糖皮质激素和风湿免疫病课件

1、糖皮质激素和风湿免疫病糖皮质激素和风湿糖皮质激素和风湿(fn sh)免疫病免疫病赵岩赵岩 20062006北京协和医院风湿北京协和医院风湿(fn sh)(fn sh)免疫科免疫科第一页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病肾上腺皮质激素第二页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病肾上腺皮质激素第三页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病第四页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病糖皮质激素的作用(zuyng)第五页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病第六页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病甲基强的松龙甲基强的松龙 氢化可的松氢化可的松 糖皮质激素的基本结构糖皮质激素的基本结构(jigu)(jigu)

2、及变异及变异第七页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病糖皮质激素的临床糖皮质激素的临床(ln chun)应用应用第八页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病q 糖皮质激素作用机制的回顾糖皮质激素作用机制的回顾q 甲强龙的独到之处甲强龙的独到之处(d do zh ch)(d do zh ch)q 皮质激素的使用原则皮质激素的使用原则第九页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病糖皮质激素作用机制糖皮质激素作用机制(jzh)的回顾的回顾第十页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病经典途径(tjng)（基因调控途径(tjng)） 直接转录调控GRE间接(jin ji)转录调控NF-kB,AP-1转录后水平调

3、控剂量(jling)依赖，低剂量(jling)有效 起效慢，数小时数天第十一页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病非基因调控(dio kn)途径 非受体依赖，大剂量起效（200mg强的松起），Ca+、Na-H、eNOS等 起效快，数秒(sh mio)至数分钟 冲击治疗的可能机制第十二页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病非经典途径受体依赖(yli)途径其它：低亲和膜受体受体功能不全和功能低下第十三页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病q 糖皮质激素作用机制糖皮质激素作用机制(jzh)(jzh)的回顾的回顾q 甲强龙的独到之处甲强龙的独到之处q 皮质激素的使用原则皮质激素的使用原则第十四页，共八

4、十六页。糖皮质激素和风湿免疫病 糖皮质激素的基本结构糖皮质激素的基本结构(jigu)及变异及变异C6甲基化：甲基化：- 亲脂性亲脂性,快速快速(kui s)到达作用靶位到达作用靶位- 组织渗透组织渗透, 靶器官浓度高靶器官浓度高 迅速起效、增加抗炎活性迅速起效、增加抗炎活性C1=C2双键双键(shun jin)结结构：构：- 糖皮质激素作用糖皮质激素作用 - 盐皮质激素作用盐皮质激素作用 加强抗炎活性加强抗炎活性C11位羟基化：位羟基化：无需经肝脏转化直接起效无需经肝脏转化直接起效C9位氟化：位氟化：- 抗炎活性抗炎活性- 对对HPA轴的抑制轴的抑制- 肌肉毒性肌肉毒性同时增加疗效和副作用同时

5、增加疗效和副作用第十五页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病甲强龙（美卓乐）甲强龙（美卓乐） 第十六页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病氢化可的松氢化可的松强的松龙强的松龙强的松强的松地塞米松地塞米松甲基强的松龙甲基强的松龙 第十七页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病临床临床(ln chun)使用：选择合适的糖皮质激素使用：选择合适的糖皮质激素药物药物作用持续时间作用持续时间（小时）（小时）糖皮质激糖皮质激素作用素作用盐皮质激盐皮质激素作用素作用等效剂量等效剂量（mg）血浆半衰期血浆半衰期（分钟）（分钟）短效短效 可的松可的松8-12 0.80.82530 氢化可的松氢化可的松8-1211

6、2090中效中效 强的松强的松12-3640.8560 强的松龙强的松龙12-3640.85200甲强龙甲强龙（美卓乐）（美卓乐）12-3650.54180长效长效 地塞米松地塞米松36-5420-3000.75100-300 倍他米松倍他米松36-5420-3000.6100-300第十八页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病 糖皮质激素抗炎作用糖皮质激素抗炎作用(zuyng)比较比较第十九页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病糖皮质激素水钠潴留和排钾作用糖皮质激素水钠潴留和排钾作用(zuyng)的比较的比较第二十页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病Baxter Rousseau - Hu

