CCAHA心衰指南看ARB在心血管事件链的地位

1、CCAHA心衰指南看心衰指南看ARB在心在心血管事件链的地位血管事件链的地位什么是心力衰竭？什么是心力衰竭？ 定义心力衰竭并非易事。 与“贫血”或“肾功能衰竭”一样，心力衰竭也是一种综合征，存在许多病因。 大多数定义强调了心脏的泵功能，但心力衰竭并不仅仅是泵功能受损。 心力衰竭伴分子异常，导致能量代谢改变、心肌细胞肥大、心肌纤维化、细胞脱落、心肌重构及其他许多异常情况。 心力衰竭有多种类型(右心衰竭、急性肺水肿、心室收缩功能正常的心力衰竭等)，并非单一性疾病。 Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.心力衰竭心力衰竭 心力衰竭的

2、定义心力衰竭的定义 由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征。心力衰竭是一种复杂的临床综合征，结构性心脏病可损害心脏功能，使静脉压增高 心力衰竭是一种症状性疾病心力衰竭是一种症状性疾病 通常出现心律失常、骨骼肌萎缩、组织充血、水钠潴留、贫血和组织充血，尤其是在疾病后期 心力衰竭是一种不断发展的疾病心力衰竭是一种不断发展的疾病 心力衰竭的死亡率较高，5年生存率与恶性肿瘤相仿Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.2009 ACCF/AHA心衰分期心衰分期A期存在心衰危险因素(高血压、冠心病、糖尿病)

3、，但尚无结构性心脏病；无心衰症状Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.B期存在结构性心脏病变(即左室肥厚、射血分数降低、左室扩张) ，但仍无心衰症状C期存在结构性心脏病，并且有心力衰竭的症状D期需要采取特殊治疗(如LVAD、心脏移植等)的重症心力衰竭0.2%11.8%34%22%顽固性顽固性既往、目前有心衰症状既往、目前有心衰症状结构性心脏病结构性心脏病LVH、MI、LVEF降低、心腔扩大、心脏瓣膜病降低、心腔扩大、心脏瓣膜病高危患者高危患者Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12):

4、 1563-70.Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.高血压、糖尿病、冠心病、家族病史、心脏毒性药物高血压、糖尿病、冠心病、家族病史、心脏毒性药物各期心衰的患病情况各期心衰的患病情况2029例来自明尼苏达州的居民，年龄45岁，中位随访5.5年0.2%11.8%34%22%顽固性顽固性既往、目前有心衰症状既往、目前有心衰症状结构性心脏病结构性心脏病LVH、MI、LVEF降低、心腔扩大、心脏瓣膜病降低、心腔扩大、心脏瓣膜病高危患者高危患者Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 15

5、63-70.Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.高血压、糖尿病、冠心病、家族病史、心脏毒性药物高血压、糖尿病、冠心病、家族病史、心脏毒性药物各期心衰的患病情况各期心衰的患病情况2029例来自明尼苏达州的居民，年龄45岁，中位随访5.5年各期各期心衰患者的预后情况心衰患者的预后情况1.00.80.60.40.20.0生存率生存期生存期( (年年) )123456780A AB BC1C1C2C2D DLog-rank p0.0001Log-rank p0.0001Ammar KA, et al. Circulation 200

6、7; 115(12): 1563-70.2029例来自明尼苏达州的居民，年龄45岁，共随访11210患者年，中位随访5.5年内容提要内容提要依据指南合理使用依据指南合理使用ARB,ARB,防治心衰防治心衰心力衰竭定义及分期心力衰竭定义及分期心衰机制及治疗模式的转变心衰机制及治疗模式的转变总结总结定义定义分期分期心衰心衰AB期治疗（早期预防）期治疗（早期预防）心衰心衰C期治疗期治疗p LVEF降低降低p LVEF正常正常心衰心衰D期（晚期）治疗期（晚期）治疗心衰住院治疗（指南新增内容）心衰住院治疗（指南新增内容）血流动力学模型血流动力学模型神经内分泌模型神经内分泌模型1950s - 1960s1

7、980s - 2009心衰治疗模式的转变心衰治疗模式的转变l 收缩力下降和泵功能障碍l 治疗 使用正性肌力药物促进心肌收缩 使用血管扩张药物减轻心脏负荷 常规药物利尿剂洋地黄l 心肌进行性重构、心功能受损l 治疗： 使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展：ACE抑制剂、醛固酮拮抗剂受体阻滞剂、ARB 常规药物利尿剂洋地黄 新兴治疗双室起搏(CRT) 埋藏式自动复律除颤器(ICD)心脏再同步化治疗(CRT)左室辅助装置(LVAD)、各种泵 Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.RAASRAAS和交感神经系统兴奋性和交感神经系统兴奋性神

