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文档简介

医疗机构分类登记审批表 编号：一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、医疗机构地址四、法定代表人（主要负责人）五、床位数六、服务对象 社会 内部 内部+社会七、设置单位（注）八、申明性质 非营利性 营利性九、开展业务范围（按执业许可证审批科室填写）：十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注）十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式十二、其他需要说明的情况十三、申请单位签章： 医疗机构印章： 日期：十四、医疗机构设置单位及主管部门意见：负责人签名： 单位印章： 日期：十五、医疗机构的设置审批卫生行政部门意见或市级卫生行政部门意见（注）负责人签名： 单位印章： 日期：十六：核准医疗机构经营性质的卫生行政部门意见：负责人签名： 单位印章： 日期：十七、医疗机构执业登记注册卫生行政部门意见：负责人签名： 单位印章： 日期：十八、备注：注：1、设置单位指政府机关、事业单位企业、社会团体和其他社会组织及个人。2、投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会非营利贷款等。3、市级卫生行政部门意见指对于部分省级卫生（中医）部分核定经营性质的医疗机构，按照规定须经过市级卫生行政

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