CRRT应用及进展(军总)

1、1 金宝公司 培训部 辛楠CRRT的应用及进展2 CRRT的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗连续性肾替代治疗3 Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液

2、净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行4肾脏的排泄功能肾脏的排泄功能 清除废物清除废物 清除多余的水分清除多余的水分 调节酸碱平衡调节酸碱平衡 调节电解质平衡调节电解质平衡肾脏的分泌功能肾脏的分泌功能 调节血压调节血压( (肾素肾素, , 高血高血压蛋白原酶压蛋白原酶) ) 控制红细胞的生产控制红细胞的生产( (促促红素红素) ) 调节钙质的摄取调节钙质的摄取( (活性活性维生素维生素D) D) 5尿液的形成分三个步骤尿液的形成分三个步骤6 由于近年来这种治疗手段已经超由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾电解质紊乱

3、等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在法加以治疗，特别是在ICU病房病房中。因此，有人认为将中。因此，有人认为将CRRT改改名为连续血液净化治疗名为连续血液净化治疗（Continuous Blood Purification, CBP）更为贴切。）更为贴切。7急性肾衰救治现状 连续性血液净化连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学是近年来急救医学 领域最重要的进展之一领域最重要的进展之一 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 新技术的问世进一步扩大临床适用范围新技术的问世进一步扩大临床适用范围 是多种危重病

4、救治所必需的辅助治疗措施是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施8急性肾衰救治现状急性肾衰救治现状 ARF院内发生率院内发生率 5，ICU内发生率内发生率35，虽然，虽然医疗救治水平的提高，血液净化方法的应用，但医疗救治水平的提高，血液净化方法的应用，但重危患者的死亡率没有明显改善。重危患者的死亡率没有明显改善。 高龄、原发病病情更重，更复杂，病人的直接死高龄、原发病病情更重，更复杂，病人的直接死因不再是高血钾、肺水肿、高血压危象，而是死因不再是高血钾、肺水肿、高血压危象，而是死于脓毒症、心肺功能衰竭和其他一些并发症，伴于脓毒症、心肺功能衰竭和其他一些并发症，伴有脓毒症者死亡率高达有脓毒症者死亡率

5、高达75%-90%。 9CRRTCRRT应用现状应用现状 CRRT技术被广泛应用于技术被广泛应用于ARF、脓毒症及、脓毒症及MODS等危重患者的治疗，已成为危重病患者一种基础等危重患者的治疗，已成为危重病患者一种基础性的救治手段性的救治手段 全世界每年约有全世界每年约有30%的危重患者接受的危重患者接受CRRT治疗治疗 美国和欧洲应用美国和欧洲应用CRRT 治疗治疗ARF的比例已的比例已50%10 “C”指治疗是连续的非间断的指治疗是连续的非间断的 “VV”指血液的驱动是由静脉至静脉指血液的驱动是由静脉至静脉 “H、HD或或HDF”指透析方式指透析方式 H = HF = hemofiltrat

6、ion HD= hemodialysis HDF= hemodiafiltraion H 血血 D 透透 F 滤滤 U超超CRRT命名系统11CRRTCRRT模式模式: : CRRT的模式指治疗方式中涉及的清除毒的模式指治疗方式中涉及的清除毒素的不同机制。比如素的不同机制。比如 CVVH, CVVHD, CVVHDF等等。等等。CRRT稀释方法稀释方法:所谓稀释方法仅仅涉及有对流机制的治疗，所谓稀释方法仅仅涉及有对流机制的治疗，如如 CVVHDF, CVVH等。稀释的方法分为三等。稀释的方法分为三类：前稀释类：前稀释(置换置换)、后稀释、后稀释(置换置换)和混合稀和混合稀释释(置换置换)。12

7、13分子/ 溶质转运机理 扩散/弥散作用 Diffusion 对流作用 Convection 吸附作用 Adsorption液体转运机理 超滤作用 UltrafiltrationCRRT的工作原理141516171819202122透析液流向与弥散清除率 反向流动以获得有效的弥散过程反向流动以获得有效的弥散过程 确保代谢废弃物从血液有效地转确保代谢废弃物从血液有效地转运至透析液运至透析液血液血液透析液透析液透析流的流动方向与血流相反。23CRRTCRRT的各种治疗方法的各种治疗方法 CVVH 连续（静）静脉血液滤过连续（静）静脉血液滤过 CVVHD 连续（静）静脉血液透析连续（静）静脉血液透析

