第十二章一输血不良反应与传播疾病

1、12022-3-302Known PathogensFor which no assay is availableLeukocytesAdverse immune responses and transfusion reactionsBacteriaIntroduced during collectionEmerging/UnknownVirusesFalse NegativesLimits of detection of current assays (e.g., window-period issue)33050100150200250300ALLHEMSEPTRLORXBABCHACMV

2、HAVHBVHCVHEPHIVOTIPRVWNVNumber of Closed Cases明确很可能可能不大可能, 排除, 已撤销相关性相关性 大约大约1/3病例为病例为 “高可能性高可能性”例数例数美国红十字会美国红十字会血液预警项目血液预警项目2007 受血者不良反应，受血者不良反应，2007 年全部病例报告年全部病例报告45 定义：患者输注血液或血液制品导致的定义：患者输注血液或血液制品导致的任何输血前不能预期的意外的反应。任何输血前不能预期的意外的反应。 原因：主要是免疫反应，因血型抗原系原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，统复杂。其次是一些非免疫因素

3、引起，如细菌污染，空气栓塞等。如细菌污染，空气栓塞等。输血反应（输血反应（transfusion reaction）6输血不良反应的分类输血不良反应的分类分类分类急性反应（急性反应（24h内）内）迟发性反应（迟发性反应（24h外）外）免免疫疫反反应应发热、过敏、急性溶血发热、过敏、急性溶血迟发性溶血、输血后紫癜迟发性溶血、输血后紫癜输血相关的急性肺损伤输血相关的急性肺损伤移植物抗宿主病移植物抗宿主病输血致免疫白抑制作用输血致免疫白抑制作用血细胞或血小板输注无效血细胞或血小板输注无效非非免免疫疫反反应应细菌污染、循环超负荷细菌污染、循环超负荷含铁血黄素沉着症含铁血黄素沉着症空气栓塞、低体温空气栓

4、塞、低体温血栓性静脉炎血栓性静脉炎出血倾向、枸橼酸中毒出血倾向、枸橼酸中毒输血相关感染性疾病输血相关感染性疾病电解质紊乱、肺微血管栓塞电解质紊乱、肺微血管栓塞非免疫性溶血反应非免疫性溶血反应7403次输血反应分析次输血反应分析*成成 分分反应率（反应率（%） 发热反应发热反应52.1（210/403） 过敏反应过敏反应42.6（172/403） 溶血反应溶血反应4.5（18/403） 心负荷过重心负荷过重0.7（3/403）*美国芝加哥医疗中心报告美国芝加哥医疗中心报告 8一、发热性非溶血性输血反应一、发热性非溶血性输血反应二、溶血性输血反应二、溶血性输血反应三、过敏性输血反应三、过敏性输血反

5、应四、输血相关性移植物抗宿主病四、输血相关性移植物抗宿主病五、输血相关性急性肺损伤五、输血相关性急性肺损伤六、大量输血的并发症六、大量输血的并发症七、细菌性输血反应七、细菌性输血反应八、含铁血黄素沉着症八、含铁血黄素沉着症免疫性？非免疫性？免疫性？非免疫性？即发性？迟发性？即发性？迟发性？何种血液成分导致？何种血液成分导致？9鉴别鉴别诊断诊断 临床临床表现表现 治疗治疗 预防预防 知识知识应用应用发病发病机制机制 输血反应（输血反应（transfusion reaction）10Febrile non-hemolytic transfusion reaction 在输血中或输血后体温升高在输血

6、中或输血后体温升高1，并以，并以发热、寒战等为主要临床表现，且能排除溶发热、寒战等为主要临床表现，且能排除溶血、细菌污染、严重过敏等引起发热的一类血、细菌污染、严重过敏等引起发热的一类输血反应。输血反应。111致热原致热原 2免疫反应免疫反应 3细胞因子细胞因子 细菌热原细菌热原药物杂质药物杂质变性蛋白变性蛋白 HLA抗体抗体HNA抗体抗体HPA抗体抗体IL-1IL-6TNF-12 输血期间或输血后输血期间或输血后1 12 2小时，突然发小时，突然发热、寒战、体温升高热、寒战、体温升高11或以上，血压或以上，血压多无变化。多无变化。 13排除性诊断方法排除性诊断方法 排除其他原因：如自身感染、

7、药物、排除其他原因：如自身感染、药物、急性溶血性输血反应、细菌性输血反急性溶血性输血反应、细菌性输血反应、应、TRALI引起的发热反应。引起的发热反应。14FNHTR细菌性输血反应细菌性输血反应发发 热热有有有有寒寒 战战有有有有血血 压压无变化无变化低血压或休克低血压或休克皮肤充血皮肤充血 无无有有对症处理对症处理很快缓解很快缓解无效无效15知识知识应用应用 停止输血，退热药治疗停止输血，退热药治疗 视情况更换血液制品输注视情况更换血液制品输注16去除血液制品中白细胞，去除血液制品中白细胞，510617 张某，男，张某，男，64岁。因双侧腹股沟及颈部两侧岁。因双侧腹股沟及颈部两侧发现包块，经