8、经内分泌和细胞因子激活神经内分泌和细胞因子激活（NENE、AngAng、醛固酮、加压素、内皮、醛固酮、加压素、内皮素）素）长期、慢性激活 因此，阻断神经内分泌的过渡激活（包括因此，阻断神经内分泌的过渡激活（包括RASRAS激活）激活）是防治心力衰竭的重要措施是防治心力衰竭的重要措施促进促进心肌重构心肌重构，加重心肌损，加重心肌损伤和心功能恶化伤和心功能恶化恶恶性性循循环环短期维持循环及重要器官的维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起血液灌注，对心功能起一定的代偿作用一定的代偿作用初始的心初始的心肌损伤肌损伤RAAS激活在激活在心力衰竭心力衰竭的发生发展中起重要作用的发生发展中起重要作用心功能

9、失代偿，导致心心功能失代偿，导致心力衰竭发生力衰竭发生Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095 高血压高血压等等危险因素危险因素B、C、D期期B、C、D期期A期期扩张型扩张型心肌病心肌病高血压高血压 或糖尿病性或糖尿病性心脏病心脏病左室扩张呈球形左室扩张呈球形 左室收缩功能障碍左室收缩功能障碍 二尖瓣返流二尖瓣返流心腔大小正常心腔大小正常向心性左室肥厚向心性左室肥厚 舒张功能不全舒张功能不全 左房扩大左房扩大“舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭”“收缩性心力衰竭收缩性心力

10、衰竭”心脏重构示意图心脏重构示意图Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.左室重构左室重构充血性心力衰竭充血性心力衰竭正常正常收缩性心力衰竭演变假说收缩性心力衰竭演变假说心肌受损心肌受损肥厚肥厚扩张扩张LevelsCohn JN. Cardiology. 1997;88:26.去甲肾上腺素去甲肾上腺素(pg/mL)(pg/mL)血浆肾素血浆肾素(ng/mL/h)(ng/mL/h)15129630加压素加压素(pg/mL)(pg/mL)126420心利钠肽心利钠肽(pg/mL)(pg/mL)300250200150100500内皮

11、素内皮素-1-1(pg/mL)(pg/mL)864206005004003002001000心力衰竭神经内分泌激活心力衰竭神经内分泌激活阻断神经激素可预防心衰进展阻断神经激素可预防心衰进展ACE抑制剂抑制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂CONSENSUSV-HeFT-IISOLVDCarvedilolCIBIS-IIMERIT CR/XLARBsCOPERNICUSCHARMVALIANT Val-HeFT 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂RALESEPHESUS内容提要内容提要依据指南合理使用依据指南合理使用ARB,ARB,防治心衰防治心衰心力衰竭定义及分期心力衰竭定义及分期心衰机制及治疗模式的转变心衰机制

12、及治疗模式的转变总结总结定义定义分期分期心衰心衰AB期治疗（早期预防）期治疗（早期预防）心衰心衰C期治疗期治疗p LVEF降低降低p LVEF正常正常心衰心衰D期（晚期）治疗期（晚期）治疗心衰住院治疗（指南新增内容）心衰住院治疗（指南新增内容）A期期存在心力衰竭的高存在心力衰竭的高危因素，但无结构危因素，但无结构性心脏病或性心脏病或HF症状症状心力衰竭危险期心力衰竭危险期B期期有结构性心脏病，有结构性心脏病，但无但无HF症状和体征症状和体征C期期存在结构性心脏病，存在结构性心脏病，既往或目前有既往或目前有HF症状症状心力衰竭期心力衰竭期D期期需要采取特殊措需要采取特殊措施的顽固性施的顽固性HF

