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文档简介

1、1 / 8个人整理精品文档，仅供个人学习使用附件家长告知书（模板）尊敬的XXX家长：您好！您的孩子XXX同学是我院XXX系XXX年级XXX专业的学生。作为学生的 家长和法定监护人，您有责任和权利了解您的孩子在学院的学习生活情况。XXX同学近一段时间来出现了一些情绪及行为异常情况，出于关心学生健康、 促进学生发展的目的，学院现将XXX同学在院的一些情况和可能出现的结果告知于 您：X月X日-X月X日，宿舍同学向辅导员老师反映，XXX同学在宿舍内经常做出异常举动X月X日上午X点，XX老师与其谈话，.X月X日X点，心理中心XX老师对他进行心理咨询，发现X月X日X辅导员老师XXX通知您，X月X日,XXX

2、同学被送往XXX医院， 经医院诊断， XXX同学患有XX疾 病， 医院建议为此，特向您提出以下建议和要求： 以上情况，特此告知。中山大学新华学院XX系 年月日回执联（模板）我（儿子女儿）_ 现就读于中山大学新华学院级_专业班，学院已告知其存在_ 问题，并建议_，作为家长我们想_ ，学院已尽到告知与建议义务，期间由于该问题产生的一切后果由家庭负责。家长签名：日 期：个人整理精品文档，仅供个人学习使用2 / 8附件家长知情同意书学生姓名：_ 年级专业：_学号：_家长姓名：_ 联系方式：_家庭联系地址：_根据我院学生精神障碍（心理障碍）学生患者管理的相关规定，当学生出现疑似 精神障碍或心理障碍，而家

3、长拒绝带往就诊，或确诊有严重精神障碍或心理障碍而拒 绝办理休学治疗的，需签署此协议。您的子女近期出现_的心理状况，辅导员老师已与您就以上心理状况进行沟通，并已建议您带学生前往就诊及治疗；您已知晓以上心理状况可能发展，并可能导致自我伤害、伤害他人或影响院园 秩序的状况发生；您已知晓精神卫生法第二一条规定，您有责任帮助有疑似精神障碍的被 监护人及时就诊，照顾其生活，做好看护管理；您已知晓精神卫生法第二十八条第一款规定，您有权利将疑似精神障碍的 被监护人送往医疗机构就诊；如该生正在服药治疗，您应督促其按时服药并定期复诊；如发现该生心理状况变化或可能发生危险，您应及时告知学院；在特殊情况下，如出现自伤、他伤、自知力缺失等，您同意授权学院强制对该 生进行必要保护和就医措施，您需要尽快赶到学院处理。签署此同意书意味着您知晓并同意以上条款，且承诺为该生可能发生的因其心理 状况导致的事故负责。家长意见: 家长签名: 日 期:3 / 8个人整理精品文档，仅供个人学习使用附件心理康复学生复学情况登记表（心理咨询师填写）填表人：_日期：_年_ 月_ 日学生姓名性别学号联系方式所在院系年级专业辅导员辅导员联系方式学生监护人

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