7、man ftal lung甲强龙甲强龙 ：最高的受体亲和力：最高的受体亲和力第二十一页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病激素激素血浆半衰期血浆半衰期(H)生物半衰期生物半衰期(H)糖皮质激素的半衰期糖皮质激素的半衰期(血浆血浆(xujing)和生物和生物) 第二十二页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病糖皮质激素对糖皮质激素对HPA轴的抑制轴的抑制(yzh)第二十三页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病中效激素中效激素(j s)：甲强龙：甲强龙 /美卓乐美卓乐 美卓乐美卓乐 对对HPA周的一直作用弱，服药周的一直作用弱，服药(f yo)24小时后即恢复正常小时后即恢复正常第二十四页，共八十六

8、页。糖皮质激素和风湿免疫病长效激素长效激素(j s)：地塞米松：地塞米松等效的地塞米松对等效的地塞米松对HPAHPA轴抑制强烈，且作用时间轴抑制强烈，且作用时间(shjin)(shjin)达达4848小时之久小时之久第二十五页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病 甲强龙甲强龙 为线性蛋白结合，其游离部分为线性蛋白结合，其游离部分(b fen)是与剂量成正比的。是与剂量成正比的。 强的松龙为非线性蛋白结合，其游离部分与蛋白结合力有关并受其影响，强的松龙为非线性蛋白结合，其游离部分与蛋白结合力有关并受其影响， 尤其在剂量低于尤其在剂量低于10mg.第二十六页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病Sh

9、ashank R,et al J Clin Pharmacol: 1997；916-925 美卓乐美卓乐 保证长期保证长期(chngq)疗效的稳定疗效的稳定美卓乐美卓乐：体内清除率恒定：体内清除率恒定 不会因为药物不会因为药物(yow)(yow)清除率随时间的延长而增加，导致药物清除率随时间的延长而增加，导致药物(yow)(yow)在体内的维持剂在体内的维持剂量不足而无法控制病情量不足而无法控制病情 第二十七页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病神经外科 杂志(zzh)学 1996穿透穿透(chun tu)血脑屏障的能力依次为：血脑屏障的能力依次为：甲基强的松龙，地基米松和氢化可的松甲基强的松

10、龙，地基米松和氢化可的松第二十八页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病第二十九页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病q 糖皮质激素作用糖皮质激素作用(zuyng)(zuyng)机制的回顾机制的回顾q 甲强龙的独到之处甲强龙的独到之处q 皮质激素的使用原则皮质激素的使用原则第三十页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病q注意禁忌症注意禁忌症q适当的给药方法适当的给药方法q合适的种类合适的种类(zhngli)q恰当的剂量恰当的剂量q适时逐渐减量适时逐渐减量糖皮质激素的用药(yn yo)原则第三十一页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病第三十二页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病q注意禁忌症注意禁忌

11、症q适当适当(shdng)的给药方法的给药方法q合适的种类合适的种类q恰当的剂量恰当的剂量q适时逐渐减量适时逐渐减量糖皮质激素的用药(yn yo)原则第三十三页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病q 大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法q 短程疗法短程疗法q 中程中程(zhn chn)(zhn chn)疗法疗法q 长程疗法长程疗法q 双倍剂量隔日疗法（双倍剂量隔日疗法（ADTADT）第三十四页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病大剂量大剂量冲冲击疗法击疗法 n 可用于严重中毒性感染及各种休克可用于严重中毒性感染及各种休克n 各种自身各种自身(zshn)(zshn)免疫病活动危及患者生命或免疫病活动危及

12、患者生命或 重要器官的功能，如重要器官的功能，如SLESLE眼底出血、眼底出血、 白塞病眼底病变等白塞病眼底病变等第三十五页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病短程短程(dun chn)(dun chn)疗法疗法q适用于中毒情况较重、机体过敏性反应较强、可能造成适用于中毒情况较重、机体过敏性反应较强、可能造成 严重器质性损害的病例严重器质性损害的病例 结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、剥脱性皮炎、结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、剥脱性皮炎、 交感性眼炎、强柱的急性葡萄膜炎等交感性眼炎、强柱的急性葡萄膜炎等q疗程一般小于疗程一般小于1 1个月个月q治疗治疗(zhlio)(zhlio) 1010天：可以突然