13、患者：患者：最大最大剂量药物治疗情剂量药物治疗情况下，静息时仍有明况下，静息时仍有明显症状显症状(例如：需要反例如：需要反复住院治疗，或无特复住院治疗，或无特殊治疗措施不能安全殊治疗措施不能安全出院出院)治疗治疗患者有：患者有： 高血压高血压 动脉粥样硬化性疾病动脉粥样硬化性疾病 糖尿病糖尿病 肥胖肥胖 代谢综合征代谢综合征-或或- 正使用心脏毒性药物正使用心脏毒性药物 心肌病家族史心肌病家族史结构性结构性心脏病心脏病患者有：患者有： 既往有既往有MI 左室重构，左室重构，包括左室肥包括左室肥厚和射血分厚和射血分数降低数降低 无症状性心无症状性心脏瓣膜病脏瓣膜病出现出现HF症状症状患者有：患者

14、有： 已知的已知的 结构性结构性 心脏病心脏病-以及以及- 气促、乏气促、乏力，运动力，运动耐量下降耐量下降顽固性顽固性HF静息时即静息时即有有HF症状症状目标：目标： 治疗高血压治疗高血压 鼓励鼓励戒烟戒烟 治疗血脂异常治疗血脂异常 鼓励规律锻炼鼓励规律锻炼 不鼓励饮酒，远离非法不鼓励饮酒，远离非法药品药品 治疗代谢综合征治疗代谢综合征药物：药物： 在合适的血管疾病或糖在合适的血管疾病或糖尿病患者中使用尿病患者中使用ACEI或或ARB目标：目标： A期的所有措施期的所有措施均适用均适用药物：药物： 合适患者宜采用合适患者宜采用ACEI或或ARB 合适患者宜采用合适患者宜采用受体阻滞剂受体阻滞

15、剂目标：目标： A、B和和C期的合适期的合适 措施措施 重新确定适宜的护理重新确定适宜的护理级别级别可选择：可选择： 临终关怀机构临终关怀机构 非常规治疗措施非常规治疗措施 心脏移植心脏移植 长期应用正性肌力长期应用正性肌力药物药物 永久性机械辅助永久性机械辅助 试验性手术试验性手术/药物药物目标：目标： A期和期和B期所有措施均适用期所有措施均适用 限盐限盐常规用药：常规用药： 利尿剂治疗液体潴留利尿剂治疗液体潴留 ACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂部分患者可采用的药物：部分患者可采用的药物： 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 ARB 洋地黄洋地黄 肼屈嗪肼屈嗪/硝酸酯类制剂硝酸酯类制剂部分患者可采用器

16、械治疗：部分患者可采用器械治疗： 双心室起搏双心室起搏 植入式心脏复律除颤器植入式心脏复律除颤器A期期存在心力衰竭的存在心力衰竭的高危因素，但无高危因素，但无结构性心脏病或结构性心脏病或HF症状症状治疗治疗患者有：患者有：高血压高血压动脉粥样硬化性疾病动脉粥样硬化性疾病 糖尿病糖尿病 肥胖肥胖 代谢综合征代谢综合征-或或-正使用心脏毒性药物正使用心脏毒性药物心肌病家族史心肌病家族史目标：目标：治疗高血压治疗高血压鼓励鼓励戒烟戒烟治疗血脂异常治疗血脂异常鼓励规律锻炼鼓励规律锻炼不鼓励饮酒，远离非法药品不鼓励饮酒，远离非法药品治疗代谢综合征治疗代谢综合征药物：药物：在合适的血管疾病或糖尿病在合适的

17、血管疾病或糖尿病患者中使用患者中使用ACEI或或ARB2009 ACCF/AHA 心衰指南心衰指南推荐推荐ARB用于预防心衰用于预防心衰ARBARB有助于预防高心衰风险患者心衰的发生有助于预防高心衰风险患者心衰的发生Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.有效降压可以减少心衰发生率约有效降压可以减少心衰发生率约50%50%氨氯地平氨氯地平5-10mg (n=145)代文代文80-160mg (n=146)0-2-4-6-8-10-1224周血压较基线变化值（mmHg）-11.2-11.6收缩压收缩压 舒张压舒张压-6.6-6.5

18、治疗治疗24周后，代文周后，代文组与氨氯地平组收缩压和舒张压降低的幅度无显著性差异组与氨氯地平组收缩压和舒张压降低的幅度无显著性差异P=NSP=NS高品质降压高品质降压强效性强效性代文代文降压疗效与氨氯地平相当降压疗效与氨氯地平相当Viberti et al. Circulation 2002; 106: 672-678多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，研究纳入291例伴高血压的2型糖尿病患者，随机分为代文组和氨氯地平组，共随访24周。20092009年年5 5月荟萃分析月荟萃分析: :代文代文降压疗效未被其他降压疗效未被其他ARBARB超越超越代文代文80mg与厄贝沙坦与厄贝沙坦

