健康保障健康保障概述

1、第七章健康保障健康保障概述(一)基本内涵1、健康保障(1)定义:政府或者社会依法为公民提供的,旨在保障其身体健康的一系列制度体系(2)健康保障体系2、医疗保障(1)定义:是以国家或者政府为主体,依据有关法律规定,通过国民收入再分配,对公民因患病、年老体弱丧失劳动能力或意外事故造成身体疾病时,提供基本医疗服务并给予经济补偿与帮助,保障国民得到医疗服务的经济制度(2)概念比较 1)与医疗卫生福利 2)与医疗服务 3)与工伤保险3、社会医疗保险(1)定义:劳动者乃至全体公民因疾病需要治疗时,根据有关法律的规定从国家或社会获得应有的医疗服务,对因疾病造成的经济损失及医疗费用给予可能的补偿,以恢复和保障

2、劳动者或公民身体健康的一种社会保险制度(2)特点 1)普遍性; 2)强制性; 3)基本保障性; 4)互助共济性; 5）福利性（二）健康保障制度体系1、社会医疗保险(1)职工基本医疗保险(2)居民基本医疗保险(3)新型农村合作医疗制度2、社会医疗救助(1)定义:国家和社会向低收入贫困人群或因患重病而无力支付昂贵医疗费用而陷入困境的居民提供费用资助的经济行为。（2）主要形式:减免医疗费用（3）资金来源1)政府(民政部门对“三无”和“五保”人员的患病资助)2)社会(民间机构和慈善机构的募捐)3、基本医疗卫生服务(1)定义:由政府建立并组织,向全体居民直接提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生服务和基本

3、医疗服务(2)内容:1)供给主体是城乡卫生监督、妇幼保健机构及基层医疗机构2)服务对象与享用者是城乡居民3)服务范围;4)相关政策(三)医疗保障概述1、特征: (1)社会性:保障对象;管理机构;基金来源。2)公平性:机会和利益的公平;促进整个社会分配的公平 3)共济性2、作用: (1)有利于保证居民公平地获得医疗服务;(2)有利于社会生产和再生产的顺利进行;(3)有利于推动我国卫生事业的改革与发展。(四)社会医疗保险的基本理论1、社会医疗保险系统(1)含义:医疗需求和供给以及医疗费用的筹集管理和支付过程中,各种要素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体他维系着医疗保险活动的进行和开展。其要素包

4、括:医疗服务提供者、被保险人、保险人、管理者和组织者（2）系统构成:1)参保单位(投保人)和参保人员(被保险人)2)医疗机构和药店(服务提供者):定点医疗机构;定点零售药店3）社会医疗保险管理机构(保险人,具体业务承办方)4）政府(行政管理方)2、政府在医疗保险领域的职能和作用（1）制定医疗保险法律和政策（2）负责医疗保险基金的收支与管理（3）组织医疗保险规划和规范医疗保险市场（4）协调、监督和调控医疗保险市场的发展二健康保障制度(一)社会医疗保险制度1、社会医疗保险基金的筹集(1)筹集渠道:国家资助补贴;用人单位投保;个人缴纳保费;基金运营增值;慈善捐助(2)筹集原则: 1)以支定收、以收定

5、付、收支平衡、略有结余原则2)社会共同分担原则3)政府起主体作用原则(投入、组织、管理、协调)4)特殊照顾原则(特殊群体、保费减免、资助)2、社会医疗保险费用支付(1)供方支付方式(社会医疗保险机构支付)按服务项目、按人头、按人次、按住院床日、按病种、总预付制等方式(2)需方支付方式(需方分担部分医疗费用)起付线(扣除保险)方式、共同付费(比例分担)方式、最高限额保险(封顶线)方式、混合支付方式（3）医疗保险费用支付方式的发展趋势1)由单一支付发展为混合支付2)由分散支付发展为集中统一支付3)由后付制发展为预付制4)由全额支付发展为共付制3、社会医疗保险基金管理(1)管理原则1)集中管理;2)