8、 CVVHDF 连续（静）静脉血液透析滤连续（静）静脉血液透析滤过过 SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤 HVHF 高容量血液滤过高容量血液滤过24缓慢持续超滤缓慢持续超滤(SCUF)(SCUF) 机制：超滤，机制：超滤， 速率可达到速率可达到2升升/ /小时小时 目的：安全的脱水目的：安全的脱水 适应症：液体超负荷适应症：液体超负荷 溶液：无溶液：无血泵血泵废液泵废液泵P R I S M AP R I S M AM 10025持续性静静脉血液滤过持续性静静脉血液滤过(CVVH)(CVVH) 机制：对流、超滤机制：对流、超滤 目的：安全的脱水、目的：安全的脱水、小分子和中分子溶质小分子和中分子

9、溶质清除清除 溶液：置换液溶液：置换液P R I S M AP R I S M AM 100血泵血泵废液泵废液泵置换液泵置换液泵26持续性静静脉血液透析持续性静静脉血液透析(CVVHD)(CVVHD) 机制：弥散、超滤机制：弥散、超滤 目的：安全的脱水、小分目的：安全的脱水、小分子溶质清除子溶质清除 溶液：透析液溶液：透析液P R I S M AP R I S M AM 100废液泵废液泵透析液泵透析液泵27持续性静静脉血液透析滤过持续性静静脉血液透析滤过(CVVHDF)(CVVHDF)P R I S M AP R I S M AM 100 机制：弥散、对流、超滤机制：弥散、对流、超滤 目的：

10、液体清除、小到中目的：液体清除、小到中分子溶质清除分子溶质清除 溶液：透析液、置换液溶液：透析液、置换液28过滤器前和过滤器后稀释过滤器前和过滤器后稀释(post- (post- pre-dilution)pre-dilution) 前稀释前稀释 在过滤器前稀释（在过滤器前稀释（Hct ） 减少过滤器凝血减少过滤器凝血 延长过滤器寿命延长过滤器寿命 降低有效清除率（多达降低有效清除率（多达15%） 需要更多的置换液需要更多的置换液 增加增加QB以克服清除率的减小以克服清除率的减小 后稀释后稀释 不会因为血液稀释而降低清除率不会因为血液稀释而降低清除率 需要的置换液较少需要的置换液较少 抗凝剂的

11、需要量增加抗凝剂的需要量增加 由于血液浓缩而限制了超滤率由于血液浓缩而限制了超滤率29混合稀释(mixed dilution) 混合稀释结合前后稀释各自的优点混合稀释结合前后稀释各自的优点 保留了前稀释保护滤器的功能，减少患者保留了前稀释保护滤器的功能，减少患者经济负担，减少护理工作强度经济负担，减少护理工作强度 保留了后稀释使用置换液少的好处，减少保留了后稀释使用置换液少的好处，减少了患者经济负担，保留了后稀释高效清除了患者经济负担，保留了后稀释高效清除毒素的作用毒素的作用30CRRT的技术总结SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血泵血泵 有有有有有有有有废液（超滤液）废液（超滤液）泵泵有

12、有有有有有有有透析液透析液无无无无有有有有置换液置换液无无有有无无有有主要转运机制主要转运机制超滤超滤对流超滤弥散超滤对流弥散31ARFARF时透析方式的选择时透析方式的选择表：表：ARF时透析方式的选择（时透析方式的选择（Mehta：Dialysis Transplantation）指指 征征 临床诊断临床诊断 透析方式透析方式单纯单纯ARF 肾毒性抗生素肾毒性抗生素 IHD、PD清除液体清除液体 心源性休克，心肺短路心源性休克，心肺短路 SCUF、CVVH尿毒症尿毒症 复杂的复杂的ARF CRRT（CVVHD、CVVH、 CVVHDF）、）、IHD颅内压增高颅内压增高 蛛网膜下出血蛛网膜下

13、出血 CRRT（CVVH、CVVHDF） 肝肾综合征肝肾综合征 休克休克 （败血症、（败血症、ARDS） CRRT（CVVH、CVVHDF）营养营养 烧伤烧伤 CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH)中毒中毒 茶碱、巴比妥茶碱、巴比妥 HP、IHD、CVVHD电解质紊乱电解质紊乱 严重高钾血症严重高钾血症 IHD、CVVHD32透析方式的比较透析方式的比较33CRRT治疗特点 血流动力学稳定血流动力学稳定 溶质清除率高溶质清除率高 改善营养支持改善营养支持 炎症介质的清除炎症介质的清除34CRRT的优点 血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程

14、度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况 溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症35 清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子 营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展CRRTCRRT的优点的优点36连续性血液净化特点 以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆水置换出来，交换量续不断地，缓慢地将血浆水置换出来，交

