗3-6个月后HbA1c8%，或血压不达标，调整治疗3月后血压130/80mmHg,或血脂不达标，调整治疗并规范治疗6个月LDL-C2.6mmol/L。8.糖尿病慢性合并症导致（DR

34、、CKD、DPN、糖尿病足或周围血管病变）筛查、治疗方案的制定和疗效评价在社区处理有困难者9.糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者（急性心脑血管病；CKD导致肾功能不全；DR导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足）10.血糖波动较大,基层处理困难或需要制定胰岛素治疗方案.11.出现严重药物不良反应难以处理者96 第五章 糖尿病慢性并发症 糖尿病是心血管疾患的独立的危险因素空腹血糖和餐后2h血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，也和发生心血管疾病的危险性增加相关 糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加2-4倍，且病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄

35、更早 心脑血管疾病所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分99高血压血脂异常抗血小板治疗100 诊断切点收缩压140 mm Hg 和（或）舒张压80 mm Hg 患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率101 干预治疗起始：如果收缩压130mmHg和（或）舒张压80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险控制目标：130/80mmHg，但不宜过低102 生活方式干预健康教育合理饮食规律运动戒烟限盐控制体重限制饮酒心理平衡等如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/90mmHg，即应开始药物治疗103 药物治

36、疗综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等ACEI或ARB为首选药物通常需要多种降压药物联合应用 推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性受体阻滞剂104 糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C） 2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-C降低 所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减轻体重、增加运动戒烟、限酒、限盐等105 降低LDL-C作为首要目标 如无禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药L

37、DL-C4 0 岁，LDL-C 2.5mmol/L或TC4.5mmol/L他汀类40岁以下者，同时存在其他心血管疾病危险因素他汀类甘油三酯浓度超过4.5mmo l / L先用贝特类药物他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但甘油三酯2.3mmol/L，HDL-C1.0 mmol/L加用贝特类无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受其他种类的调脂药物107108高危心血管风险10年心血管风险10%，包括大部分50岁的男性或60岁的女性合并1项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）中危心血管风险有1个或多个危险因素的中青年患者（即男性50岁或女性50岁或女性60岁），或10年心

38、血管风险5%10%的患者低危心血管风险男性50岁或女性60岁且无其他心血管危险因素，或10年心血管风险5%1091101112型糖尿病降脂、降压、抗凝标准治疗中的筛查和临床决策路径型糖尿病降脂、降压、抗凝标准治疗中的筛查和临床决策路径112肾脏损害分期肾脏损害分期期肾小球高滤过，肾脏体积增大期可出现间断微量白蛋白尿，休息时尿白蛋白排泄率(UAE)正常（20g/min或30mg/天）期早期糖尿病肾病期，持续性微量白蛋白尿，UAE 20-200g/min或30-300mg/24小时期临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿期肾衰竭期113鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别在诊断时要排除非糖尿病性肾病，

39、当存在以下情况时在诊断时要排除非糖尿病性肾病，当存在以下情况时应考虑非糖尿病肾病应考虑非糖尿病肾病糖尿病病程较短单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期内肾功能迅速恶化者不伴视网膜病变突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常显著肾小管功能减退者合并明显的异常管型确诊糖尿病后每年都应做肾脏病变的筛检确诊糖尿病后每年都应做肾脏病变的筛检尿常规尿白蛋白（白蛋白与肌酐比值），如结果异常应3个月内复查血清肌酐浓度，并计算GFR115116117病变严重程度病变严重程度散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变 无异常非增殖期（NPDR）轻度非增殖期仅有微动脉瘤中度非增殖期微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表

40、现重度非增殖期出现下列任何一个改变，但无PDR表现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期(PDR)出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准118糖尿病类型糖尿病类型首次检查时间首次检查时间随诊时间随诊时间1型发病3年后每年1次2型确诊时每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3个月 NPDR中度：每3-12个月 NPDR重度： 每1-3个月糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议119随访主要观察指标随访主要观察指标120121 糖尿病远端对称性多发性神经病变

41、糖尿病病史诊断糖尿病时或之后出现的神经病变临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符以下4项检查中如果任1项异常 踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常) 针刺痛觉异常 振动觉异常 压力觉异常 温度觉异常排除其他病因引起的神经病变122123（神经源性膀胱、胃轻瘫） 一般治疗：控制血糖、血压，纠正血脂异常 定期进行筛查及病情评价在诊断糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔36个月进行复查 加强足部护理足部护理的教育124 对因治疗积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定神经修复：甲钴胺等抗氧化应激：-硫辛酸等改善微循环：前列

42、腺素类似物（前列腺素E1和贝前列素钠）、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制（依帕司他）其他：神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等125 对症治疗：按顺序治疗疼痛症状甲钴胺和-硫辛酸传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)度洛西汀三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等)126 主要是指下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞 糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差 下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件 大多数无症状：仅10%20%有间歇性跛行12

