居民医保存在的问题和对策

1、我市城镇居民医疗保险存在的问题及其对策医疗保障问题一直是倍受社会关注的热点和难点问题。城镇居民.包括城镇无业人员、职工家属、在校学生、未参加医保的困难企业职工及退休人员等.他们作为一个相对弱势群体的存在.缺乏医疗保障的矛盾十分突出.因病致贫、因病返贫的现象相当严重.因此.尽快落实建立城镇居民医疗保险体系已刻不容缓。按照党中央、国务院的统一部署.我市作为国家批准的城镇居民基本医疗保险试点的城市.市政府决定从2008年1月1日起全面启动五县四区的城镇居民基本医疗保险.并于2007年12月20日发布了株洲市城镇居民基本医疗保险试行办法.将所有城镇居民.特别是无固定收入的城镇老年居民、儿童、中小学生及

2、丧失劳动能力的城镇居民纳入医疗保障范围.按照家庭适当缴费.政府财政补助的原则筹集医疗保险基金.重点保障城镇居民大病医疗的需求。目前.我市符合城镇居民医疗保险参保条件的城镇居民有50.3万人.其中市辖区城镇居民16.8万人.县城镇居民33.5万人。至10月底止.全市已参保的人数16.8万人.参保率只有33%.也就是说我市有70%勺城镇居民目前还游离于城镇居民医疗保险的体制之外。据我们调查.这70%勺人群基本上不属于在职耳R工医疗保险的范畴.同时能够参与商业保险的能力更是有限.占不到总数的5%也就是说.我市城镇居民每年有至少65崛P32.7万人没有参与任何形式的医疗保险.显然这是一组让人十分担忧的

3、数字。一项惠民利民的好政策.为什么在启动一年之后.仍然会叫好不叫座呢？据我们对市医疗保险处、社区居民、医院及相关单位了解的情况分析.主要有如下几方面的原因：第一.工作的推进机制不够完善.后劲乏力。建立实施城镇居民基本医疗保险制度是一个系统工程.只有具备了完善的工作机制.才能获得多方的互动。部分基层组织.特别是市内区一级政府对该项工作还重视不够.因此在我市出现了市区的参保率低于县镇的情况。由于我市居民医保实施的是市级统筹.制度的运行是否平稳？参保人数的多少.以及运行的结果考核.均和区一级政府没有直接关系.甚至参保人数越多.财政补贴的压力越大。因此一些地方理所当然地把医保工作当作一件十分棘手的事情

4、来抓.其表现是没有任何的推进机制.也很少进行相关的投入.政策的宣传普及由开始的热度一下子冷却.对已有政策没有进行深入的宣讲.对执行过程中出现的新问题和新政策更是缺乏针对性的解释宣传.造成了参保对象许多不必要的误解和误会.因此实施的后劲乏力。第二.实施过程中的条规存在缺陷.尚需调整。与居民对基本医疗保险的期望值相比.由于在实施过程中逐渐显现出来的缺陷.已经开始影响了参保率的提高。首先.很多参保人把城镇居民基本医疗保险和城镇职工医疗保险等同起来.从而抱怨报销比例过低、规定的病种限制过多等.从上半年我市城镇居民医疗保险运行情况来看.市区参彳人数6万人.享受医疗保险的人数为1200余人.平均住院率只有

5、2%.医疗费用平均补偿比例仅35%.这说明参保居民的医疗需求并没有得到真正释放.一些困难家庭由于自付较重仍然看不起病.从而也使群众对制度含义的理解与制度本身所遵循的原则存在一定的差距。其次是对参保程序和报销程序有更快捷更就近的要求.甚至要求增设一些门市网点。再次是人户复杂问题.如小孩出国、犯人服刑、夫妻离异、多人共户以及空挂户等.由于其受到多种因素的限制.这部分参保对象的参保始终会存在这样或那样的问题。还有诸如参保人对首诊医院的选择和医疗单位的非正常用医上存在顾虑.这些都影响了居民的参保率以及参保的巩固率。第三.市场竞争方式单一.缺乏积极应对措施。与城镇职工医疗保险和其它各类商业保险相比.城镇

