崩漏的定义、诊断与鉴别诊断

1、 崩 漏 广州中医药大学第一临床医学院广州中医药大学第一临床医学院 妇科教研室妇科教研室 许丽绵许丽绵目的要求目的要求n了解崩漏的历史沿革了解崩漏的历史沿革n熟悉崩漏的病因病机及其转归熟悉崩漏的病因病机及其转归n掌握崩漏的定义、诊断与鉴别诊断掌握崩漏的定义、诊断与鉴别诊断n掌握崩漏的应急处理和辨证论治，以及掌握崩漏的应急处理和辨证论治，以及治崩三法的灵活运用治崩三法的灵活运用 定义n崩漏是指经血崩漏是指经血非时非时暴下暴下不止不止，或淋漓或淋漓不尽不尽，前者为，前者为“崩中崩中”，后者为后者为“漏下漏下”。 出血量多，来势汹涌出血量多，来势汹涌崩崩 出血量少，淋漓日久出血量少，淋漓日久漏漏n机

2、理一致机理一致,互相转化互相转化. 崩漏的特点n周期紊乱周期紊乱n经量多而不能自止经量多而不能自止,或淋漓半月或淋漓半月以上以上n多发生于青春期和更年期多发生于青春期和更年期n妇科急症中最常见之血症妇科急症中最常见之血症.n 正常月经正常月经n 月经先期月经先期 月经先后不定期月经先后不定期 月经经后期月经经后期n月经过多月经过多 月经过少月经过少 n 经期延长经期延长n 崩漏崩漏 闭经闭经对所属范围的两种观点n1 各种原因的不规则阴道出血各种原因的不规则阴道出血 “非时血行非时血行,淋漓不已淋漓不已,谓之漏下谓之漏下” “忽然暴下忽然暴下,如山崩然如山崩然,谓之崩中谓之崩中”n2 仅限于月经

3、病仅限于月经病 “崩漏不止崩漏不止,经乱之甚者也经乱之甚者也”本病相当于功能失调性子宫出血本病相当于功能失调性子宫出血 n功血功血n无排卵：绝经期无排卵：绝经期50%n青春期青春期2030%n有排卵：育龄期有排卵：育龄期2030%n（黃体功能不全、黃体萎缩不全）（黃体功能不全、黃体萎缩不全）n无排卵功血无排卵功血黄体功能不全 n黃体萎缩不全 沿革n:“阴虚阳搏谓之崩阴虚阳搏谓之崩”n“妇人有漏下者妇人有漏下者,有半产后续下血有半产后续下血都不绝者都不绝者,有妊娠下血者有妊娠下血者”n列列“漏下候漏下候”“”“崩中候崩中候”和和“崩中漏崩中漏下候下候”n倡倡“塞流塞流.澄源澄源.复旧复旧”三法三

4、法n“止崩之药不可独用止崩之药不可独用,必须于补必须于补阴之中行止崩之法阴之中行止崩之法”n冲任不固,不能约制经血病因病机肾虚脾虚血热血瘀少禀不足少禀不足房事不节房事不节孕产频多孕产频多中年体衰中年体衰大病久病大病久病忧思过度忧思过度饮食生冷饮食生冷劳倦所伤劳倦所伤 肾虚肾虚- 脾虚脾虚-气虚下陷血失统摄气虚下陷血失统摄 肾气亏虚肾气亏虚 封藏失职封藏失职命门火衰命门火衰阴虚内热阴虚内热- -迫血妄行迫血妄行冲任不固,经血失约脾肾两虚脾肾两虚心肾不交心肾不交水不涵木水不涵木素体亏虚素体亏虚感受热邪感受热邪过用辛燥过用辛燥 血热血热-热扰血海迫血妄行热扰血海迫血妄行郁怒伤肝郁怒伤肝肝郁气滞肝郁气

5、滞寒湿凝滞寒湿凝滞 血瘀血瘀-瘀阻冲任血不归经瘀阻冲任血不归经热灼血脉热灼血脉冲任不固,经血失约崩漏的病机特点n虚实夹杂虚实夹杂,病机复杂病机复杂n因果相干因果相干,气血同病气血同病,多脏受累多脏受累n崩漏之本在肾崩漏之本在肾n病位在冲任病位在冲任n变化在气血变化在气血.诊断病史病史：结合年龄和月经史，有无崩漏史。有：结合年龄和月经史，有无崩漏史。有无服用避孕药和其他激素，有无宫内节育无服用避孕药和其他激素，有无宫内节育器及输卵管结扎术史等，有无内科出血史。器及输卵管结扎术史等，有无内科出血史。症状症状： 出血无周期性，出血量多少不定，出血无周期性，出血量多少不定，出血时间超过出血时间超过14

