2017年护理质量管理及持续改进方案

1、螆 2017 年护理质量和安全管理与持续改进方案肅 护理质量和安全管理是护理管理的核心， 护理质量的优劣 直接影响疾病的治疗效果， 甚至关系到病人的生命安危， 并影响 医院的总体医疗质量。 为了加强医院护理管理， 规范护理服务行 为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提 高患者满意度，根据陕西省二级综合医院评审细则要求，特 制订本方案。蒅一、质量管理的目的肀通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为、活 动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高 护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进 工作。膀二、质量管理宗旨蒆提高服务质量，保障病人安全

2、， 增加病人安全可信度及满意度。袃三、质量管理方针膃 1、病人是护理的中心， 我们要象对待自己的家人一样对待每位 病人，让病人满意；芀2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务；袇3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。蚅四、质量管理目标袂1、护理工作满意度95%莀2、基础护理合格率90%芈3、特护、一级护理合格率90%肂4、护理表格书写合格率90%蚁5、急救物品合格率 100%（100分合格）蒀 6、常规器械消毒灭菌合格率达 100%莄7、护理人员培训达 100%螄8、腕带佩戴率 100%葿 9、年压疮（可避免的）发生率 0蒀10 感染控制制度与措施

3、的执行率 100%（100 分合格）11、12、螅护理人员“三基”考核合格率 100%（85 分合格）节12、护理技术操作合格率90% （90分合格）蒂 13、护理人员参加考试考核人数达 100%薀 五、护理质量控制组织结构膆 医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式， 即护理部 质量监控小组和科室护理质量监控小组。羄（一）护理部质量监控小组芁组长：刘宝侠蚀成周海霞员： 郭君 陈栓棋 侯丽莉 刘艳红 王云 王亚妮薇（二）护理部质量监控小组成员分工：蒂一组：特护、一级护理、基础护理质量、病区管理质量、优质护理服务及健康教育检查质控组肀组长： 刘宝侠蝿成员：王亚妮 王云 刘艳红 螄二组：手术室工作

4、质量、供应室工作质量 及护理安全质量 膄组长：侯丽莉蝿成员：刘艳红 衿三组：护理文件书写、消毒隔离检查质控组、治疗室及换药室质量、产房工作质量。膅组长：郭君 薂成员：陈栓棋 袂四组：健康教育质量、护理人员着装、护理技术操作。罿组长：刘宝侠薆 成员：侯丽莉 周海霞芄六 护理质量持续改进方案薁（ 一）、不断完善病区、各科室的质量控制小组及岗位职责。（ 二）、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准罿（ 三）、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。羇（四）、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行 质量检查，发现问题及时整改。螁（ 五）、加强重点环节和重点部门管理，定期进行护理质量及院

5、感质量检查，不断完善和改进。荿1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施， 减少或避免意外事件的发生。聿 2、完善突发情况的抢救流程及应急预案， 特殊抢救患者实行预 警报告。莇（ 六）、科室质量控制小组每月定期质量检查，对存在问题及时 反馈，查找原因，整改到位，将检查结果汇总。蒃 （ 七）、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开护士长会 议，反馈信息。莂（ 八）、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出 的科室下发整改通知，限期整改。腿 1、各级质控组织针对存在问题采取根本原因分析、提出整改措施并落实到实际工作中去。蒄2、分享护理质量改进实施成功的事例，达到全员提高。膅（九

6、）、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考， 对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。膁（ 十）、鼓励不良事件的主动上报。艿 1、建立倡导患者安全的文化氛围， 对主动上报的不良事件无惩 罚。袅 2、汇总各种护理不良事件进行分析， 为临床护理工作提供参考， 避免类似错误的反复发生。蚃（ 十一）、加强护理人员规范服务的督查力度。羀 1、制定具体规范服务督查的活动方案， 对护理人员仪表、 语言、行为进行规范，为患者提供优质护理服务。莈 2、加大对服务不规范的护理人员的处罚力度， 护士长负有连带 管理责任。芆七、护理部质控组莅 【工作职责】虿1、负责全院护理质量控制管理。蒈2、制定全院护理