8、诊断为恶性淋巴瘤，入院治疗发现包块，经诊断为恶性淋巴瘤，入院治疗期间曾输全血期间曾输全血18次。前次。前15次无不良反应，后次无不良反应，后3次均有严重寒战，发热反应，次均有严重寒战，发热反应，3次体温分别为次体温分别为39.5、39.3和和39.4。在终止输血后，经。在终止输血后，经对症治疗，体温恢复正常。对症治疗，体温恢复正常。病例讨论病例讨论 1181. 复查血型及交叉配血试验无误复查血型及交叉配血试验无误2. 直接抗人球：阴性直接抗人球：阴性3. 微量淋巴细胞毒试验：张某血清与后微量淋巴细胞毒试验：张某血清与后3例例血样淋巴细胞进行试验，结果阳性。血样淋巴细胞进行试验，结果阳性。4.

9、HLA抗体检测：血清中含抗体检测：血清中含HLA-A9、B60抗体抗体病例讨论病例讨论 119Hemolytic transfusion reaction 受血者接受不相容红细胞或同种抗体受血者接受不相容红细胞或同种抗体的供者血浆，使供者红细胞或自身红的供者血浆，使供者红细胞或自身红细胞在体内发生破坏而引起的反应。细胞在体内发生破坏而引起的反应。20 免疫性溶血免疫性溶血 非免疫性溶血非免疫性溶血 1. 溶血机制（发生原因）溶血机制（发生原因） HTR | ABO血型不合血型不合| Rh血型不合血型不合| 其他稀有血型不合：其他稀有血型不合：Lewis、MNs、Kell、Kidd| “万能万能

10、” O型血的使用型血的使用| A亚型亚型| 献血者之间血型不合献血者之间血型不合| 受血者或献血者红受血者或献血者红细胞本身有缺陷细胞本身有缺陷| 红细胞的物理损伤红细胞的物理损伤| 红细胞中加入了某红细胞中加入了某些药物些药物| 贮存过期贮存过期| 细菌生长细菌生长21 30个系统，近个系统，近300种抗原种抗原一个人有全部血型系统，没一个人有全部血型系统，没有全部血型抗原有全部血型抗原有什么抗原，不产生什么抗有什么抗原，不产生什么抗体；体；缺什么抗原，被该抗原免疫缺什么抗原，被该抗原免疫后可能产生什么抗体后可能产生什么抗体血液免疫学血液免疫学/血型血清学常识血型血清学常识 122白血病引起

11、的血型抗原丢失：白血病引起的血型抗原丢失：A抗原减弱抗原减弱血浆中过多可溶性血浆中过多可溶性A或或B抗原抗原获得性获得性B抗原抗原假变异体假变异体(常见于血型不一致的输血）常见于血型不一致的输血）年老体弱者、免疫力低下的病人年老体弱者、免疫力低下的病人ABO不合的骨髓移植或输血不合的骨髓移植或输血23血液免疫学血液免疫学/血型血清学常识血型血清学常识 2输血反应不是血型输血反应不是血型/表型表型/抗原不同引起，是患者有抗原不同引起，是患者有针对供者某种血型抗原的针对供者某种血型抗原的抗体引起！抗体引起！如果没有抗体，不管供如果没有抗体，不管供 / 受血型是否相同受血型是否相同,“这袋这袋血血”

12、/ “这次输血这次输血”决不决不会反应会反应!24患者患者/供者供者(几种主要几种主要)抗原一样抗原一样同型输血，安全同型输血，安全患者比供者抗原多患者比供者抗原多 异型输血异型输血 / 配合型输血配合型输血,符合符合临床输血技术规范第临床输血技术规范第10条原则，安全条原则，安全患者比供者抗原少患者比供者抗原少 /供者比患者多供者比患者多患者可能被供患者可能被供者多出的抗原免疫者多出的抗原免疫产生抗体产生抗体应该尽量避免应该尽量避免血液免疫学血液免疫学/血型血清学常识血型血清学常识 325AutoantibodyIsoantibody262. 免疫性溶血分类（按时间）免疫性溶血分类（按时间）

13、 急性血管内溶血急性血管内溶血-即发型溶血即发型溶血 慢性血管外溶血慢性血管外溶血-迟发型溶血迟发型溶血273. 急性溶血性输血反应急性溶血性输血反应 AHTR 神经内分泌系统神经内分泌系统补体系统补体系统血液凝固系统血液凝固系统 活化活化休克、休克、DIC、急性肾功衰、急性肾功衰284. 迟发性溶血性输血反应迟发性溶血性输血反应 DHTR 红细胞主要在脾脏和红细胞主要在脾脏和肝脏被清除、破坏肝脏被清除、破坏29患者女，李芝，患者女，李芝，39岁，农民，因子宫肌瘤行子宫岁，农民，因子宫肌瘤行子宫次全切除术。术前定血型为次全切除术。术前定血型为A型。型。Hb110g/L。术中。术中失血约失血约4