6、居民基本医疗保险的吸纳能力存在明显缺陷.方式单一.市场竞争力低弱。各类商业保险有灵活的运作激励机制和专业队伍加以推动.城镇职工医疗保险则具有很严谨的强制成份.而这些都是城镇居民医疗保险所不具备的。由于其只是一项政策性规定的任务.按参保人员人头提取的经费还很难承受如此繁难的工作.更缺乏专业人员进行推广。如学生儿童作为居民医保的主要覆盖对象.在我市其参保率却相对较低.全市21.3万应参保的学生儿童.实际参保的仅6.3万.参保率只占29.7%.其原因主要是由于学校组织了、家长又被动接受了各种商业保险。还比如：已参加城镇职工医疗保险的原国有企业改制终止劳动关系人员.享受优惠政策期满后.无能力继续缴纳城

7、镇职工医疗保险.但他们又无法参与城镇居民医疗保险.所以基本上处于脱保状态。第四.居民与医疗机构的磨合尚需时日.问题多多。大部分居民对社区医疗服务机构尚存疑虑.一疑医务人员的专业能力；二疑医疗机构的设施设备；三疑医务人员的医风医德。对此.定点的首诊医院也倍感压力.一是担心医保对象的支付能力；二是担心医保金的支付尺度和速度；三是担心对参保人员的用医用药的程度.以免引发不必要的医患纠纷。居民医保对象和医院之间的关系.必须要有一个比较长的磨合期来加以过渡.且须辅之以应对新问题和新情况的各种措施和办法.但由于居民医疗保险的周期是以年为单位.由此磨合的难度可以想见。第五.现有的人力物力严重不足.不堪重负。

8、城镇居民医疗保险的主要工作是由街道和社区来承担的.我市大部分社区工作人员一般只有2到3名.在承担了大量的基层服务工作的同时.很难分出太多的精力专门针对居民医保这项工作进行宣传解释和系统服务。加之大部分街道、社区的工作人员都是临时聘任.人员变动也较大.待遇过低.而为参保人员提供服务的提留费用太低.缺乏激励作用。此外在今年作为城镇医保开始的第一年里.各街道、社区承担的中心工作很是压头.一定程度上影响了工作的开展。城镇居民医疗保险虽然是一项自愿参与的社会保障制度.但它却是国家将改革成果惠及老百姓的一种最直接、最有效的方式.不放任每一个人游离于医疗保障之外.让人人能享受这一成果无疑是构建和谐社会的重要

9、目标之一.为此我们建议：第一.加大宣传力度宣传和发动是落实居民医保制度的首要任务.特别是在执行了一年后的关键时段.要有比开始之初更强更大的宣传力度。在继续搞好原有政策的解释宣传的同时.应注重对执行过程中遇到的新问题、新情况做更多更广的解释说服工作.对政策进行的有针对性的调整更应深入人心。要形成报纸、电视、电台、网络的全方位的宣传网.使凭几个社区工作人员发一个小册子的宣传方式有一个大的改观。只有加大宣传力度才能让群众理解政策的优势.从而自觉参保。第二.强化部门管理.提升服务功能各级政府及相关部门.必须将动员和组织更多的居民参保作为自己的责任.而不能以为是一项自愿选择的制度就松懈不作为。真正的重视

10、.一是要强化部门责任考核。除主管这项工作的劳动保障部门外还应将相应部门纳入考核体系。如为了促进学生儿童的参保.有必要将学生参保率作为教育行政部门的职责进行考核。二要提升基层、特别是社区一级的服务能力.将本项工作作为目标责任来预以考核.把居民参保率作为重要的民生指标。要落实好责任人.并分段落实措施.制订相关的奖惩制度.从根本上提升服务能力。第三.提高服务质量要花力气促进社区医疗机构的服务能力.帮助他们搞好设备设施、医风医德的建设.同时对这些机构所从事的服务在给付上有时间和费用上的倾斜。现有的居民医疗保险制度在设计上最明显的缺陷是没有把普通门诊纳入统筹范围.虽然这一制度的优势解决了居民的大病需求.