15、换量1-2%的血浆水的血浆水/每分钟每分钟 最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成分与置换液成分达到一致水成分与置换液成分达到一致 其作用是双向的其作用是双向的 原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降下降 原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升上升37ARF在ICU中的及时诊断：RIFLE分级系统 38为什么我们需要了解RIFLE， 这与及时的诊断有关 根据几项临床研究，这个标准已被医学界广根据几项临床研究，这个标准已被医学界广泛接受并在临床

16、上迅速采用。泛接受并在临床上迅速采用。 这是我们对医生进行应用介绍的非常重要的这是我们对医生进行应用介绍的非常重要的原因。原因。 它能促使治疗更早开始，以及更多的治疗措它能促使治疗更早开始，以及更多的治疗措施。施。39RIFLERIFLE标准在临床上的优点有哪些标准在临床上的优点有哪些？ 临床研究表明，即使患者的血清肌酐含量有临床研究表明，即使患者的血清肌酐含量有很少的增加，也会增加死亡的风险。很少的增加，也会增加死亡的风险。 RIFLE是确定患者面临风险的工具。是确定患者面临风险的工具。ARF的尽早诊断很可能提供机会，进行及的尽早诊断很可能提供机会，进行及时治疗。时治疗。 RIFLE分级系统

17、提供了一套能尽早诊断分级系统提供了一套能尽早诊断ARF的标准化的方法的标准化的方法 它能促使治疗性干预（例如它能促使治疗性干预（例如CRRT）更及）更及时进行。时进行。40RIFLE: ARF的标尺Risk危险Injury损伤Failure衰竭Loss丧失ESRD晚期肾病肌酐增加量 x1.5 or GFR 减少 25%晚期肾病GFR 标准标准尿量标准尿量标准UO .3ml/kg/hx 24 hr or 无尿 x 12 hrsUO .5ml/kg/hx 12 hrUO 50% 肌酐增加量 x3or GFR 减少 75% HighSensitivity高度敏感高度敏感性性HighSpecifici

18、ty高度特异性高度特异性持续性ARF* = 肾功能完全丧失 4 weeks Kellum et al, Curr Opin Crit Care 2002 41“肌酐正常范围肌酐正常范围”A. Jrres, U. Frei; Internist 2001, 42: 379-403肾小球滤过率vs血清肌酐含量42CRRTCRRT指征与时机指征与时机(1)(1)1. 1. 液体过负荷保持水平衡液体过负荷保持水平衡2. 2. 代谢产物堆积代谢产物堆积( (氮质血症氮质血症) )清除代谢产物清除代谢产物3. 3. 严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡4. 4. 严重的电介质紊乱恢复电介质

19、平衡严重的电介质紊乱恢复电介质平衡5. 5. 容量治疗受限营养支持，补充胶体容量治疗受限营养支持，补充胶体6.6.严重的组织器官水肿严重的组织器官水肿7.7.炎症反应清除或吸附炎症介质炎症反应清除或吸附炎症介质8.8.中毒清除毒物或药物中毒清除毒物或药物9.9.恶性高热降温恶性高热降温Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-34543 血流动力学不稳定的血流动力学不稳定的ARFARF 严重的严重的SIRSSIRS重症胰腺炎，烧伤重症胰腺炎，烧伤 重症感染和感染性休克重症感染和感染性休克 MODSMODS与与ARDSARDS 水中毒与急性肺水肿水

20、中毒与急性肺水肿 顽固性心衰顽固性心衰 中毒中毒 恶性高热恶性高热 容量治疗受限的容量治疗受限的ARF/CRFARF/CRFCRRTCRRT指征与时机指征与时机(2)(2)Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-34544ARFARF开始开始CRRTCRRT治疗的指征治疗的指征 非梗阻性少尿（尿量非梗阻性少尿（尿量200 ml/12 h）或无尿；）或无尿； 严重酸血症（严重酸血症（pH30 mmol/L）；）； 高钾血症（高钾血症（K6.5 mmol/L或血钾迅速升高）；或血钾迅速升高）； 可疑的尿毒症毒素器官受累（如心包炎、脑病、神经可疑的尿