13、停药，不需减撤药天：可以突然停药，不需减撤药第三十六页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病中程中程(zhn chn)(zhn chn)疗法疗法q 适用于某些病程长、病变范围广、伴有多种器适用于某些病程长、病变范围广、伴有多种器 官受累的疾病官受累的疾病(jbng)(jbng) 如急性风湿热、类风湿关节炎等如急性风湿热、类风湿关节炎等q 疗程不超过疗程不超过2 23 3个月个月第三十七页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病q适用于反复发作、累及多种器官的慢性病，适用于反复发作、累及多种器官的慢性病， 如如SLESLE、RARA、各种、各种( zhn)( zhn)自身免疫病相关的反复发作的葡萄膜自

14、身免疫病相关的反复发作的葡萄膜 炎等炎等q剂量大小以病情的轻重决定剂量大小以病情的轻重决定 q疗程需半年至疗程需半年至1 1年或更久，以病情得到控制为准年或更久，以病情得到控制为准q选择能选择能1 1天天1 1次使用的激素，如甲泼尼龙、泼尼松次使用的激素，如甲泼尼龙、泼尼松q一般和用其它免疫抑制剂一般和用其它免疫抑制剂 长程疗法长程疗法(lio f)(lio f)第三十八页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病中效激素中效激素(j s)：甲强龙：甲强龙 /美卓乐美卓乐 美卓乐美卓乐 对对HPA周的一直周的一直(yzh)作用弱，服药作用弱，服药24小时后即恢复正常小时后即恢复正常第三十九页，共八十

15、六页。糖皮质激素和风湿免疫病长效激素长效激素(j s)：地塞米松：地塞米松等效的地塞米松对等效的地塞米松对HPAHPA轴抑制强烈，且作用时间轴抑制强烈，且作用时间(shjin)(shjin)达达4848小时之久小时之久第四十页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病双倍剂量双倍剂量(jling)(jling)隔日晨服（隔日晨服（ADTADT）第四十一页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病q注意禁忌症注意禁忌症q适当的给药方法适当的给药方法q合适合适(hsh)的种类的种类q恰当的剂量恰当的剂量q适时逐渐减量适时逐渐减量糖皮质激素的用药(yn yo)原则第四十二页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病临

16、床使用临床使用(shyng)：选择合适的糖皮质激素：选择合适的糖皮质激素药物药物作用持续时间作用持续时间（小时）（小时）糖皮质激糖皮质激素作用素作用盐皮质激盐皮质激素作用素作用等效剂量等效剂量（mg）血浆半衰期血浆半衰期（分钟）（分钟）短效短效 可的松可的松8-12 0.80.82530 氢化可的松氢化可的松8-12112090中效中效 强的松强的松12-3640.8560 强的松龙强的松龙12-3640.85200甲强龙甲强龙（美卓乐）（美卓乐）12-3650.54180长效长效 地塞米松地塞米松36-5420-3000.75100-300 倍他米松倍他米松36-5420-3000.6100

17、-300第四十三页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病 糖皮质激素抗炎作用(zuyng)比较第四十四页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病糖皮质激素水钠潴留(zhli)和排钾作用的比较 潴钠潴钠 高血压高血压 水肿水肿(shuzhng) 心衰心衰 排钾排钾 肌无力肌无力 代谢性碱中毒代谢性碱中毒第四十五页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病激素激素血浆半衰期血浆半衰期(H)生物半衰期生物半衰期(H)糖皮质激素的半衰期糖皮质激素的半衰期(血浆血浆(xujing)和生物和生物) 第四十六页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病中效激素中效激素(j s)：甲强龙：甲强龙 /美卓乐美卓乐 美卓乐美卓乐

18、对对HPA周的一直周的一直(yzh)作用弱，服药作用弱，服药24小时后即恢复正常小时后即恢复正常第四十七页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病q注意注意(zh y)禁忌症禁忌症q适当的给药方法适当的给药方法q合适的种类合适的种类q恰当的剂量恰当的剂量q适时逐渐减量适时逐渐减量糖皮质激素的用药(yn yo)原则第四十八页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病糖皮质激素的剂量糖皮质激素的剂量(jling)(jling)范围范围第四十九页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病MP冲击疗法的使用冲击疗法的使用(shyng)第五十页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病大剂量大剂量(jling)冲击疗冲击疗法