14、00mL，手术结束时输，手术结束时输A型新鲜全血型新鲜全血400mL。输血约输血约10分钟，患者寒战、腰痛、发热分钟，患者寒战、腰痛、发热39，1.5小小时后排出酱油色尿，手术切口渗血不止，即按急性时后排出酱油色尿，手术切口渗血不止，即按急性溶血反应治疗，再次核定血型为溶血反应治疗，再次核定血型为B型。型。2天后出现急天后出现急性肾功能衰竭。性肾功能衰竭。3天后，死于转院途中。天后，死于转院途中。 30调查发现调查发现医护人员误将医护人员误将39岁看成岁看成39床，错用床，错用39床的血标床的血标本测定血型并作配血试本测定血型并作配血试验。验。39床血型为床血型为A型，型，女，李兰。实际上，女

15、，李兰。实际上，患者为患者为28床，血型为床，血型为B型。型。3132输错血的输错血的证据证据 比较输血前后病人血浆的颜色比较输血前后病人血浆的颜色 取患者反应第一次尿取患者反应第一次尿 复核血型复核血型 病人输血前后样本抗体筛检病人输血前后样本抗体筛检 重做交叉配血试验重做交叉配血试验 直接抗人球蛋白试验直接抗人球蛋白试验 吸收放散试验检测抗体的存在吸收放散试验检测抗体的存在 查血清中未结合胆红素、查血清中未结合胆红素、Hb（3）实验室检查）实验室检查33（4）治疗）治疗 抗休克抗休克 保护肾功能保护肾功能 防治弥散性血管内凝血（防治弥散性血管内凝血（DIC）形成）形成 血浆交换疗法血浆交换

16、疗法立即停止输血！立即停止输血！3423（5）预防）预防1 35王某，女，王某，女，44岁，因乳腺癌岁，因乳腺癌1年前行根治术。手术期间患者年前行根治术。手术期间患者输输A型全血型全血400mL，无不良反应。术后曾化疗，无不良反应。术后曾化疗8次。此次入院次。此次入院进行第进行第9次化疗。血型：次化疗。血型：“A”。因白细胞和血小板偏低，为。因白细胞和血小板偏低，为了能顺利进行第了能顺利进行第9次化疗，给患者输当天新鲜全血次化疗，给患者输当天新鲜全血400mL，输，输血过程中无任何反应。化疗顺利。输血后第血过程中无任何反应。化疗顺利。输血后第7天血红蛋白降为天血红蛋白降为90g/L。再输新鲜全

17、血。再输新鲜全血400mL，输后约，输后约20min，患者觉腰痛，患者觉腰痛，继而出现畏寒、头痛、恶心、体温继而出现畏寒、头痛、恶心、体温39，尿呈酱油样。经及，尿呈酱油样。经及时抢救，患者转危为安。时抢救，患者转危为安。 36 复查血型及交叉配血试验复查血型及交叉配血试验1. 患者血型：患者血型：“A”(CCDee) 供者血型：供者血型：“A”(CCDEe)2. 交叉配血试验：交叉配血试验： 盐水介质不发生凝集反应盐水介质不发生凝集反应 抗球蛋白和酶介质中，主侧发生强凝集反应，抗球蛋白和酶介质中，主侧发生强凝集反应，次侧无凝集反应。次侧无凝集反应。3. 抗体鉴定抗体鉴定 患者血清中存在抗患者

18、血清中存在抗E抗体，效价抗体，效价1：512。37(1)(1)该患者第二次输血后发生了哪种该患者第二次输血后发生了哪种输血反应？输血反应？(2)(2)诊疗过程中有哪些失误？诊疗过程中有哪些失误？ 问题？问题？38（1）原因：）原因： 多由多由 ABO以外血型不合引起：以外血型不合引起： Rh-D、 Rh-E、Kidd、Duffy等血型不合较多见。等血型不合较多见。（2）症状与体征）症状与体征 输血后输血后37天发热（多为低热）、黄疸、贫血、天发热（多为低热）、黄疸、贫血、网织红细胞增加，多数无血红蛋白尿（血管外网织红细胞增加，多数无血红蛋白尿（血管外溶血）。一般不重，易漏诊。溶血）。一般不重，易漏诊。39（3）实验室检查）实验室检查 血涂片发现球形红细胞及聚集红细胞血涂片发现球形红细胞及聚集红细胞 直接抗球蛋白试验阳性直接抗球蛋白试验阳性 不规则抗体筛查试验阳性不规则抗体筛查试验阳性（4）治疗）治疗 一般不需特殊治疗一般不需特殊治疗 同急性溶血反应治疗同急性溶血反应治疗40（5）预防）预防 详细询问病人输血史和妊娠史，并认真填写详细询问病人输血史和妊娠史，并认真填