21、毒症毒素器官受累（如心包炎、脑病、神经病及肌病等）病及肌病等） 进展性和无法控制的的严重高钠血症或低钠血症；进展性和无法控制的的严重高钠血症或低钠血症； 临床上明显的器官水肿（尤其是肺水肿）；临床上明显的器官水肿（尤其是肺水肿）；45CRRTCRRT对严重感染对严重感染MODSMODS炎症反应的影响炎症反应的影响 重症感染常并发重症感染常并发MODS 心、肺、肾、肝、脑等器官发生单一器官心、肺、肾、肝、脑等器官发生单一器官衰竭死亡率是衰竭死亡率是20 随器官衰竭数量增加，病死率上升，如果随器官衰竭数量增加，病死率上升，如果合并合并4个器官衰竭病死率个器官衰竭病死率10046CRRTCRRT对炎

22、症介质的影响对炎症介质的影响 清除细胞因子清除细胞因子(TNF ,IL-1,IL-6,IL-8) 改善败血症和改善败血症和SIRS的预后的预后 清除心肌抑制因子清除心肌抑制因子 改善血液动力学状态改善血液动力学状态 吸附吸附D因子因子, 阻止补体活化阻止补体活化47急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症

23、反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。进而导致心血管，肝、肾功能不全。 治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用入血循环前采用CRRTCRRT。 在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器性物质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。官的损害。 清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。织的氧利用。 调节水

24、电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。 输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。48CRRTCRRT在在ARDSARDS中的应用中的应用 清除炎症介质清除炎症介质,改善预后改善预后 清除血管外肺水清除血管外肺水 低温低温,气体交换改善气体交换改善,CO2产生下降产生下降 补充碳酸氢盐补充碳酸氢盐, 减轻高碳酸血症减轻高碳酸血症49CRRTCRRT对对ARDSARDS的影响的影响 CVVH可改善可改善ARDS肺水肿肺水肿 CVVH可改善可改善ARDS呼吸力学指标呼吸力学指标 CVV

25、H可改善可改善ARDS低氧血症低氧血症 CVVH可改善可改善ARDS炎症介质的清除炎症介质的清除50CRRTCRRT治疗挤压综合征治疗挤压综合征 CRRT能清除肌红蛋白能清除肌红蛋白 (分子量分子量17800) 预防预防ARF51CRRTCRRT在心肺旁路中的应用在心肺旁路中的应用 凝血参数和术后肺氧交换改善凝血参数和术后肺氧交换改善 炎症反应减轻炎症反应减轻 白细胞计数下降白细胞计数下降 补体活化产物下降补体活化产物下降 减少其它炎症介质延迟释放减少其它炎症介质延迟释放52CRRTCRRT在慢性心力衰竭中的应用在慢性心力衰竭中的应用 对利尿剂和血管扩张剂无反应者对利尿剂和血管扩张剂无反应者

26、超滤与速尿相比较超滤与速尿相比较,有效血容量的改变有效血容量的改变更为稳妥更为稳妥 纠正其它生化异常纠正其它生化异常 延长等待心脏移植时间延长等待心脏移植时间53CRRTCRRT在肝性脑病中的应用在肝性脑病中的应用 精确地控制容量精确地控制容量,电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 清除大量炎症介质清除大量炎症介质, 改善改善SIRS 有足够时间让肝组织再生有足够时间让肝组织再生 为肝移植创造条件为肝移植创造条件 提高存活率提高存活率54CRRTCRRT在药物中毒中的应用在药物中毒中的应用 超滤液中有所有的药物超滤液中有所有的药物 重度药物中毒应不失时机地选择重度药物中毒应不失时机地选择CRRT

27、药物清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率药物清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关呈反相关 高通量滤器有不同程度的吸附功能，从而提高高通量滤器有不同程度的吸附功能，从而提高清除率清除率55CVVHCVVH中不同剂量对中不同剂量对ARFARF疗效的影疗效的影响响 生存率 (%)和治疗剂量Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00显著差异没有显著差异56治疗时机对生存率的影响治疗时机对生存率的影响 CVVH开始时，生存者的尿素氮（开始时，生存

28、者的尿素氮（BUN）更低）更低（更低的（更低的BUN = 更早更早的开始的开始) 无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 0057 结论：对于重症结论：对于重症ARF患者，增加患者，增加CRRT的治疗剂量可明显改善预后；推荐的治的治疗剂量可明显改善预后；推荐的治疗剂量应根据患者的体重调整，至少达疗剂量应根据患者的体重调整，至少达到到35ml/h/Kg。 ARFARF患者透析剂量的评估患者透析剂量的评估58 透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多选择重的患者多选择CVVHDCVVHD模式。模式。 目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置换液流量，换液流量，CVVHCVVH同样可以很好控制氮质血症，而且其清同样可以很好控制氮质血症，而且其清除大分子的优势，使其成为优先选择。除大分子的优势，使其成为优先选择。 CVVHDFCVV