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文档简介

医疗机构健康体检执业登记申请表医院信息医院名称医院地址联系人联系电话传真邮政编码医院诊疗科目（一级科目）健康体检部门信息建筑总面积m2体检场所面积m2检查室数量个每检查室面积m2体检医师人数人高级职称人中级职称人初级职称人护士数人其他卫技人员人负责人姓名专业职务职称联系电话传真开展体检项目医院意见法人签字：（医院盖章）年 月日县/区卫生局意见（盖章） 年 月日市卫生局意见（盖章） 年 月日填表说明：1、申请单位为县/区级医院的，需经县/区卫生局签署意见;2、市卫生局签署意见时，需附评审合格报告医疗机构外出健康体检备案表医院信息医院名称医院地址联系人联系电话传真邮政编码邀请单位信息单位名称单位地址拟体检时间受检者人数人体检场地场地面积m2邀请单位其他基本情况医院意见（医院盖章）备案时间：年 月日填表说明：1、本备案表由医疗机构于外出健康体检前至少 20 个工作 日向登记机关提交；2、随表需提交以下材料：双方签订的健康体检协议 书，体检现场标本采集、运送等符合有关条件和要求的书面说明， 现场清 洁、消毒和检后医疗废物处理方案，医疗机构执业许可副本复印件。 3、 医疗机构在收到登记机关出具的备案回执后方可外出健康体检。附件3医疗机构外出健康体检备案回执编号:你单位于_ 年月_ 日报来的医疗机构

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