19、150mg、氯沙坦、氯沙坦100mg相当相当;代文代文160mg与厄贝沙坦与厄贝沙坦300mg、替米沙坦、替米沙坦80mg相当相当Nixon RM, et al. Int J Clin Pract. 2009; 63(5): 766-75.00.10.20.30.40.50.60.70.82 周4 周(p0.001)(p0.05)谷峰比值代 文氯沙坦n=40MAP0.580.250.520.64高品质降压高品质降压长效性长效性代文代文谷峰比值显著大于氯沙坦谷峰比值显著大于氯沙坦谷峰比值：降压的谷效应值与峰效应值之间的比值。是长效降压的指标。Fogari et al. Curr Therapeu

20、t Res 1999; 60(4): 195-206.前瞻性、开放、盲终点、交叉、随机对照试验，40例轻至中度原发性高血压患者，随机分为代文组和氯沙坦组，治疗期4周，安慰剂洗脱期2周高品质降压高品质降压平稳性平稳性代文代文平滑指数显著高于氯沙坦和替米沙坦平滑指数显著高于氯沙坦和替米沙坦l 代文组SBP和DBP的平滑指数，在2周和4周时均显著高于氯沙坦和替米沙坦P0.001 vs. 氯沙坦和替米沙坦； *P90 且110 mmHg；BMI=体重指数；HOMA-IR=体内稳态模型评估的胰岛素抵抗水平HOMA-IR 较基线变化值 (%) 代文代文 80-160 mg/d (n=46)非洛地平非洛地平

21、 5-10 mg/d (n=45)0-5-10-15-20-20.0-3.8p0.05 vs. 安慰剂Fogari et al. Hypertens Res 2005;28:209-21413.1%代文组代文组(n=7,649)16.4%氨氯地平组氨氯地平组(n=7,596)代文代文 显著降低新发糖尿病风险显著降低新发糖尿病风险23% 23% 024681012141618新发糖尿病率 (%)23% p90且105 mmHg；LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；TC=总胆固醇*p=0.03 vs. 安慰剂；p=0.001 vs. 安慰剂 代文代文 80 mg/d(n=60)安慰剂安慰剂(n=52)

22、-6.3*4.2-7.16.0-8-6-4-2024612周时较基线变化值 (mg/dL)LDL-CTCLDL-CTCHanefeld et al. J Int Med Res 2001;29:270-279B期期有结构性心有结构性心脏病，但无脏病，但无HF症状和体症状和体征征患者有：患者有：既往有既往有MI左室重构，包括左室肥左室重构，包括左室肥厚和射血分数降低厚和射血分数降低无症状性心脏瓣膜病无症状性心脏瓣膜病目标：目标：A期的所有措施均适用期的所有措施均适用药物：药物：合适患者宜采用合适患者宜采用ACEI或或ARB合适患者宜采用合适患者宜采用受体阻滞剂受体阻滞剂2009 ACCF/AHA

23、 心衰指南：心衰指南：改善左室重构可以降低心衰发生率改善左室重构可以降低心衰发生率无心衰症状的心梗后患者或有左室重构证据的患者属于无心衰症状的心梗后患者或有左室重构证据的患者属于心衰高危患者。在这类患者中，减少心肌损伤、心衰高危患者。在这类患者中，减少心肌损伤、延缓左室延缓左室重构进展和恶化重构进展和恶化可降低心衰发生率可降低心衰发生率Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.ACEI或或ARB对高血压和左室肥厚（对高血压和左室肥厚（LVH）患者有益。）患者有益。高血压伴左室肥厚高血压伴左室肥厚 在所有高血压患者中，有20%30%

24、伴有左心室肥厚 轻度高血压患者左室肥厚的发生率比正常血压者高23 倍，而重度高血压患者可达10 倍华琦,等. 中国心血管病研究杂志 2006; 4(8): 561-4.中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-95Levy D, et al. JAMA. 1996; 275(20): 1557-62.RAAS激活在激活在左室肥厚左室肥厚的发生发展中起重要作用的发生发展中起重要作用RAASRAAS激活激活长期血压升高长期血压升高AngAng醛固酮醛固酮心脏压力心脏压力负荷增加负荷增加心肌细胞肥大、心肌细胞肥大、纤维化纤维化AT1AT1受体受体左室肥厚左室肥厚左室重构左室重构AT1A

