急诊清创术课件

1、定定 义义 对开放性损伤的污染创口进行处理，以使其对开放性损伤的污染创口进行处理，以使其转变为清洁创口，并力争尽早闭合伤口的手术，转变为清洁创口，并力争尽早闭合伤口的手术，称为清创术。称为清创术。清创术清创术v看似简单，实际涉及广泛看似简单，实际涉及广泛 v早期专业处理非常关键早期专业处理非常关键 v今天着重的部分今天着重的部分 1、重大创伤的、重大创伤的现场急救现场急救 2、简单创伤的、简单创伤的清创缝合清创缝合 清创术的历史清创术的历史 1363年法国的年法国的Guy de Chauliac主张清创并扩大伤口以促进引流。主张清创并扩大伤口以促进引流。1579年法国军医巴累：必须清除伤口内所

2、有异物，否则伤口不能年法国军医巴累：必须清除伤口内所有异物，否则伤口不能愈合。愈合。1878年俄国军医年俄国军医Carl Reyher阐明清创术和抗菌剂可显著降低死亡率阐明清创术和抗菌剂可显著降低死亡率和截肢率。和截肢率。 1898年德国莱比锡的年德国莱比锡的Friederic通过动物实验证实污染伤口清创的最通过动物实验证实污染伤口清创的最有效的时限为伤后有效的时限为伤后6小时以内。小时以内。1917年协约国年协约国战伤治疗原则战伤治疗原则会议上确定切除坏死组织，去除会议上确定切除坏死组织，去除异物，伤口敞开，不加缝闭。异物，伤口敞开，不加缝闭。初期缝合只适用于初期缝合只适用于8小时内的创口。

3、小时内的创口。切口分类切口分类 v清洁切口（清洁切口（类）：类）：v可能污染切口（可能污染切口（类）：类）： v污染切口（污染切口（类）：类）：已感染已感染 麻麻 醉醉v神经阻滞神经阻滞v全麻全麻v局麻：注意在清洗后进行，局麻：注意在清洗后进行， 局麻药物极限用量：局麻药物极限用量： 利多卡因：利多卡因：400mg清创时限清创时限 v潜伏期潜伏期是清创的最佳时期是清创的最佳时期v伤后伤后68 小时小时新鲜伤口，经彻底清除失活组新鲜伤口，经彻底清除失活组织、异物、血肿，清洗、缝合后，绝大多数可织、异物、血肿，清洗、缝合后，绝大多数可达到一期愈合达到一期愈合 术前检查术前检查生命体征评估生命体征评

4、估临床检查：临床检查：生命高于一切！生命高于一切！ 生命体征？休克？生命体征？休克？ CPR 头颅严重损伤？头颅严重损伤？ 胸腹部严重损伤？胸腹部严重损伤？ 大量活动性出血？大量活动性出血？ 患者生命的最大威胁是什么患者生命的最大威胁是什么？在清创前不要随意用器械或手指等探查伤口在清创前不要随意用器械或手指等探查伤口术前检查术前检查合并伤合并伤v 检查合并伤检查合并伤 运动障碍运动障碍 骨骼、肌肉、肌腱、神经骨骼、肌肉、肌腱、神经 感觉异常感觉异常 大量出血大量出血 血管血管 术前谈话术前谈话清创程序清创程序 清洗清洗1清理清理2修复修复3手术步骤手术步骤-清洗清洗 清洗皮肤：清洗皮肤： 无菌

5、纱布无菌纱布覆覆盖伤口盖伤口，防止，防止冲洗液流入切冲洗液流入切口。口。手术步骤手术步骤-清洗清洗 清洗伤口：清洗伤口： 大量生理盐大量生理盐水冲洗伤口，用水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱消毒镊子或小纱布球除去布球除去污物、污物、血凝块、异物。血凝块、异物。手术步骤手术步骤-清理（清理（1） 皮肤清创：皮肤清创：切除切除失活皮肤失活皮肤 对不整齐并有血对不整齐并有血供的皮肤，沿伤口供的皮肤，沿伤口边缘切除边缘切除12mm 的的污染区域加以修整。污染区域加以修整。手术步骤手术步骤-清理（清理（2）皮下脂肪：血供较差，易引起感染，宜多皮下脂肪：血供较差，易引起感染，宜多切除一些。切除一些。皮下组织：皮