43、7 低诊断率50岁以上人群中对下肢动脉病变的知晓率只有16.6%33.9% 低治疗率（使用率）抗血小板药物（59.3%）、他汀类药物（20.3%）、硝酸盐类（24.1%）、ACEI或ARB类药物（41.3%） 高致残率和死亡率导致下肢缺血性溃疡和截肢确诊1年后心血管事件发生率达21.14%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当128ABI：ankle brachial index, 踝肱指数；TBI：toe brachial index，趾肱指数；PAD：peripheral arterial disease，周围动脉疾病129130PAD的诊断131Fontaine 分期Rutherfor

44、d 分类分 期临床评估分 级分 类临床评估I无症状00无症状IIa轻度间歇性跛行I1轻度间歇性跛行IIb中到重度间歇性跛行I2中度间歇性跛行I3重度间歇性跛行III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5小部分组织缺失III6大部分组织缺失132 LEAD的规范化战略包括：一级预防防治或延缓LEAD的发生；二级预防缓减症状，延缓LEAD的进展；三级预防血循重建，降低截肢和心血管事件的发生。严重肢体缺血明确可行血运重建不能进行血运重建影像学检查病灶和疼痛稳定 疼痛不能耐受或感染扩散择期行血运重建药物治疗（非手术）截肢135136 是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一 糖尿病

45、患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍 大约85%的截肢是由于足溃疡引发的 15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡 预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率137 发病因素神经病变：感觉减退的末梢神经病变血管病变：缺血加重足病变感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染138 病史以往有过足溃疡或截肢独居的社会状态经济条件差不能享受医疗保险赤足行走视力差弯腰困难老年合并肾病变139 神经病变有神经病变的症状，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛 血管状态间歇性跛行静息痛足背动脉搏动明显减弱或消失与体位有关的皮肤呈暗红色140 皮肤 颜色呈暗红、发紫 温度明显降低 水

46、肿 趾甲异常 胼胝 溃疡 皮肤干燥 足趾间皮肤糜烂 骨/关节畸形 鹰爪趾 榔头趾 骨性突起 关节活动障碍 不合适的鞋袜141检查周围神经病变而造成的感觉缺失检查周围神经病变而造成的感觉缺失10g的尼龙丝检查128Hz的音叉检查震动觉用针检查两点辨别感觉用棉花絮检查轻触觉足跟反射下肢动脉病变检查下肢动脉病变检查触诊足背动脉和胫后动脉的搏动多普勒超声检查ABI必要时可进行经皮氧分压、血管超声、血管造影或CT、核磁血管造影检查142 不要让病人看见检查过程 每支脚上检查三个部位大脚趾趾腹，足底第一、第三跖骨处 避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位 当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感 分别记录双

47、脚各测试点的结果143将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面用力使尼龙丝弯曲整个过程应大约持续2秒种 144 患者不能看到检查者在哪个部位应用音叉 音叉置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分 垂直使用音叉，持续给予压力 重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉 如果患者正确回答三次中的两次为阳性，均回答错误为阴性(有发生溃疡的风险) 如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查(踝、胫骨粗隆)145定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素识别出这些危险因素教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护穿着合适的鞋袜去除和纠正容易引起溃疡的因素糖尿病足治疗困难，但预防十分有效146糖尿病足病教育内容糖尿

48、病足病教育内容每天检查双足，特别是足趾间定期洗脚，用干布擦干洗脚时的水温要合适，低于37不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部避免赤足行走避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常不穿过紧的或毛边的袜子或鞋足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品每天换袜子不穿高过膝盖的袜子水平地剪趾甲由专业人员修除胼胝或过度角化的组织一旦有问题，及时找到专科医师或护士诊治147148149第六章 住院糖尿病患者的血糖管理 院内高血糖可增加死亡风险，延长患者住院时间，增加发生并发症风险，院内低血糖可延长患者住院时间并增加死亡风险；血糖波动增加患者死亡风险。 已知糖尿病患者：住院前已被诊断

49、为糖尿病并接受降糖治疗的患者； 新诊断糖尿病患者：住院期间血糖升（FPG7.0mmol/L或随机血糖11.1mmol/L ），并在出院后确诊为糖尿病的患者； 院内相关高血糖患者：住院期间任意时点血糖 7.8mmol/L，包括应激性高血糖、药源性高血糖等。 进食普食、流食/半流食，1-2次/d胰岛素注射或口服药物治疗的患者，监测三餐后、餐前、睡前、夜间血糖，有急性合并症者1h测1次血糖. 持续肠内、外营养、口服降糖药物、胰岛素注射或胰岛素泵治疗者，4-6h监测床旁血糖。短期肠内、外营养者，床旁血糖监测频率应足以发现进食引起的高血糖及进食中断导致的低血糖。 进食普食、流食/半流食，每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的患者，入院后需监测三餐后、餐前、睡前、夜间血糖，有急性合并症者1-2h测1次血糖.ICU患者根据病情程度，30分至2h次一次血糖。妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定义妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病者在糖尿病诊断之后妊娠者血糖特点血糖波动相对较轻，血糖容易控制血糖水平波动较大，血糖