25、T1受体、盐受体、盐皮质激素受体皮质激素受体氧化应激，炎症，氧化应激，炎症，纤维化纤维化Cowan BR, et al. Curr Hypertens Rep. 2009; 11(3): 167-72.Paradis P, et al. Proc Natl Acad Sci U S A 2000; 97: 9316.代文代文 显著降低左心室重量指数，减轻左室肥厚显著降低左心室重量指数，减轻左室肥厚Yasunari et al. JACC 2004;43:2116-21238个月时LVMI 较基线平均 变化率 (%) (%) 代文80 mg/d80 mg/d(n=50)(n=50)-16.0%氨

26、氯地平5 mg/d5 mg/d(n=50)(n=50)-1.2%-16.0-12.0-8.0-4.00.0P0.01两治疗组血压控制相同，代文较氨氯地平显著降低左心室重量指数，说明代文改善左室肥厚的作用独立于降压之外前瞻性、随机、双盲研究，104例伴左室肥厚的高血压患者，随机接受代文80mg或氨氯地平5mg治疗8个月Wong et al. JACC 2002; 40: 970-975.代文代文 显著降低左室舒张期内径，改善左室重构显著降低左室舒张期内径，改善左室重构 左心室舒张期内径变化(cm/m2)-0.12-0.12-0.08-0.08-0.04-0.040.000.004个月p=0.00

27、00612个月p=0.0003218个月p=0.0000124个月p=0.03176患者例数 2244 2293 1954 2020 1440 1538 967 993随机、安慰剂对照、双盲、平行组研究，纳入5010例心力衰竭患者，安慰剂导入期2-4周后，在标准抗心衰治疗基础上加用缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访23个月（Val-HeFT超声心动图研究）安慰剂组(n=2,499)代文组 (n=2,511)代文代文 预防心衰发生预防心衰发生显著降低高危高血压患者初发心衰风显著降低高危高血压患者初发心衰风险险37%37%Julius et al. Hypertension 2006; 48: 385-

28、391.月月0612182430364248546066事件率事件率 (%)代文80-160mg氨氯地平5-10mgRR=0.63; 95% Cl=0.46-0.86012345637%p=0.004双盲、活性药物对照、平行组研究，纳入7,080例高危高血压患者，分别接受代文或氨氯地平单药治疗，根据血压调整剂量 ，平均随访3.2年（VALUE研究亚组分析）初发心衰初发心衰风险降低风险降低尽管血压优势在氨氯地平组，但代文组仍较氨氯地平组显著降低初发心衰风险37%，提示代文具有独立于降压之外的预防心衰的作用20TRANSCENDTRANSCEND研究：替米沙坦在降低高危心血管病患者研究：替米沙坦在

29、降低高危心血管病患者心衰风险方面并不优于安慰剂心衰风险方面并不优于安慰剂 随机、双盲、安慰剂对照、平行研究，5926例不能耐受ACEI的高危心血管病患者，经1周安慰剂和2周替米沙坦单盲导入期后，随机接受替米沙坦80mg/d（n=2954）或安慰剂（n=2972）治疗，平均随访56个月后，替米沙坦组患者平均血压较安慰剂组显著低4.0/2.2mmHg13.1%16.4%010心衰发生率（%）安慰剂（n=2972）替米沙坦（n=2954）155TRANSCEND Investigators. Lancet. 2008 Aug 29. 该结果可能也反映了该结果可能也反映了ARB类别之间的类别之间的异质

30、性（不同）！异质性（不同）！来自来自TRANSCEND研究的述评，发表于柳叶刀杂志研究的述评，发表于柳叶刀杂志代文代文 显著降低心梗后高危患者死亡率显著降低心梗后高危患者死亡率25%25%死亡率危险比死亡率危险比利于有效药物利于安慰剂三项研究的联合死亡率TRACESAVEAIREVALIANT(归因分析)缬沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益25%Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893906.迄今为止，已有包括英国、巴西、墨西哥、新西兰、秘鲁、菲律宾、瑞典、泰国、土耳其等50个以上国家，批准了 代文代文（缬沙坦）缬沙坦） 用于心梗后高危患者治疗的适

