春考妇产科护理第九章

1、第九章异常妊娠妇女护理吕文莉cONTENTS自然流产（掌握）异位妊娠（掌握）目目录录前置胎盘（理解）胎盘早剥（理解）妊娠期高血压疾病（掌握）01自然流产流流 产产 定定 义义妊娠妊娠 2828周周胎儿体重胎儿体重 1000g1000g 分 类早期流产：早期流产： 1212周周晚期流产：晚期流产：12 12 2828周周护理评估1、病因：胚胎或胎儿 染色异常染色异常 是早期流产最常见的原因其他：1）产妇全身疾病 2）生殖器官异常 3）内分泌异常 4）强烈应激与不良习惯 5）环境因素难免流产02先兆流产01完全流产04不全流产03复发性流产06稽留流产05临床表现临床表现主要症状：阴道流血、下腹疼

2、痛类型：类型：流产合并感染流产合并感染07少量出血；腹痛；无妊娠物排出；宫颈未开；胎膜未破；子宫大小与停经周符合；经休息治疗消失可继续妊娠流血增多；阵发性腹痛加重；阴道流液；宫颈口扩张部分妊娠物排出；子宫腔内有残留；易大出血造成失血性休克；宫颈扩张子宫小于停经周数妊娠物排出；出血停止；腹痛消失；宫颈口已关闭；子宫接近正常大小也称过期流产；胎儿或胚胎已死滞留在宫腔内；子宫缩小；宫颈口未开；子宫小于停经周数；易引起凝血功能障碍及DIC同一性伴侣连续自然流产3次以上多数为早期流产治疗 要点1、先兆流产：保胎治疗，B超监测胎儿存活情况2、难免流产及不全流产：尽快清宫防止大出血和感染3、完全流产：不需特

3、殊处理4、稽留流产：促使排出胎儿和胎盘组织；做好术前准备；避免术中子宫穿孔5、复发性流产：针对病因，对因治疗6、流产合并感染：控制感染实施清宫术护理措施先兆流产：1、抑制宫缩2、预防感染不能继续妊娠的：做好终止妊娠准备术后严密监测病人生命体征、腹痛、阴道出血情况术后1个月内禁止性生活与盆浴课堂小结早、晚期流产的时间界限01早期流产最常见的原因02流产的主要症状是03先兆流产和难免流产的主要区别是04在流产的类型中哪一种是容易发生大出血05容易发生凝血功能障碍的流产类型是0612周之前为早期；12-28w为晚期染色体异常停经后阴道流血和下腹痛宫颈口是否扩张不全流产稽留产02异位妊娠11定义异位妊

4、娠异位妊娠指孕卵位于子宫指孕卵位于子宫体腔以外着床，体腔以外着床，习称习称宫外宫外孕孕12常见异位妊娠的发生部位图输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠78 输卵管峡部妊娠输卵管峡部妊娠12 输卵管伞部妊娠输卵管伞部妊娠5 输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠23 腹腔妊娠腹腔妊娠 12 阔韧带妊娠阔韧带妊娠0.5 卵巢妊娠卵巢妊娠 1 宫颈妊娠宫颈妊娠0.5 输卵管妊娠 病因：炎症输卵管官腔狭窄纤毛功能受损蠕动减弱手术史曾有输卵管妊娠史输卵管手术其他输卵管发育异常功能异常辅助生殖技术宫内节育避孕失败输卵管妊娠的病理及结局输卵管妊娠流产破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠壶腹部妊娠8-12W.峡部妊娠6W左右

5、盆腔包块部分绒毛组织重新种植继续妊娠151617 输卵管妊娠流产或破裂，若长期反输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血所形成的复内出血所形成的盆腔血肿不消散盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称陈旧性宫外孕。床上称陈旧性宫外孕。18 无论输卵管妊娠流产或破裂，胚无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶尔也有存活者，若存活多数死亡，偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育

6、形成继发性腹腔妊娠。长发育形成继发性腹腔妊娠。19临床表现 症状症状: 停经停经 腹痛腹痛 阴道流血阴道流血 晕厥、休克晕厥、休克 腹部包块腹部包块体征体征:一般状况一般状况腹部检查腹部检查盆腔检查盆腔检查20停经史停经史 （6868周），约有周），约有2030%2030%的病人问不出停经史。的病人问不出停经史。腹痛腹痛 主要主要症状症状 若若输卵管妊娠输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；血液

7、积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；阴道阴道流血流血 胚胎死亡后常有不规则阴道胚胎死亡后常有不规则阴道流血流血 少于月经量少于月经量晕厥与休克晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起引起 休克程度与腹腔出血的量及速度有关休克程度与腹腔出血的量及速度有关 与阴道流血不成正比与阴道流血不成正比腹部包块腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成血肿较久，与周围组织器官粘连形成症状症状21一般情况一般情况腹腔内出血较多时，呈腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌急性贫血外貌。大量出血时则有。大量出血时则有休克症状休克症状。腹部检查腹部检查下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为