6、天以上，甚至数十天不等。天以上，甚至数十天不等。检查检查： 妇科检查妇科检查 1、经病出血、经病出血-子宫、附件无明显器质性病变。子宫、附件无明显器质性病变。 2、癥瘕出血癥瘕出血-可发现生殖器官的器质性病变。可发现生殖器官的器质性病变。 3 3、炎症出血、炎症出血-子宫肌炎等。子宫肌炎等。 实验室检查实验室检查 1 1、卵巢功能测定、卵巢功能测定-经病出血经病出血 2、血液分析、血液分析、ESR等等-炎症出血炎症出血 3 3、AFPAFP、CEACEA、CA125CA125、EMAbEMAb等测定等测定-癥瘕出血癥瘕出血 4 4、B B超、超、CTCT、MRIMRI、宫颈刮片以及宫颈、宫内膜

7、组织宫颈刮片以及宫颈、宫内膜组织检查等检查等鉴别诊断n月经不调n经间期出血n妊娠病下血n生殖道肿瘤n生殖道炎症n生殖道损伤n全身性疾病子宫肌瘤子宫内膜癌宫颈癌盆腔炎 辨 证 论 治n辨证要点辨证要点:根据经血根据经血.脉证脉证.体质分体质分寒热虚实寒热虚实;久崩多虚久崩多虚,久漏多瘀久漏多瘀.n治疗原则治疗原则:按病情缓急按病情缓急.轻重轻重.出血出血多少多少.久暂久暂,“急则治其标急则治其标,缓则治缓则治其本其本”治 崩 三 法n塞流-止血 n 澄源-求因n复旧-固本n塞流塞流n补气摄血止崩补气摄血止崩n温阳止崩温阳止崩n滋阴固气止崩滋阴固气止崩n祛瘀止崩祛瘀止崩 n针灸止血针灸止血 n西药

8、或手术止血西药或手术止血 n澄源澄源-求因治本求因治本.出血势缓者出血势缓者,辨证辨证治疗治疗.复旧复旧-调经善后调经善后.调理肾肝脾调理肾肝脾,恢复恢复正常周期正常周期.一 脾虚n妇科证候：妇科证候：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，n 血色淡，质清稀；血色淡，质清稀；n全身证候：脾虚证全身证候：脾虚证n治法：补气摄血，固冲止崩。治法：补气摄血，固冲止崩。n方药：固本止崩汤傅青主女科方药：固本止崩汤傅青主女科 人参人参 黄芪黄芪 白术白术 熟地熟地 当归当归 黑姜黑姜气随血脱气随血脱,独参汤独参汤;亡阳亡阳,参附汤参附汤.二二 肾虚型肾虚型n(一)肾气虚n妇

9、科证候:经乱无期，出血量多势急如崩，乱无期，出血量多势急如崩，或淋沥日久不净，或由崩而淋，由淋而或淋沥日久不净，或由崩而淋，由淋而崩反复发作，色淡红或淡黯，质清稀崩反复发作，色淡红或淡黯，质清稀。n治法:补肾益气，固冲止血。补肾益气，固冲止血。n方药方药 加减苁蓉菟丸（中医妇科治疗加减苁蓉菟丸（中医妇科治疗学）加党参学）加党参 黄芪黄芪 阿胶阿胶n肉苁蓉菟丝子复盆子肉苁蓉菟丝子复盆子 熟地熟地 艾叶艾叶杞子桑寄生杞子桑寄生 当归当归 (二)肾阳虚n妇科证候：经乱无期，出血量多或淋漓经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月后又暴下不止。血色不尽，或停经数月后又暴下不止。血色淡红或淡黯质稀淡红或淡

10、黯质稀n全身证候：肾阴虚证全身证候：肾阴虚证n治法：温肾益气，固冲止血。温肾益气，固冲止血。n方药：右归丸（景岳全书）加党参、方药：右归丸（景岳全书）加党参、黄芪、田七。黄芪、田七。n制附子制附子 肉桂肉桂 熟地熟地 山药山药 山萸肉山萸肉 枸杞枸杞 菟丝子菟丝子 鹿角胶鹿角胶 当归当归 杜仲杜仲(三三)肾阴虚证肾阴虚证n妇科证候：妇科证候：经乱无期，出血量少淋漓累月不经乱无期，出血量少淋漓累月不止，止，n 或停闭数月后又突然暴崩下血，或停闭数月后又突然暴崩下血，经经n 色鲜红，质稍稠色鲜红，质稍稠 n全身证候：肾阴虚证全身证候：肾阴虚证n治法：滋肾益阴，固冲止血。治法：滋肾益阴，固冲止血。n

