罗哌卡因下肢神经阻滞致心搏骤停抢救成功一例

1、罗哌卡因下肢神经阻滞罗哌卡因下肢神经阻滞致心搏骤停抢救成功一例致心搏骤停抢救成功一例上海市第六人民医院上海市第六人民医院 麻醉科麻醉科赵达强赵达强病病 例例 介介 绍绍v患者，女，患者，女，7878岁，岁，60kg60kg，ASA IIIASA III级，拟行左侧胫级，拟行左侧胫腓骨远端粉碎性骨折外固定术。腓骨远端粉碎性骨折外固定术。v患者有肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血史。患者有肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血史。v低蛋白血症，白蛋白低蛋白血症，白蛋白30g/l30g/l。v术前检查发现右侧胸腔积液，肺动脉压中度增高，术前检查发现右侧胸腔积液，肺动脉压中度增高，三尖瓣轻度反流。血气分析三尖瓣轻

2、度反流。血气分析P Pa aO O2 2 62mmHg 62mmHg。v术前术前3d3d始给予低分子肝素钙注射液始给予低分子肝素钙注射液2850IU2850IU每日一次每日一次皮下注射，凝血酶原时间延长为皮下注射，凝血酶原时间延长为16s16s。 麻麻 醉醉 经经 过过v入手术室后开放外周静脉，入手术室后开放外周静脉，HR 98HR 98次次/ /分，分，BP BP 145/91mmHg145/91mmHg，吸空气，吸空气S Sp pO O2 2 83% 83%，鼻导管吸氧，鼻导管吸氧（3L/min3L/min）后）后S Sp pO O2 2升至升至96%96%。v在超声引导下进行股神经和前路

3、坐骨神经阻在超声引导下进行股神经和前路坐骨神经阻滞，在确认神经部位且回抽无血液后，各注滞，在确认神经部位且回抽无血液后，各注射射0.5%0.5%盐酸罗哌卡因盐酸罗哌卡因20ml20ml，总量，总量200mg200mg。 抢抢 救救 经经 过过抢抢 救救 成成 功功出现症状出现症状 20min20min后，患者自述后，患者自述舌头变大舌头变大、发麻发麻，HRHR从从9595次次/ /分增快至分增快至120120次次/ /分，立即予分，立即予面罩供纯氧。面罩供纯氧。镇镇 静静 随后患者出现躁动，随后患者出现躁动，予咪达唑仑予咪达唑仑1mg 静注。静注。心脏毒性表现心脏毒性表现心肺复苏开始心肺复苏开

4、始 3min3min后，后，HRHR降至降至3030次次/ /分分，意识模糊意识模糊。予肾上腺素予肾上腺素1mg1mg静静注，同时开始胸外注，同时开始胸外心脏按压。心脏按压。心搏停止心搏停止心肺复苏心肺复苏 约约1min1min后患者后患者心搏心搏停止停止，予气管插管，予气管插管机械通气。先后机械通气。先后4 4次各静注次各静注1mg1mg肾上肾上腺素并持续胸外心腺素并持续胸外心脏按压。脏按压。应用脂肪乳剂应用脂肪乳剂 心搏停止后心搏停止后5min5min静注静注20%20%脂肪乳剂脂肪乳剂90ml90ml（1.5ml/Kg1.5ml/Kg），之），之后予后予0.25ml/kg/min0.25

5、ml/kg/min维持。维持。 恢复窦性心律恢复窦性心律 在持续胸外心脏按压在持续胸外心脏按压20 20 minmin后，患者恢复后，患者恢复自主窦性心律，自主窦性心律，BP BP 8090/40508090/4050mmHgmmHg，P PETETCOCO2 2 47 47mmHgmmHg。转转 归归 与手术医师商量之后决定完成外固定手术，约与手术医师商量之后决定完成外固定手术，约15min15min后术毕运送至后术毕运送至ICUICU。患者于。患者于2h2h后苏醒，有后苏醒，有指令动作，指令动作，6h6h后拔除气管导管。术后第后拔除气管导管。术后第2 2天，天，患者生命体征平稳，从患者生命

6、体征平稳，从ICUICU转回普通病房。转回普通病房。抢抢救救成成功功 熟悉局麻药中熟悉局麻药中毒表现，即刻毒表现，即刻做出判断做出判断判断迅速判断迅速抢救及时抢救及时 反应迅速，立即反应迅速，立即开始急救复苏开始急救复苏应用脂肪乳剂应用脂肪乳剂 及时使用脂肪乳剂及时使用脂肪乳剂解救，阻断局麻药解救，阻断局麻药毒性反应毒性反应局麻药的作用机制局麻药的作用机制电压依赖性电压依赖性钠通道钠通道磷脂酶磷脂酶A2，C局麻药局麻药钾通道钾通道钙通道钙通道Ca2+ 泵泵Na+-K+泵泵局麻药中毒局麻药中毒临床表现临床表现 中枢神经系统中枢神经系统毒性反应毒性反应心血管系统心血管系统毒性反应毒性反应其它表现其