11、但对于大部分学生儿童和非从业人员来说.患大病的几率并不高.大都通过普通门诊进行多发病和常见病的治疗较多.如果参保一年甚至几年都无法享受参保的待遇.就有可能产生参保的“疲劳症”.届时一部分居民就会选择断保.而其后的返保工作则难度更大。因此必须让居民基本医疗保险由“保大病、保住院”的单一模式向“门诊、住院保障兼顾”的全面保障模式过渡.使之有一个质的飞跃。第四.调整给付比例住院统筹的补偿比例过低是影响参保率的又一重大原因.报销比例太低.无法从根本上缓解“看病贵”的难题.居民参保的积极性自然受到遏制。根楣居民医疗保险筹资标准低于职工医疗保险但又高于农村合作医疗的特点.居民医保的待遇水平应在确保基金支付

12、能力的前提下.选择在两者之间的居中水平。合理的保障水平应在5060叱间。应适当地降低基金的对参保者的起付标准.让尽可能多的住院费用不高的多发病、常见病患者亦能享受保险待遇.使受益面扩大。还要考虑建立大病二次补偿机制.即对于发生大额医疗费用的低收入家庭.可以通过二次补偿将待遇水平提高到80%左右.这样才能真正通过保险机制来缓解因难群体“看不起病”的问题。第五.创新运行模式要适当地借鉴和引进其它商业保险的运行办法.创新居民医保的运行模式。通过参保率的提高.基金给付能力的加强.建设独立的运行系统.这个系统可以考虑与职工医疗体制和农村合作医疗体制相结合的新兴模式.有独立的运作所须的资金和人员.从而实现

13、从政府部门的基层机构中分离出来.实现基层的减负。这样既可以保持对该项工作的连续性和专业性.同时又能解决一部分人员的就业需求.从而实现多赢的局面。江永县城镇居民基本医疗保险运行中所存在的问题及对策研究发布日期:2009-4-20发布者：江永县局点击次数：2228字体：大中小江永县医疗保险基金管理中心向丽萍何丽城镇居民基本医疗保险2008年6月1开始在我县正式启动.经过近一年的努力.全县共有16923名城镇非从业居民参加城镇居民医疗保险.其中城镇居民5360人、学生及学龄前儿童11563人.筹集医疗保险基金294.68万元.其中个人缴费105.36万元、国家和省、市、县配套189.32万元.理赔3

14、66人、报销47.15万元.城镇居民医疗保险工作取得了明显成效.但仍存在较大的问题。一、存在问题1、缴费标准偏高。最高的达到190元.而使人忽略了特殊对象优惠政策及未成年人的20-30元的低标准.容易造成误会.特别是与新农合20元人对比.一定程度上影响了积极性。2、部分人员参保积极性偏低。特别是成年居民.多数人缺乏疾病忧患意识.认为自己还年轻.身体尚好.对参加医保并不热心.对惠民政策并不领情。选择性参保现象严重.虽然明确以家庭为参保单位.因户口管理并不健全.单户口多.户口本也是分页打印.无法认定一家到底是多少人.最终造成老同志、小孩子都进来了.中间的成年人游离在体制之外。3、新农合与居民医保的

15、各自为政.极大地减弱了居民医保的吸引力。农合政策进行新白调整.对居民参保冲击很大.甚至起到反动宣传问题。农合的报帐比例、最高限额都提高了.而收费不过20元.虽然居民医保有目录宽的优势.恰恰是老百最看不懂的地方。4、基金结余过大.受惠比例偏低.保障能力未能得到有效发挥。在目前城镇居民医保基金规模较小的情况下.仍出现基金大量结余.进一步降低了参保人的保障待遇。我县2008年参保人数为16923人，筹集基金294.68万元.从去年10月开始办理参合人员报帐.至现在半年有余支出47.15万元.结余247.53万元.结余额占基金总额的19.05%.享受人数366人.仅占当年总参保人数的2.16%。出现此