7、管理目标， 制定、完善各项护理质量标准。 3 、 制定并完成年、季、月、周质控计划。蚇4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行 追踪并进行评价，体现质量持续改进。袃5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。 6 、进行根本 原因分析，与临床科室共同提出改进措施。 7 、定期组织相关护 理人员进行有关内容讲课。螂【工作安排】1、 2、薈全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次； 每季度全面 检查一次。3、4、袄检查内容包括：综合检查、重点检查、现病历和出院病历检 查。薅综合检查、考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理） 患者护理、 基础护理操作及急救操作、 消毒隔离、急救

8、物品管理、 各种药品管理、 优质护理服务、 患者健康教育、 患者满意度调查、 各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、；护理人员劳动 纪律及规范服务等。蒁重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理 质量管理委员会检查发现的问题重点检查；薈重点科室手术室、产房、供应室等重点部门重点检查。芅3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果， 制定改进措施，并落实改进情况。羃4、每季度对科护士长及病区护士长的工作质量全面检查一次。芀 5、每季度在护士长例会上进行护理不良事件分析， 每年全院护 士讲评。蚈八、病区质控组蚆【工作职责】1、 2、螄按照标准每月有计划地对全病区的护理质量

9、进行检查。芃2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施。螈 3、定期汇总检查结果， 结合科室质控及护理部质控结果分析科 室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。肆【工作安排】1、 2、膂制定护理质控季度、月、周重点，并完成。肁2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。袈3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次。蒇4、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。袄 5、每月将科室质控组、护理部质控组检查中存在问题，结合本 科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下 一步护理工作的重点。袀 6、每季度与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者

10、、 跌倒高危患者的风险评估情况、 手术部位标识执行 情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进行根本 原因分析，提出改进措施，体现持续质量改进。羈7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并 登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案薄 护理部莂 2017 年 1 月 3 日虿江城县人民医院护理事业发展规划纲要肇（2011 年-2015 年）羅为适应人民群众不断增长的健康需求和经济社会发展对护理 事业发展的新要求，根据“十二五”时期卫生事业发展和深化医 药卫生体制改革的总体规划， 以及医药卫生中长期人才发展规 划（2011-2020 年）及（ 2011 年工作重点加快我

11、院护理事业发 展步伐，促进我院护理工作再上一个新台阶，制订本规划纲要。肄一、指导思想蚂以实践科学发展观 “三个代表”重要思想为指导， 全面落实“以 病人为中心“，三好一满意”的理念，深入贯彻“优质护理服务 示范工程” 围绕我省医疗卫生体制改革的方针政策， 坚持以人才 队伍建设为中心，以提高护理质量，加强护理安全管理、创建优 质高效护理服务为目标的管理思路， 制度完善护理管理体制和人 才培养机制，加强护理岗位管理，加强护理服务内涵建设，加强 护理系统管理，改革护理模式，提高护理管理水平，为患者提供 安全、专业、主动、连续高效的护理服务。莁二、工作目标蚀坚持以改善护理服务，提高护理质量，丰富护理内

12、涵，拓展服务领域为重点，以加强护士队伍建设和改革护理服务模式为突破口，以推进医院实施优质护理服务为抓手，不断提升护理服务能力和专业水平，推动护理事业全面、协调、可 持续发展。螆 1、护士依法执业，持证上岗率达 100%，逐步实现护士同工 同酬。蚅 2、招聘高层次合同护士，充实护理队伍，到 2015 年底医院 床护比达到 1:0.4 以上，全院一线护士占总户数数 95%以上。蒁3、实现护理二级管理体制，护理部在全院护士管理的人事、分配、考核等管理方面具有建议权，有利于护理部对全院护士的统一、规范管理，确保护理部的执行力，从根本上调动 临床护士队伍积极性。肁4、 2015 年前，全面实施责任制整体

13、护理的护理模式，通过岗位管理真正实现住院病人“包床到护”的模式，深化护理 内涵，为病人提供从入院到出院的全程优质护理服务。蒈 5 、护理部与科室相结合，加大护士分层培训力度，完善护士培训、考核机制，培训工作重点集中在科室进行，采取短期培训及建修模式进行人员培养。蒄6、完善合同护士的管理与培训，重点制定严格的培训考核 机制，实行考核末位淘汰制，不断提高合同护士的综合素质。薁7、提高护士夜班费，改善护士待遇。蒂8、配合医院开展“临床路径”工作，重点总结护理临床路 径的实施，查找护理环节存在问题，提高专科疾病护理质量。羆9、配合医院做好护理人员培训，开展“电子病历”的实施工作，完善、规范医疗病历质量