11、方药：左归丸合二至丸或滋阴固气汤。方药：左归丸合二至丸或滋阴固气汤。n左归丸：熟地左归丸：熟地 山药山药 枸杞枸杞 山萸肉山萸肉 菟丝子菟丝子 鹿鹿角胶角胶 龟板胶龟板胶 川牛膝川牛膝 三血热三血热（1）虚热证）虚热证n妇科主要证候妇科主要证候 经来无期，量少淋漓不经来无期，量少淋漓不尽或量多势急，血色鲜红；尽或量多势急，血色鲜红；n全身证候全身证候：虚热证n治法：养阴清热，固冲止血。治法：养阴清热，固冲止血。n方药：上下相资汤石室秘录方药：上下相资汤石室秘录燥症门燥症门n 人参人参 沙参沙参 玄参玄参 麦冬麦冬 玉竹玉竹 五味子五味子 n 熟地熟地 山萸肉山萸肉 车前子车前子 牛膝牛膝(二)

12、实热n妇科证候妇科证候 ：经来无期，经血突然暴崩如注，经来无期，经血突然暴崩如注，或淋漓日久难止，血色深红，质稠；或淋漓日久难止，血色深红，质稠； n全身证候：实执证全身证候：实执证n治法：清热凉血，固冲止血。治法：清热凉血，固冲止血。n方药：清热固经汤简明中医妇科学方药：清热固经汤简明中医妇科学n 黄芩黄芩 焦栀子焦栀子 生地生地 地骨皮地骨皮 地榆地榆 n 生藕节生藕节 阿胶阿胶 陈棕炭陈棕炭 龟板龟板 牡蛎牡蛎 n 生甘草生甘草四 血瘀n妇科证候妇科证候经血非时而下，量时多时少，时出经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋漓不断，或停闭数月又突然崩中，时止，或淋漓不断，或停闭数月又突然崩

13、中，继之漏下。经色暗有血块；继之漏下。经色暗有血块；n全身证候：全身证候：n治法治法：活血化瘀，固冲止血。活血化瘀，固冲止血。n方药：逐瘀止血汤或将军斩关汤。方药：逐瘀止血汤或将军斩关汤。 n逐瘀止血汤逐瘀止血汤 生地生地 大黄大黄 赤芍赤芍 丹皮丹皮 当归尾当归尾 n 枳壳枳壳 龟板龟板 桃仁桃仁 3 止血药选择止血药选择n凉凉 血止血血止血-地榆地榆 茜根茜根 侧柏叶侧柏叶 大小蓟大小蓟 仙鹤草仙鹤草n温经止血温经止血-艾叶艾叶 炮姜炮姜 鹿角霜鹿角霜 破故纸破故纸 n赤石脂赤石脂n收敛止血收敛止血-煅龙牡煅龙牡 海螵蛸海螵蛸 珍珠母珍珠母 棕炭棕炭 荆荆芥炭芥炭n祛瘀止血祛瘀止血-炒蒲黄

14、炒蒲黄 三七三七 益母草益母草 血余炭血余炭n益气止血益气止血-人参人参 党参党参 黄芪黄芪n养血止血养血止血-阿胶阿胶 鹿胶鹿胶n养阴止血养阴止血-龟胶龟胶 旱莲草旱莲草 调整月经周期调整月经周期n崩漏治疗之难点崩漏治疗之难点.n在辨证的基础上在辨证的基础上,注意调理肾阴阳注意调理肾阴阳,按月经按月经周期中阴阳气血变化的规律周期中阴阳气血变化的规律,序贯用药序贯用药,以以建立正常周期建立正常周期,恢复排卵为本恢复排卵为本.n三补一攻三补一攻n健脾补血法健脾补血法 n手术治疗手术治疗 （诊刮、电灼、微波损伤内膜）（诊刮、电灼、微波损伤内膜）n促绝经法促绝经法中药人工周期n经后期经后期滋阴养血滋

15、阴养血n经间期经间期补肾活血补肾活血n经前期经前期平补阴阳平补阴阳n经期经期行气活血行气活血nn促卵泡汤：促卵泡汤：n 肾阳虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、仙肾阳虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、仙灵脾、仙茅、巴戟、当归灵脾、仙茅、巴戟、当归n 肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、旱肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、旱莲草、女贞子、首乌、丹参莲草、女贞子、首乌、丹参n促排卵汤：促排卵汤：n 肾阳虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、肾阳虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、桂枝、当归、续断、香附、鸡血藤桂枝、当归、续断、香附、鸡血藤n 肾阴虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、肾阴虚型