8、剧，下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。盆腔检查盆腔检查阴道后穹窿饱满，触痛。阴道后穹窿饱满，触痛。宫颈有明显举痛，宫颈有明显举痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清楚，有触痛子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清楚，有触痛，体体 征征22诊断 HCGHCG测定测

9、定 超声诊断超声诊断 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 腹腔镜检查腹腔镜检查 子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查诊断诊断23hCG、 hCG测定测定(human chorionic gonadotropin) 绒毛膜促性腺激素测定 异位妊娠患者体内的异位妊娠患者体内的hCG水平水平较较正常妊娠时为低正常妊娠时为低24超声诊断超声诊断Ultrasonic Diagnosis B超显象可见子宫增大，但超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁宫腔空虚，宫旁有一低回声区有一低回声区,其内探及胚芽及原始心管搏动。其内探及胚芽及原始心管搏动。 由于子宫内有时可见到由于子宫内有时可见到假妊娠囊假妊娠囊(蜕膜管形与蜕膜

10、管形与血液形成血液形成),有被误认为宫内妊娠的错误有被误认为宫内妊娠的错误. 当当 KU/L时时,阴道阴道B超便可看到妊娠囊超便可看到妊娠囊,若未见宫内妊娠囊若未见宫内妊娠囊,则应高度怀疑异位妊娠则应高度怀疑异位妊娠. 25阴道阴道后穹窿穿刺后穹窿穿刺Culdocentesis 腹腔内出血最易积聚于腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，直肠子宫陷凹，经阴道后穹窿穿刺抽经阴道后穹窿穿刺抽出血液。出血液。暗红色不凝血暗红色不凝血，说明有血腹症存在。，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可抽出陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液小块或不凝固的陈旧血液。若针头误入静脉，则若针头误入静脉，则血液较红血

11、液较红，放置，放置10分钟左右即可凝结分钟左右即可凝结。无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而粘连时，可能抽不出血液，因而阴道后穹窿穿刺阴性不能否阴道后穹窿穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在定输卵管妊娠存在。26腹腔镜检查腹腔镜检查Laparoscopy 目前该检查不仅作为异位妊娠目前该检查不仅作为异位妊娠诊断诊断的金标准的金标准，而且可在确定诊的情况下而且可在确定诊的情况下起到起到治疗作用治疗作用。子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用

12、于阴道流血较多的患者，目诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。的在于排除同时合并宫内妊娠流产。化学化学药物治疗药物治疗适应症适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者指征指征：输卵管妊娠未破裂或流产；输卵管妊娠病灶直径不超过4cm；无明显内出血；血-HCG3535岁）、经产妇及多产妇、岁）、经产妇及多产妇、 吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓多次刮宫多次刮宫多次多次分娩分娩产褥感染产褥感染子宫瘢痕等子宫瘢痕等胎盘面积胎盘面积较大较大有可能延伸至子宫有可能延伸至子宫下段下段或覆

13、盖宫颈内口或覆盖宫颈内口受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。据胎盘下缘与宫颈内口的据胎盘下缘与宫颈内口的关系关系分为分为3 3种类型种类型【临床表现临床表现】 无诱因、无无诱因、无痛性痛性阴道反复流血阴道反复流血【体征体征】1 1、 贫血、休克贫血、休克 2. 2. 胎位异常胎位异常 阴道流血特点：阴道流血特点： 突发性突发性 无诱因无诱因 无痛性无痛性1.1.期待疗法期待疗法 2.终止妊娠终止妊娠【治疗】 原则是抑

14、制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。 根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存 活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理。1.1.期待疗法期待疗法大量阴道流血大量阴道流血危及孕妇生命时危及孕妇生命时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。不论胎龄大小均应立即剖宫产。较多阴道流血较多阴道流血胎肺不成熟者，胎肺不成熟者，短时间短时间促肺成熟促肺成熟后终止妊娠。后终止妊娠。2. 2. 终止妊娠终止妊娠减少刺激防止出血11、孕妇绝对卧床休息，左侧卧位2、禁止肛检、阴道检查、性生活3、遵医嘱给予镇定、止血药物及宫缩抑制剂4、如反复出现须提前结束妊娠遵医嘱使用地塞米