16、类现象的关键：一是报帐比例偏低.自费药品比例较高；二是审批手续过于繁锁.参合人员疲于奔走；三是基层医疗机构规模较小.设备配套无力达到市级统筹要求的定点医疗机构条件.很大程度上影响了病人的就医保障待遇享受。5、体系不合理.扩面征缴困难。目前.市级对城镇居民医保推进工作下达参保人数考核任务逐年递增.但从江永的情况看.这种考核方式不够合理。江永县目前登记人口为3.7万人.其中参加城镇职工基本医疗保的为19728人.参加城镇居民医保的16923人.扣除外出人口.实际上已无太大的扩展余地。而市级下达我县2009年城镇居民医保参保考核任务目标为2.8万人.脱离现有人员实际。为完成考核任务.势必要调整了参保

17、范围.将一部分应参加新型农村合作医疗保险的施工企业农民工或已参加了农合的学生也纳入城镇居民基本医保范围。但由于农合的报销比例远远高于城镇居民医保.参加范围调整将降低参保人员的医保待遇.同时还会影响基本医疗保险的筹集.存在隐患。6、医疗体制改革严重滞后.成为居民医保发展的最大障碍。无论公、私医院都以营利为最终目的.已彻底伤透老百姓的心.在很多老百姓看来.职工医保也好.新农合也好.居民医保也好.政策虽好.最终无非是养活了医院.群众得不利.医保也吃亏.打击了参保信心。7、相对于工作量来讲.居民医保工作经费安排比较欠缺.基础建设还有待加强特别是信息平台等网络系统建设是急着上马.并不成熟.对能否及时为居

18、民提供相应的方便快捷的医疗保障服务.成为能否激励更多观望的人积极参保的重要因素。8、征缴激励机制缺位.部门协调难度加大。目前.国家对城镇居民医保实行政府引导、群众自愿、财政补贴的方式.缺乏强有力的政策措施和推进手段。城镇居民医保的主要对象为城镇非就业人群.分散性大.流动性强.人数众多.需要政府各部门、学校、社区等各部门支持和配合。但由于征缴过程中参保人员信息的登记、录入、缴费和医保卡发放等工作繁琐、量大.投入也不断增加.而有效的激励机制仍然缺位.一些部门抵触情绪加大.推动征缴工作的力度受到影响.工作难度增加。二、建议1、降低参保门槛.努力扩大医保覆盖面。坚持低水平起步.充分考虑与新型农村合作医

19、疗制度的衔接和对比.尽可能减少个人缴费数额.降低参保门槛.努力实现城镇居民医疗保险全面覆盖。建议根据各县（市）经济发展水平制定不同的筹资标准.并借鉴新农合制度的做法.为参保城镇居民建立个人账户.用于日常门诊开支.且个人帐户当年度未使用完的可累计下年。通过调整参保政策.让因门槛高而未能参加医保的城镇居民早日加入城镇居民医保行列.不断扩大城镇居民医保的参保率和覆盖面.满足群众对医疗保险的基本需求.使更多群众能够享受到党和政府医保政策的温暖。2、及时调整政策.提高群众受惠比例经常深入基层调查研究.认真听取群众呼声.反映群众意愿.及时根据实际调整起付标准、报销比例、报销范围和最高支付限额等医保政策.使

20、更多符合条件的城镇居民就医时能够享受医疗保险政策。努力扩大群众受惠比例.尽可能把参保基金留存比例控制在合理范围之内.真正发挥医疗保险应有功能和作用.不断增强城镇居民对城镇居民医保的认同感.逐步形成自觉主动参加城镇居民医保的良好局面。降低报销门槛.对低保对象、困难群众和少年儿童住院起付线考虑减半收缴。逐步提高医保最高支付限额和意外伤害中致残和身故报销最高限额.尽快落实和开展特殊门诊、普通门诊、家庭病床、二次报销等政策.多渠道释放滞留基金。采用短期的、阶段性的临时政策.与定点医院合作对参保人员进行年度体检.为群众提供更多更优质的医疗保障服务.不断提高参保居民对城镇居民医保的认可度。3、完善运行机制