16、：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、熟地、杞子、泽兰、香附、苡仁熟地、杞子、泽兰、香附、苡仁n促黄体汤：促黄体汤：n 肾阳虚型：菟丝子、熟地、当归、山药、肾阳虚型：菟丝子、熟地、当归、山药、阿胶、龟板、续断、首乌阿胶、龟板、续断、首乌n 肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、旱莲草、女贞子、首乌、龟板、杞子、丹皮旱莲草、女贞子、首乌、龟板、杞子、丹皮n活血调经汤：活血调经汤：n 肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、川芎、茺肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、川芎、茺蔚子、当归、香附、泽兰蔚子、当归、香附、泽兰n 肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、茯苓、茺肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地

17、、茯苓、茺蔚子、当归、香附、泽兰蔚子、当归、香附、泽兰附：功能失调性子宫出血病n定义：指由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血，除外妊娠、血液病，且经检查生殖器官无明显器质性病变者n临床表现：月经周期紊乱、经量过多、经期延长。n分类：无排卵型（85%），排卵型（15%）。无排卵型功血n病因：促性腺激素或卵巢激素在释出或调节方面的变化。 精神因素、环境气候、全身性疾病-影响性腺轴的相互调节 营养不良、贫血、代谢紊乱-影响激素的合成、转运和对靶器官的效应。无排卵型功血n病理：单一雌激素刺激而无孕酮对抗而引起的雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。n青春期患者排卵机制不完善（青春期，下丘脑

18、、垂体的调节功能未趋成熟，对雌激素的正反馈存在缺陷，FSH呈持续低水平，LH无高峰）更年期因卵巢功能衰退 （剩余卵泡对FSH、LH的反应性低下，雌激素减少，对垂体的负反馈变弱，FSH、LH 升高，但不能形成排卵前高峰） n没有排卵，卵巢只分泌雌激素而无孕激素分泌 在长期不同量雌激素作用下 子宫内膜增生，当雌激素水平波动时，发生子宫内膜表面出血或坏死剥落出血无排卵型功血n子宫内膜的病理变化n1、子宫内膜增生过长（简单型、复杂型、不典型）n2、增生期子宫内膜n3、萎缩型子宫内膜无排卵型功血n诊断：诊断：n病史：年龄、月经史、婚育史及避孕，全身慢性病史，精神因素n症状：不规则出血，周期紊乱，经期长短

19、不一，出血量时多时少，甚至大量出血，或伴贫血n体格检查：贫血貌，子宫在小正常，出血时子宫较软。n辅助检查：诊刮、宫腔镜、卵巢功能检查（诊刮时机：不规则流血，随时刮宫；了解排卵或黄体功能 ，经前期或月经来潮6小时内）无排卵型功血n鉴别诊断鉴别诊断n全身性疾病n异常妊娠或妊娠并发症n生殖道感染n生殖道肿瘤n性激素类药物使用不当治疗n一般治疗n药物治疗 （止血、调整月经周期、促排卵）n手术治疗治疗n一般治疗：营养、补铁、VC和蛋白质，重度贫血输血。出血时间长者预防感染，适当用凝血药物。n药物治疗：原则：青春期以止血、调周、促排卵为主；围绝经期止血后以调周、减少经量。 内分泌治疗极为有效。使用性激素注

20、意：方案合理，使用最低有效剂量。药物治疗n（1） 止血止血：n1）雌激素雌激素：适用于青春期功血，尤其是内源性雌激素不足者。n苯甲酸雌二醇2mg肌注，68小时一次，可达到快速止血 n 己烯雌酚12mg口服，68小时一次，有效者23天内血止n血止后均以己烯雌酚每三天减1/3，直至维持量每日1mg，2周后加孕激素黄体酮10 mg肌注每日一次，或安宫黄体酮4 mg口服，每日二次，共710日，雌孕激素同时撤退，37天后撤药性出血。n2）孕激素）孕激素：药物性刮宫，适用于体内有一定雌激素水平患者。n少量出血：黄体酮20 mg，每日一次肌注，35天。n 更年期加丙睾2550 mg每日一次肌注。n多量出血：妇康片57.5 mg、妇宁片8 mg或安宫黄体酮810 mg，q6h，po，血少或止后改为q8h