15、松促胎肺成熟2监护胎儿纠正缺氧1、勤听胎心音检测胎动2、孕妇每日间断吸氧20min/次3、胎儿窘迫不见好转者及时做好剖宫手术准备1、指导孕妇补充铁剂纠正贫血2、保持外阴清洁干燥及时观察感染征象3、遵医嘱应用抗生素3纠正贫血预防感染期待疗法孕妇护理04胎盘早剥定义：定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥血管病变底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化01机械性因素腹部外伤、脐带过短或绕颈02宫腔内压力骤减03子宫静脉压突然升高04病因：病理：A显性剥离或外出血B隐性剥离或内出血C混合性出血主要变化是 底蜕膜出血，在子宫壁与胎盘母体面之间形成的血肿，促使胎盘自附

16、着处剥离底蜕膜出血少无临床表现产后检查会发现胎盘母体面有凝块或压迹如继续出血可有阴道流血胎盘边缘仍附着子宫壁血液不能外留无阴道流血胎盘后积血过多仍可冲开胎盘边缘外流形成内外出血两种病理现象两种病理现象 子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中胎盘早剥胎盘早剥发生内出血时，血液积发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜离，断裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘

17、附着处为著，称子宫胎盘卒中。着处为著，称子宫胎盘卒中。凝血功能障碍凝血功能障碍 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放 组织凝血酶组织凝血酶 激活母体凝血系统激活母体凝血系统 DICDIC 激活纤溶系统，产生大量激活纤溶系统，产生大量FDPFDP 凝血功能障碍凝血功能障碍消耗大量的凝血因子消耗大量的凝血因子胎盘早剥分度临床表现临床表现 发病时期发病时期分娩期分娩期妊娠中晚期妊娠中晚期妊娠中晚期妊娠中晚期胎盘剥离面积胎盘剥离面积 1/3 1/31/31/31/21/2出血类型出血类型外出血外出血内出血为主内

18、出血为主内出血为主内出血为主腹痛腹痛无或轻微无或轻微突发持续性腹痛或突发持续性腹痛或腰背痛腰背痛突发持续性腹痛或突发持续性腹痛或腰背痛腰背痛阴道流血阴道流血少量少量无或少量无或少量无或少量无或少量贫血和休克贫血和休克无无有贫血无休克有贫血无休克有贫血有贫血及休克及休克腹部检查腹部检查子宫软大小与孕周相符胎位清楚胎心正常子宫大于孕周胎盘附着处压痛明显胎儿存活子宫明显大于孕周，硬如板状，胎位不清胎心消失治疗原则：早期识别积极纠正休克征及时终止妊娠防止并发症护理措施1、纠正休克，做好终止妊娠准备严密观察生命体征，开放静脉通道，输血做好终止妊娠准备胎儿娩出及时注射缩宫素预防产后出血2、严密观察，预防并

19、发症严密观察有无出血征象密切观察胎儿情况观察病人尿量警惕肾衰竭05妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病包括妊娠期包括妊娠期 高血压、子痫前期、高血压、子痫前期、 慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期 和妊娠合并慢性高血压和妊娠合并慢性高血压75%75%为初产妇且受年龄影响为初产妇且受年龄影响多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍妊娠高血压病史及家族史妊娠高血压病史及家族史慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征营养

20、不良营养不良低社会经济状况低社会经济状况高危因素高危因素病理病理生理生理全身小血管痉挛、内皮损伤、局部缺血临床症状：高血压、蛋白尿、水肿等症状临床表现妊娠期血压升高收缩压：140mmHg 140mmHg 舒张压：舒张压：90mmHg90mmHg尿蛋白实验室检测尿蛋白（）产后方可确诊1、妊娠期高血压产后12周内血压恢复正常临床表现轻度：收缩压：140mmHg 140mmHg 舒张压：舒张压：90mmHg 90mmHg 妊娠妊娠20w20w后出现后出现实验室检测 尿蛋白（+）尿蛋白03.g/24h03.g/24h重度：血压、尿蛋白持续升高指征：收缩压：160mmHg 160mmHg 舒张压：舒张压

21、：110mmHg 110mmHg 实验室检测 尿蛋白（+）尿蛋白05.g/24h05.g/24h持续性头痛、其他脑神经症状或视觉障碍持续性头痛、其他脑神经症状或视觉障碍持续性上腹疼痛、肝包膜下血肿或肝破裂症状持续性上腹疼痛、肝包膜下血肿或肝破裂症状肝功异常肝功异常肾功异常肾功异常低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液血液系统异常血液系统异常心力衰竭、肺水肿心力衰竭、肺水肿胎儿生长受限、羊水过少胎儿生长受限、羊水过少妊娠妊娠34w34w以前发病以前发病2、子痫前期临床表现在子痫前期的基础上出现无明原因的 抽搐 3、子痫4、慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇 妊前无蛋白尿 妊后尿蛋白03.g/24h03.g/24h或妊娠前有尿蛋白，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或妊娠前有尿蛋白，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高 5、妊娠合并慢性高血压妊娠20w前收缩压：140mmHg 1