21、.充分满足群众需求认真研究建立在市级统筹和管理基础上的县级工作机制.允许县级根据当地实际情况.制定有关具体政策.报市级备案.逐步形成以县为主的管理运行机制。充分尊重参保群众的知情权和监督权.及时公开医保政策、参保办法、申请和办理赔付程序、基金运行情况等有关信息.让参保群众充分了解城镇居民医保的各方面信息.增强对城镇居民医保的信任度和认可度。建立起固定、完善、畅通、高效的意见信息收集反馈机制.对收集到的各类信息进行反馈和研究处理。建立科学的医保政策调整机制.及时根据收集反馈信息和群众意见.建立起反应灵敏、设置科学、符合实际、运转高效的工作机制.尽可能从参保群众角度考虑研究制定出台政策.充分满足参

22、保居民基本的医疗需求。4、加强薄弱环节.全程提供优质服务抓紧完善与城镇居民医疗保险配套的各项政策.建立自上而下的软件工作系统.及时为参保居民发放医保卡.尽快实现与医保定点医疗机构的电脑联网.特别是乡镇基层医疗机构.自身条件有限无力承担联网的经费.但又是城镇居民就医的主要场所。要使非从业居民实现“小病不出镇.大病不出县”.不仅要加快定点医疗机构联网的进程.还要进一步完善参合人员报帐制度、简化报帐程序.进一步加大对城镇居民基本医疗保险政策宣传力度.通过日常的参保、报销.用科学、合理的政策、优质的服务、鲜活的实例.不断提高群众对城镇医保的知晓率、认可率和参保率。制作城镇居民医疗保险专题片.开设电视宣

23、传专栏.通过群众喜闻乐见的形式深入宣传城镇医疗保险政策。进一步增强城镇居民医疗保险工作透明度.及时公布药品目录.公布办理程序.每年向社会公开基金运行情况.认真履行告知提示义务。在参保群体集中的学校开设专题讲座.使教师、家长和学生能够充分了解医疗政策和报销程序。按照“能保尽保、能报尽报、能简单尽可能简单”的原则.力求为群众提供更多的方便和实惠。坚持以人为本、人性化管理原则.细化、优化城镇居民医保的各个程序和环节.对困难群众和高额赔付对象及时进行回访.使参加城镇居民基本医疗保险的群众都能享受到人文关怀和贴心服务。00九年三月十四日提案272203号案由：我市城镇居民医疗保险存在的问医疗保障问题一直

24、是倍受社会关注的热点和难点问题。城镇居民.包括城镇无业人的困难企业职工及退休人员等.他们作为一个相对弱势群体的存在.缺乏医疗保障的矛盾十严重.因此.尽快落实建立城镇居民医疗保险体系已刻不容缓。按照党中央、国务院的统一部署.我市作为国家批准的城镇居民基本医疗保险试点起全面启动五县四区的城镇居民基本医疗保险.并于2007年12月20日发布了株洲市城城镇居民.特别是无固定收入的城镇老年居民、儿童、中小学生及丧失劳动能力的城镇居民政府财政补助的原则筹集医疗保险基金.重点保障城镇居民大病医疗的需求。目前.我市符合城镇居民医疗保险参保条件的城镇居民有50.3万人.其中市辖区万人。至10月底止.全市已参保的

25、人数16.8万人.参保率只有33%也就是说我市有70%险的体制之外。据我们调查.这70%勺人群基本上不属于在职职工医疗保险的范畴.同时能眩数的5%也就是说.我市城镇居民每年有至少65崛P32.7万人没有参与任何形式的医疗保一项惠民利民的好政策.为什么在启动一年之后.仍然会叫好不叫座呢？据我们对位了解的情况分析.主要有如下几方面的原因：第一.工作的推进机制不够完善.后劲乏力。第二.实施过程中的条规存在缺陷.尚需调整。第三.市场竞争方式单一.缺乏积极应对措施。第四.居民与医疗机构的磨合尚需时日.问题多多。为此我们建议：第一.加大宣传力度宣传和发动是落实居民医保制度的首要任务.特别是之初更强更大的宣