6、政事分开3)专款专用;4)收支两条线;5)收支平衡;6)效率性。(2)管理内容基金征缴管理、基金支付管理、基金财务管理、基金投资管理、基金监督管理(二)社会医疗救助制度1、主要方式(1)专项补助(2)医疗费用减免(持有医疗救助卡或低保卡的少数人群)(3)临时性医疗救济(暂时突发性贫困且没有医疗保障人群)(4)慈善救助(5）代缴基本医疗保险费(民政部门利用社会医疗救助基金)(6)自付医疗费用补助(以救助大病为主)2、地位与作用(1)是保障公民健康权和生存权的最后一道防线,是社会医疗保险的有效补充。(2)专门针对贫困人群,不以承担义务为前提(三)基本医疗卫生服务制度1、公共卫生服务(1)定义:为改

7、善、保护和促进全体人民健康,由政府出资各级卫生部门和医疗卫生服务机构提供的卫生产品和维护服务是为全体人民提供基本卫生保健的重要手段(2)项目种类:预防服务;慢性病管理;计划生育和生殖健康保健服务;家庭保健、精神卫生服务。2、基本医疗服务(1)定义:在一定社会经济发展、医学科技水平进步、文化和人口特征的条件下,由政府根据国家财力、个人的承受能通过医疗保障制度为全体居民提供的,并在疾病诊治过程中须的医疗服务(2)内容:一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病的诊治大病恢复期的治疗和不治之症的保守治疗;急诊急救等应急处(不包括大病治疗和住院服务)三中国健康保障制度改革(-)中国社会医疗保险制度改革1、计

8、划经济时代的医疗保障制度(1)类别:公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗(2)问题:浪费大、筹资难、不稳定、覆盖窄、差别大2、中国基本医疗保险制度建立和发展(1)城镇职工基本医疗保险制度的建立和发展：94年试点(两江模式),98年12月,国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定颁布(2)城镇居民基本医疗保险制度的试点：针对非从业居民,07年试点(唐山等79个),09年全面推开(3)新型农村合作医疗制度试行与推广：90年代初试图恢复旧农村合作医疗,03年发布关于建立新型农村合作医疗制度的意见(大病统筹为主，互助互济)3、城镇职工基本医疗保险制度的主要内容(1)基本原则:基本保障,广泛覆盖,双方负

9、责,统账结合(2)主要内容1)共同缴费:单位6%左右,个人2%左右2)分别建立统筹基金和个人账户3)统筹基金和个人账户分开管理、分账运行4)健全对基金的管理和监督5)加强医疗服务管理,积极推进医疗卫生服务体系结构调整,加快医疗机构改革6)妥善解决相关人员(离休、老红军、伤残军人、公务员、国企下岗职工以及退休人员等)的医疗待遇4、城镇居民基本医疗保险制度的主要内容(1)基本原则:低水平、广覆盖、保基本、可持续(2)主要内容1)参保范围:中小学生、少年儿童、其他非从业城镇居民2)筹资水平:筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩3)缴费和补助:以家庭缴费为主,政府给予适当补助4)费用支付:主要用于住院和

10、门诊大病,可试行门诊医疗费用统筹5)基金管理:坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则(二)中国社会医疗救助制度1、发展状况:(1)城乡医疗救助制度基本建立06年,农村医疗救助制度在全国建立;08年城市医疗救助制度建立;政府领导、民政牵头、部门协作、社会参与的管理体制(2)多种方式帮助解决贫困群众的医疗负担资助低保、五保参加医保、新农合;补助难以自付的基本医疗费用;临时帮助身患大病难以自付的人;动员社会力量(3)医疗救助制度不断发展完善从低保、五保到其他困难群体;医院救助到常见病救助;资金结算上探索医前、医中救助方式;降低救槛,提高救助比例;通过建立与新农合、城镇居民医保相衔接的信息管理系统实

11、现医疗救助的信息化即时结算。2、现存问题(1)建时晚; (2)救济水平低; (3)各地救助水平差异大;(4)缺乏规范性(临时性、可变性,缺少客观标准) (5)缺乏统一制度(没有统一法律法规、各自为政)3、完善与发展(1)进一步完善医疗救助制度设计多形式、多层次;住院救助为主、兼顾门诊救助;降低起付线提高救助比例;简化申请审批程序(2)提高医疗救助工作法制化水平(制定统一的医疗救助条例)(3)增加投入,加强监督(4)推进信息化管理(5)树立典型(重庆渝北),引导各地开展工作(三)中国基本医疗卫生制度改革1、中国医疗卫生服务体制改革进程2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案2、中国基本医疗卫生制度建设目标(1)总体