7、它表现中枢神经系统毒性反应中枢神经系统毒性反应血药浓度升高血药浓度升高进一步升高进一步升高初始症状初始症状口周麻木口周麻木局部肌肉跳动局部肌肉跳动紧张不安紧张不安烦躁烦躁头晕目眩头晕目眩视听功能障碍视听功能障碍震颤、惊厥震颤、惊厥嗜睡嗜睡讲话不清讲话不清寒颤寒颤定向力、意识障碍定向力、意识障碍惊厥停止惊厥停止呼吸抑制呼吸抑制脑电图等电位脑电图等电位心血管系统毒性反应心血管系统毒性反应 临临 床床 表表 现现心电图表现：心电图表现：P-RP-R间期延长间期延长,QRS,QRS波波增宽，严重窦缓，高度房室传导阻增宽，严重窦缓，高度房室传导阻滞，室速，室颤。滞，室速，室颤。减少心脏起搏组织冲动产生，

8、抑制减少心脏起搏组织冲动产生，抑制传导。传导。抑制心肌收缩力，扩张外周血管，抑制心肌收缩力，扩张外周血管，致血压下降，直至循环虚脱。致血压下降，直至循环虚脱。药代动力学药代动力学 罗哌卡因局部注射后，血浆浓度罗哌卡因局部注射后，血浆浓度15-20min15-20min达到高峰。达到高峰。 心搏停止时的血药浓度为心搏停止时的血药浓度为17.44g/ml 17.44g/ml 。 Cardiac arrest after injection of ropivacaine for posterior lumbar plexus blockade. Huet, O., Eyrolle, L. J. Ma

9、zoit, J. X. et al. Anesthesiology, 2003. 99: 1451-3. 第一例使用脂肪乳剂成功解救局麻药中毒第一例使用脂肪乳剂成功解救局麻药中毒 Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-relate. Rosenblatt MA， Abel M， Fischer GW，et al. Cardiac Arrest. Anesthesiology， 2006，105：217-8. “脂质库脂质库”理论理论脂肪乳剂解救脂肪

10、乳剂解救局麻药中毒机制局麻药中毒机制代谢理论代谢理论亲脂性局麻药分子溶于亲脂性局麻药分子溶于高脂血浆，从而被高脂血浆，从而被“隔隔离离”于组织外，使其不于组织外，使其不易进入组织。易进入组织。 脂肪乳剂可能加速了局脂肪乳剂可能加速了局麻药的代谢、扩散，以麻药的代谢、扩散，以及对心肌的直接的正性及对心肌的直接的正性肌力作用。肌力作用。 脂肪乳剂解救局麻药中毒的用法脂肪乳剂解救局麻药中毒的用法v单次静脉注射单次静脉注射v持续静脉输注持续静脉输注 v单次静注单次静注（1-3ml/kg)1-3ml/kg)持续静输持续静输(0.25ml/kg/min)(0.25ml/kg/min) Intravenou

11、s lipid infusion in the successful resuscitation of local anesthetic-induced cardiovascular collapse after supraclavicular brachial plexus block. Successful resuscitation of a patient with ropivacaine-induced asystole after axillary plexus block using lipid infusion. Ludot H， Tharin J-Y， Belooudah M

12、，et al. Anesth Analg，2008，106：1572-4. Warren J， Brian T， Georgescu A，et al. Anesth Analg，2008，106：1578-80. Litz RJ， Popp M， Stehr SN，et al. Anaesthesia， 2006，61：800-1. Successful resuscitation after ropivacaine and liocaine-induced ventricular arrhythmia following posterior lumbar plexus block in a

13、child. 脂肪乳剂输注时机脂肪乳剂输注时机 一旦出现局麻药中毒的表现或疑似症状就应使用一旦出现局麻药中毒的表现或疑似症状就应使用脂肪乳剂，早期使用可以防止或减轻局麻药所致脂肪乳剂，早期使用可以防止或减轻局麻药所致的不良后果的进一步恶化。的不良后果的进一步恶化。 脂肪乳剂对神经毒性的解救脂肪乳剂对神经毒性的解救 早期使用脂肪乳剂既可防止心血管毒性的发生，早期使用脂肪乳剂既可防止心血管毒性的发生，亦可解救神经系统毒性。亦可解救神经系统毒性。 Reversal of central nervous system and cardiac toxicity after local anesthetic intoxication by lipid emulsion injection. Litz RJ， Roessel T， Heller AR，et al. Anesth Analg， 2008，106：1575-7. 脂肪乳剂副作用脂肪乳剂副作用v增加感染的风险增加感染的风险 v血栓性静脉炎血栓性静脉炎 v损伤网状内皮系统并影响炎性反应过程损伤网状内皮系统并影响炎性反应过程 v诱发过敏反应诱发过敏反应 v在肺、脾、胎盘、脑等组织器官中产生脂肪栓子在肺、脾、胎盘、