(李春盛)急诊医师临床思维

1、急诊科医师的临床思维急诊科医师的临床思维首都医科大学急诊医学系首都医科大学急诊医学系附属北京朝阳医院急诊科附属北京朝阳医院急诊科李春盛李春盛 没有正确的政治思想就等于没没有正确的政治思想就等于没有灵魂。有灵魂。 思想和路线的正确与否是决定思想和路线的正确与否是决定一切的。一切的。 毛泽东毛泽东跛足而不迷途，能赶上健步如飞q 而误入歧途的人运用之妙，存乎一心授之予鱼，不如授之予渔你赚钱靠力气、我爸赚钱靠脑子 虎妞急诊是具有挑战性的临床专业急诊是具有挑战性的临床专业 急诊工作环境急诊工作环境 急诊病人急诊病人 工作性质工作性质识别识别体温体温 血压血压 呼吸呼吸 脉搏脉搏 意识意识 A A 危重危

2、重将病人分为将病人分为 B B 重重 C C 普通：潜在危险性普通：潜在危险性稳定稳定原则原则: : A A类病人：先救命后治病类病人：先救命后治病 手段和措施简单有效：如室颤：胺碘酮手段和措施简单有效：如室颤：胺碘酮 如喉头水肿：环甲膜穿刺，气切如喉头水肿：环甲膜穿刺，气切 B B类病人：诊断与治疗相结合类病人：诊断与治疗相结合 C C类病人：寻找危及生命潜在原因类病人：寻找危及生命潜在原因急诊症状鉴别诊断急诊症状鉴别诊断 威胁生命疾病：威胁生命疾病：AMI AMI 夹层夹层 气胸气胸 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 食道破裂食道破裂 胸痛：胸痛： 重症：心包炎重症：心包炎 肺炎肺炎 一般：肋间神经痛

3、一般：肋间神经痛 肌肉痛肌肉痛 诊断要模糊诊断要模糊 女性右下腹痛伴压痛反跳痛女性右下腹痛伴压痛反跳痛 诊断：诊断： 局限性腹膜炎局限性腹膜炎 不诊断：阑尾炎不诊断：阑尾炎 输尿管结石输尿管结石 卵巢和输卵管炎卵巢和输卵管炎考虑器官缺如考虑器官缺如 阴囊肿痛阴囊肿痛首先考虑睾丸蒂扭转：首先考虑睾丸蒂扭转： 切除切除 附睾炎附睾炎然后考虑然后考虑: : 睾丸炎睾丸炎 遵循一元化、常见病、环境因素原则遵循一元化、常见病、环境因素原则 40 40岁男性，发热寒战岁男性，发热寒战7 7天，伴抽搐昏迷天，伴抽搐昏迷黄疸，黄疸，T40T40，双巴氏征阳性，肝、肾功能，双巴氏征阳性，肝、肾功能不全，不全，H

4、bHb下降，非洲归来。下降，非洲归来。 疑难病，先考虑易治病疑难病，先考虑易治病 感染感染 结缔组织病结缔组织病 FUO： 血液病血液病 肿瘤肿瘤 症候群判断中毒n1.昏迷，血压低，呼吸慢，瞳孔小，心率慢，四肢肌力差，抑制药中毒；n2.昏迷，血压高，呼吸快，瞳孔大，心率快，四肢肌力高，兴奋药中毒。去除先入为主去除先入为主定向思维定向思维对其他医院或医生诊断要认真思考对其他医院或医生诊断要认真思考对仪器或化验结果要正确分析对仪器或化验结果要正确分析仪器或化验结果对疾病诊断强度要正确评价仪器或化验结果对疾病诊断强度要正确评价金标准金标准治疗反应治疗反应诊断之后进行相应治疗：诊断之后进行相应治疗：

5、好转：正确好转：正确 无效：无效：为什么？为什么？ 诊断问题？诊断问题？ 药物问题？药物问题？疾病相互交织重叠疾病相互交织重叠COPD急性发作型呼吸衰竭呼衰控制不易脱机 OSASOSAS肥胖，颈短粗，下颌小高血压，冠心病，肺心病，心衰辅助检查辅助检查原则：针对性强，简单，快速原则：针对性强，简单，快速 4040岁男性上腹痛要做岁男性上腹痛要做ECGECG 生育期妇女下腹痛要做妊娠实验生育期妇女下腹痛要做妊娠实验 头痛呕吐，第一次头痛呕吐，第一次CTCT无异常，出现意识障碍无异常，出现意识障碍 要复查要复查CTCT 外伤病人要反复评估外伤病人要反复评估救治策略救治策略 及时，有效！及时，有效！

6、救救 命命 第一第一 保护器官保护器官 第二第二 恢复功能恢复功能 第三第三 反反 复复 评评 估！估！急诊抢救室工作流程急诊抢救室工作流程初次评估初次评估A.B.C.DA.B.C.D 目的是判断病人是否死亡，如评目的是判断病人是否死亡，如评估不正常即给予相应救治估不正常即给予相应救治再次评估再次评估A.B.C.DA.B.C.D 目的是脏器功能支持目的是脏器功能支持O2/IV/RR/PR/FluidBp/RR/PR/T/SaO2Rate/Volume/Pump/ResidenceECG/B超超/血常规血常规/血生化血生化/ABG/X/CT抓主要矛盾：抓主要矛盾：一切次要矛盾迎刃而解一切次要矛盾

7、迎刃而解主要矛盾不突出时：主要矛盾不突出时：尽量趋利避害，尽量趋利避害， 获最大利益获最大利益将风险降至最低将风险降至最低3R原则Right patient 病人年龄，性别，既往史，病人年龄，性别，既往史， 慢性慢性疾病、免疫疾病史，发病原因等问题。疾病、免疫疾病史，发病原因等问题。Right time* * 及时诊断，及时用药：及时诊断，及时用药：CAPCAP早期用抗生素早期用抗生素* * 休克：早期目标治疗休克：早期目标治疗* * AcuteAcutestrokestroke：早期溶栓：早期溶栓* * AMIAMI：早期：早期PCIPCIRight drugs* *抗感染药物：抗菌谱，药效动力学，药代动抗感染药物：抗菌谱，药效动力学，药代动 力学，耐药性和药敏力学，耐药性和药敏* *对威胁生命时要考虑药物的有效性对威胁生命时要考虑药物的有效性* *对不威胁生命时要考虑其安全性对不威胁生命时要考虑其安全