19、法q 3Ls3Ls原则：原则： 不要太晚使用不要太晚使用 不要太低剂量不要太低剂量 不要太长时限不要太长时限 q 用于抢救用于抢救(qingji)(qingji)危重病人，如狼疮危象，疗程不超过危重病人，如狼疮危象，疗程不超过5 5天天第五十一页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病血中激素血中激素(j s)浓度对比浓度对比激素激素(j s)疗法疗法冲击疗法冲击疗法激素激素(j s)疗法疗法冲击治疗可以迅速提升血中的药物浓度冲击治疗可以迅速提升血中的药物浓度第五十二页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病神经外科 杂志(zzh)学 1996穿透穿透(chun tu)血脑屏障的能力依次为：血脑屏障的

20、能力依次为：甲基强的松龙，地基米松和氢化可的松甲基强的松龙，地基米松和氢化可的松第五十三页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病MEP冲击(chngj)治疗的不良反应第五十四页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病 第五十五页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病 第五十六页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病第五十七页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病 第五十八页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病MEP冲击(chngj)治疗的不良反应第五十九页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病甲强龙甲强龙 冲击治疗冲击治疗(zhlio)(zhlio)的给药方式的给药方式给药的各种方式：给药的各种方式： -

21、1 g 甲强龙甲强龙 连续三天静脉给药连续三天静脉给药 - 1 g 甲强龙甲强龙 连续三次静脉隔日给连续三次静脉隔日给 - 1 g 甲强龙甲强龙 每月一次静脉给药，每月一次静脉给药， 连续连续3至至6个月个月 1 g 稀释于稀释于 100 - 250 cc 生理盐水，生理盐水， 缓慢给药缓慢给药 (至少至少30)，严密观察，注意，严密观察，注意心血管系统心血管系统(xtng)症状。症状。第六十页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病大剂量大剂量(jling)激素的应用（足量）激素的应用（足量）第六十一页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病第六十二页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病中等剂量中等

22、剂量(jling)激素治疗激素治疗第六十三页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病作为桥治疗可以作为桥治疗可以(ky)更有效控制病情更有效控制病情第六十四页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病小剂量激素组小剂量激素组未用激素组未用激素组中大剂量或剂中大剂量或剂量不详组量不详组28.7%12. 8%58.5%国内国内RA患者激素应用情况患者激素应用情况(qngkung)统计统计第六十五页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病小剂量激素小剂量激素(j s)维持治疗维持治疗第六十六页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病 病程(bngchng)(年) 有骨侵蚀 无骨侵蚀 5 没验证 没验证RA中小剂量激素

23、(j s)治疗策略第六十七页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病Shashank R,et al J Clin Pharmacol: 1997；916-925 美卓乐使维持期的剂量(jling)调整更为准确和方便美卓乐美卓乐：血浆蛋白率恒定：血浆蛋白率恒定(hngdng)对一个确定的剂量，有效浓度可预知，并有很好的重复性对一个确定的剂量，有效浓度可预知，并有很好的重复性10mg以下减量依然以下减量依然“自由掌控自由掌控”第六十八页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病美卓乐美卓乐 ：十字：十字(sh z)(sh z)刻痕剂量调整更准确、方刻痕剂量调整更准确、方便便美卓乐美卓乐 最小剂量调整准确至

24、最小剂量调整准确至1mg 随时随时(sush)根据病情微调剂量，尤其对根据病情微调剂量，尤其对RA患者患者第六十九页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病q注意禁忌症注意禁忌症q适当的给药方法适当的给药方法q合适的种类合适的种类q恰当的剂量恰当的剂量q适时适时(shsh)逐渐减量逐渐减量糖皮质激素的用药(yn yo)原则第七十页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病糖皮质激素撤药过程(guchng)中的影响因素第七十一页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病停药反应(fnyng)第七十二页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病撤药综合征撤药综合征厌食，剧烈的恶心，体重减轻，关节痛，肌痛，嗜睡厌食，剧烈的恶心，体重减轻，关节痛，肌痛，嗜睡，严重，严重(ynzhng)(ynzhng)的体位性低血压和心动过速。的体位性低血压和心动过速。 第七十三页，共八十六页。糖皮质激素和风湿免疫病肾上腺轴的抑制致肾上腺肾上腺轴的抑制致肾上腺危象危象 如恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，需及时如恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，需及时(jsh)(jsh)抢救。抢救