14、管理。蒇三、主要任务蚁（一）、以提高护士素质为核心，继续壮大护理队伍蕿 1、采取有效措施保证临床一线护士数量， 以保证临床护理质量及病人安全，加强科室护士培训。蚇 2、实施护理管理人员岗位培训制度。 分批外派参加市级或省级护士长培训班学习 芆（二）、以“优质护理服务示范工程”为抓手，改革临床护理服务螁1. 实施“包床到护”的责任制整体护理模式，落实“以病 人为中心”的护理理念，结合实际全面实施小组责任制整体护理， 护士分管床位数w 8人。羀2、在医院支持下，实行岗位绩效工资管理制度，工资待遇 与服务质量及岗位工作量等综合绩效挂钩，完善以专业技术能 力，工作业绩和医德医风为主要评价标准的绩效考核

15、制度， 把制 度、标准、职责、规范等贯穿融汇到流程中去，加强细节管理， 使护士工作具有执行力，立足提高护士的临床实际工作能力。荿（三）、以绩效考核为基础提高护理管理水平肄1、医院要实行护理二级管理体制，正确处理好管理中的矛盾。 作为独立的职能部门， 护理部要在分管副院长的领导下， 积极参 与讨论有关护士的重大决策， 认真履行人事分配、 考核等管理职 能，真正做到权责统一， 成为全院护理工作顺畅有效运行的组织 保障。护理部人员要勇于承担责任，要善于学习积累，善于调查 研究，善于探索，在实践中不断总结护理改革和发展的经验，护 理部要引进高层次护理人才，到 2015 年争取招聘专科以上学历 合同制护

16、士。袁2、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的护理人事 管理制度，根据医院规模和编制，合理确定护士数量。莀3、在医院支持下，实行岗位绩效工资管理制度，工资待遇与服 务质量及岗位工作量等结合绩效挂钩。 完善以专业技术能力， 工 作业绩和医德医风为主要评价标准的绩效考核制度。袇（四）、以法律政策为支撑，创造良好发展环境螃认真贯彻落实护士条例，增强护士依法执业的法律意识， 保障护士的合法权利， 一是切实把好护士执业准入关， 确保护士 队伍的基本素质； 二是探索建立护士不良执业记录， 依法加强护 士执业各环节的监管；三是通过评审，巡查等行政抓手，去切实 保障护士权利和待遇；四是广泛开展舆论宣传

17、。袁四、保障措施螁（一）、提高领导重视程度蕿医院院长的重视和各部门支持，是推进护理工具的基础。护理 部要多与意义各级领导汇报工作， 争取医院对护理工作多方面的 支持力度，体现医院对护士关心，提高护士的专业价值感，医院 各部门要高度重视护理工作， 牢固树立为基层服务的思想，以积极主动姿态，大力开展调查研究，掌握情况，切实加强沟通协调， 积极出台符合当地实际的能推动工作开展的政策措施，为互联工作创造更为有利的工作条件。祎（二）、广大护士积极参与羁广大护理工作者的积极参与是落实工作的关键，改革临床护理 模式实施责任护士对患者包干的责任制整体护理，落实护理职 责，深化护理内涵、延伸护理服务，这些工作都

18、必须依靠广大护 理工作者去落实。因此，要充分调动广大临床 护士工作积极性， 使其充分认识 护理改革的目的和意义，积极参与到护理事业发 展中。羈（三）、加强行政管理评价羇护理部要按照“规划纲要”细化各项工作内容，制定明确考核 标准，加强对护理质量的检查，同时要加强信息管理，通过对信 息收集、整理和分析，随时发现问题，制定改进措施，提高护理质量，保障“规划纲要”的顺利实施。薅江城县医院护理部 2013 年 2 月肀护士长夜查房制度荿1、人员组成及查房时间：查房人员由各科室护士长组成，由护 理部统一排班。查房时间为 18： 24:00.蝿 2、每周护士长夜查房一次，查房时间由查房者自行安排，每人 每月轮转一次，并于月末一周查房结束周一 09:00 前交护理部， 当面口头汇报，特殊情况及急需解决问题。莄3、查房发现问题当面向值班护士反馈，提出整改措施，并在护 理部查房联系本上及时记录， 由值班护士和夜查房护士长同时签 名。蒄 4、查房内容：（ 1）护士在岗情况及仪容仪表。（ 2）一级护理 及危重病人抢救，包括住院患者总人数、危重