6、下组织：彻底清除污染、失活、不出血的皮彻底清除污染、失活、不出血的皮下组织下组织 血管清创：血管清创： 污染而未断裂，切除血管外膜污染而未断裂，切除血管外膜 完全断裂、挫伤、血栓栓塞之重要血管，需完全断裂、挫伤、血栓栓塞之重要血管，需 切除后吻合或行血管移植，切除后吻合或行血管移植，保证肢体血供保证肢体血供 挫伤严重的小血管予以切除，断端可结扎挫伤严重的小血管予以切除，断端可结扎手术步骤手术步骤-清理（清理（3）手术步骤手术步骤-清理（清理（4）v神经清创：神经清创：污染轻者，生理盐水棉球轻拭，污染污染轻者，生理盐水棉球轻拭，污染严重者，将已污染的神经外膜小心剥离切除，并严重者，将已污染的神经

7、外膜小心剥离切除，并尽可能保留其分支尽可能保留其分支v肌腱清创：肌腱清创：严重挫裂、污染、失去生机的肌腱应严重挫裂、污染、失去生机的肌腱应予以切除，未受伤的肌腱，小心加以保护予以切除，未受伤的肌腱，小心加以保护手术步骤手术步骤清理（清理（5） 骨折断端清创：骨折断端清创：皮质污染深度通皮质污染深度通常不会超过常不会超过0.51.0mm，松质及，松质及骨髓腔渗透可达骨髓腔渗透可达1cm 污染迸入骨髓腔污染迸入骨髓腔内者，可用刮匙内者，可用刮匙刮除刮除手术步骤手术步骤清理（清理（6） 骨表面或髓腔内的污染物，可用咬骨钳咬除或用刮匙清除骨表面或髓腔内的污染物，可用咬骨钳咬除或用刮匙清除，并用大量生理

8、盐水冲洗。，并用大量生理盐水冲洗。 游离小碎骨片应予摘除，凡与软组织和骨膜相连的骨片，游离小碎骨片应予摘除，凡与软组织和骨膜相连的骨片，尤其是大骨片应保留，以免造成骨缺损。尤其是大骨片应保留，以免造成骨缺损。手术步骤手术步骤-修复（修复（1）v 清创后直视下将骨折整复：清创后直视下将骨折整复： 石膏托固定石膏托固定 内固定内固定 外固定外固定 手术步骤手术步骤-修复（修复（2）v血管修复：血管修复：v神经修复：神经修复：v肌腱修复：肌腱修复：手术步骤手术步骤-修复（修复（4）v伤口引流：伤口引流：术后均需在伤口低位或另外切口放术后均需在伤口低位或另外切口放置引流，并保持引流通畅置引流，并保持引

9、流通畅v伤口闭合：伤口闭合：伤口闭合与否取决于受伤时间、组伤口闭合与否取决于受伤时间、组织损伤和污染程度及清创是否彻底等。组织损织损伤和污染程度及清创是否彻底等。组织损伤及污染程度较轻，清创及时、彻底者，可一伤及污染程度较轻，清创及时、彻底者，可一期缝合；否则，宜延期缝合伤口期缝合；否则，宜延期缝合伤口手术步骤手术步骤-修复（修复（5）v伤口闭合方法：伤口闭合方法：直接缝合、减张缝合直接缝合、减张缝合v植皮术：植皮术：有皮肤缺损者可行有皮肤缺损者可行v皮瓣修复：皮瓣修复：血管、神经、肌腱、骨骼等重要组织血管、神经、肌腱、骨骼等重要组织外露者，宜行皮瓣转移修复伤口，覆盖外露的重外露者，宜行皮瓣转