26、传力度。在继续搞好原有政策的解释宣传的同时.应注重对执行过程中遇说服工作.对政策进行的有针对性的调整更应深入人心。要形成报纸、电视、电台、网络的发一个小册子的宣传方式有一个大的改观。只有加大宣传力度才能让群众理解政策的优势第二.强化部门管理.提升服务功能各级政府及相关部门.必须将动员和组”能以为是一项自愿选择的制度就松懈不作为。真正的重视.一是要强化部门责任考核。除主应部门纳入考核体系。如为了促进学生儿童的参保.有必要将学生参保率作为教育行政部门是社区一级的服务能力.将本项工作作为目标责任来预以考核.把居民参保率作为重要的民施.制订相关的奖惩制度.从根本上提升服务能力。第三.提高服务质量要花力

27、气促进社区医疗机构的服务能力.帮助他们搞些机构所从事的服务在给付上有时间和费用上的倾斜。现有的居民医疗保险制度在设计上范围.虽然这一制度的优势解决了居民的大病需求.但对于大部分学生儿童和非从业人员来门诊进行多发病和常见病的治疗较多.如果参保一年甚至几年都无法享受参保的待遇.就有居民就会选择断保.而其后的返保工作则难度更大。因此必须让居民基本医疗保险由“保大院保障兼顾”的全面保障模式过渡.使之有一个质的飞跃。第四.调整给付比例住院统筹的补偿比例过低是影响参保率的又一重大原“看病贵”的难题.居民参保的积极性自然受到遏制。根樨居民医疗保险筹资标准低于职工居民医保的待遇水平应在确保基金支付能力的前提下

28、.选择在两者之间的居中水平。合理印低基金的对参保者的起付标准.让尽可能多的住院费用不高的多发病、常见病患者亦能享受大病二次补偿机制.即对于发生大额医疗费用的低收入家庭.可以通过二次补偿将待遇水平机制来缓解困难群体“看不起病”的问题。第五.创新运行模式要适当地借鉴和引进其它商业保险的运行办法.创新居民医保付能力的加强.建设独立的运行系统.这个系统可以考虑与职工医疗体制和农村合作医疗体的资金和人员.从而实现从政府部门的基层机构中分离出来.实现基层的减负。这样既可以又能解决一部分人员的就业需求.从而实现多赢的局面。焦作市作为河南省第二批城镇居民基本医疗保险试点城市.在2008年颁发了焦作市城镇居民基

29、本医疗保险试行办法.市委市政府将此项工作列为2008年关注民生的“十件实事”之一。截至2008年底.全市城镇居民基本医疗保险参保登记人数已达30万人.征收医保基金4300万元。医保基金支付医疗费654万元。居民住院报销1796人次.统筹基金支出354万元。城镇居民医保工作受到了群众的一致好评。城镇居民医保工作虽然取得了重大进展.但是还存在着一些亟待解决的问题.这些问题若不及时解决.势必会影响城镇居民医保工作的正常开展。主要表现在：（一）医疗保险经办机构需要增加编制和人员的问题。我市医疗保险中心现有30名工作人员.城镇居民医保工作又具有覆盖广、难度大、时间集中、业务量非常大等显著特点.如此巨大的工作业务量.仅以现有的工作人员去承担经办.已经达到了严重超负荷、不堪重负的工作状况。（二）必要的办公经费得不到有效保证的问题。城镇居民医保是一项全新的工作.涉及全市非从业城镇居民近60万人.不仅需要广泛宣传动员.印刷各种表格、证卡、宣传资料.对经办人员、业务人员进行培训.而且还需要开发相应