10、移修复伤口，覆盖外露的重要组织要组织缝缝 合合v缝合：缝合：将切开、切断或者创伤裂开的组织对合而将切开、切断或者创伤裂开的组织对合而消灭腔隙，以利愈合；或者是将有腔脏器或各种消灭腔隙，以利愈合；或者是将有腔脏器或各种管道作衔接性缝合（吻合），以恢复其连续性及管道作衔接性缝合（吻合），以恢复其连续性及功能功能v缝合只是手段，缝合只是手段， 愈合才是目的。愈合才是目的。 缝合的基本要求缝合的基本要求v 切口两侧组织应按层次严密正确对合切口两侧组织应按层次严密正确对合v 针距、边距两侧应一致针距、边距两侧应一致v 不留死腔不留死腔v 缝合线结扎的松紧适当缝合线结扎的松紧适当v 垂直进、出针，顺针的弧

11、度垂直进、出针，顺针的弧度 操作操作常见缝合方法常见缝合方法术中注意事项术中注意事项伤口清洗伤口清洗术中注意事项术中注意事项切除切除失活失活组织组织识别识别组织活力组织活力保留保留活力活力组织组织术后处理及观察术后处理及观察 v 严重的大范围开放性损伤，维持内环境的稳定。严重的大范围开放性损伤，维持内环境的稳定。v 抬高伤肢，促使血液回流。抬高伤肢，促使血液回流。v 注意伤肢血运、包扎松紧度、伤口有无出血等。注意伤肢血运、包扎松紧度、伤口有无出血等。v 伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后2448小时小时内拔除。内拔除。术后处理及观察术后处理及观察

12、v伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。必要时扩创处理。因，进行处理。必要时扩创处理。v 跟骨钉子刺伤一月前后对比33问题：药品质量？ 手术预防用药必须品种：头孢唑啉、头孢呋辛、克林霉素 宁波市目前招标价：头孢唑林1.5元/0.5-1g，3.3元/2g头孢呋辛2元/1g，2.26元/1.5g（西力欣针，22元/0.75g，88元/日）克林霉素针0.15-1.2g， 4元 如何保证药品质量？亟待解决！感染伤口病原诊断困难之原因分析拆拆 线线v根据伤口部位及愈合情况，术后根据伤口部位及愈合情况，术后12 周拆线周拆线v一般情况：一般情况：

13、 头面颈部头面颈部45日日 下腹部、会阴部下腹部、会阴部67日日 胸、上腹、背、臀部胸、上腹、背、臀部79日日 四肢四肢1012日日 减张缝线减张缝线14日日v青、壮年可缩短拆线时间，年老、营养不良病人青、壮年可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可推迟拆线时间，必要时间隔拆线可推迟拆线时间，必要时间隔拆线 灭菌灭菌消毒消毒操作规程操作规程管理制度管理制度手术物品的灭菌、消毒方法手术物品的灭菌、消毒方法v高压蒸汽灭菌法高压蒸汽灭菌法v煮沸法煮沸法v火烧法火烧法v药液浸泡法药液浸泡法v甲醛蒸汽熏蒸法甲醛蒸汽熏蒸法操作规则和管理制度操作规则和管理制度v目的：防止已经灭菌和消毒的物品、已行目的：防止已经

14、灭菌和消毒的物品、已行 无菌准无菌准 备的手术人员或手术区不再被污染备的手术人员或手术区不再被污染v内容：内容： 手术人员的术前准备手术人员的术前准备 病人手术区的准备病人手术区的准备 手术进行中的无菌原则手术进行中的无菌原则 手术室的管理手术室的管理手术人员的准备手术人员的准备 手和前臂的手和前臂的准备准备,包括肥皂、包括肥皂、酒精、新洁尔酒精、新洁尔灭浸泡或碘伏、灭浸泡或碘伏、碘酊消毒法碘酊消毒法手术人员的准备手术人员的准备穿无菌手术衣穿无菌手术衣手术人员的准备手术人员的准备戴无菌手套戴无菌手套患者手术区的准备患者手术区的准备v根据手术部位、根据手术部位、范围进行消毒。范围进行消毒。必须按正规的方必须按正规的方法操作。要求手法操作。要求手术切口周围术切口周围15厘厘米米v铺无菌巾和大无铺无菌巾和大无菌单，以保护手菌单，以保护手术部位不受污染术部位不受污染手术进行中的无菌原则手术进行中的无菌原则v肩以上、脐水平以下、背部、手术台边缘以下均肩以上、脐水平以下、背部、手术台边缘以下均是有菌地带。是有菌地带。