31、应症用于心梗后高危患者治疗的适应症NEW2005年8月4日FDA批准代文新的适应症：用于治疗心肌梗死后高危患者基于基于VALIANTVALIANT研究结果，研究结果，FDAFDA批准代文批准代文心梗后的适应症心梗后的适应症试验目的:比较氯沙坦和卡托普利降低急性心肌梗死后高危患者全因死亡率的疗效试验设计：随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，平均随访2.7年主要终点: 全因死亡率随机分组: 5,477 例 急性心梗患者，平均67.4岁 氯沙坦（n=2744）：12.5mg/d，剂量逐渐调整至25 mg/d和50mg/d；卡托普利（n=2733）：6.25mg tid，继以12.5mg tid，剂

32、量逐渐调整至25mg和50mg tidOPTIMAALOPTIMAAL研究研究: :无法证实氯沙坦改善心梗后高危患无法证实氯沙坦改善心梗后高危患者的心血管转归作用与者的心血管转归作用与ACEIACEI相当相当全因死亡率（%）0061218243036 月510152025RR 1.13，95% CI 0.991.28卡托普利 16.4%氯沙坦 18.2%P= 0.069Dickstein K, et al. Lancet 2002; 360: 75260氯沙坦组的全因死亡率与心血管死亡率均高于卡托普利组氯沙坦组的全因死亡率与心血管死亡率均高于卡托普利组C期期存在结构存在结构性心脏病性心脏病，既

33、往或，既往或目前有目前有HF症状症状患者有：患者有： 已知的已知的 结构性结构性 心脏病心脏病-以及以及- 气促、乏力，运动耐量下降气促、乏力，运动耐量下降目标：目标： A期和期和B期所有措施均适用期所有措施均适用 限盐限盐常规用药：常规用药： 利尿剂治疗液体潴留利尿剂治疗液体潴留 ACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂部分患者可采用的药物：部分患者可采用的药物： 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 ARB 洋地黄洋地黄 肼屈嗪肼屈嗪/硝酸酯类制剂硝酸酯类制剂部分患者可采用器械治疗：部分患者可采用器械治疗： 双心室起搏双心室起搏 植入式心脏复律除颤器（植入式心脏复律除颤器（ICD）2009 ACCF/AHA 心

34、衰指南心衰指南左室射血分数左室射血分数降低降低心衰患者的治疗建议心衰患者的治疗建议建议所有目前或既往有建议所有目前或既往有HFHF症状的症状的LVEFLVEF降低患者使用降低患者使用血管紧张血管紧张素转换酶素转换酶(ACE)(ACE)抑制剂抑制剂，除非存在禁忌。，除非存在禁忌。 a b 无修改无修改 a b 建议所有目前或既往有建议所有目前或既往有HFHF症状、症状、LVEFLVEF降低的病情稳定患者使用降低的病情稳定患者使用已被证实能降低死亡率的一种已被证实能降低死亡率的一种受体阻滞剂受体阻滞剂( (即比索洛尔、卡即比索洛尔、卡维地洛或琥珀酸美洛尔缓释片维地洛或琥珀酸美洛尔缓释片) )，除非

35、存在禁忌。，除非存在禁忌。有修改有修改 a b 对于对于LVEFLVEF降低的轻中度降低的轻中度HFHF患者患者( (尤其是因其他指征服用尤其是因其他指征服用ARBARB的患者的患者) )，可将，可将ARBARB作为一线治疗替代作为一线治疗替代ACEACE抑制剂。抑制剂。无修改无修改 a b 对于有中重度心衰症状且对于有中重度心衰症状且LVEF LVEF 降低的患者，若能监测肾功降低的患者，若能监测肾功能和血钾浓度，则建议加用醛固酮拮抗剂。能和血钾浓度，则建议加用醛固酮拮抗剂。无修改无修改 a b 对于合并房颤的心衰患者，可维持窦性律或单纯控制心室对于合并房颤的心衰患者，可维持窦性律或单纯控制

36、心室率。率。新建议新建议 a b 对于对于LVEF35%LVEF35%、长期最佳药物治疗后、长期最佳药物治疗后NYHANYHA心功能心功能IIII或或IIIIII级、且预期能以良好的心功能状态存活一年以上的非缺血级、且预期能以良好的心功能状态存活一年以上的非缺血性扩张型心肌病或心梗后至少性扩张型心肌病或心梗后至少4040天的缺血性心脏病患者，天的缺血性心脏病患者，建议采用植入式心脏复律除颤器（建议采用植入式心脏复律除颤器（ICDICD）治疗作为心源性）治疗作为心源性猝死的一级预防措施以降低总死亡率。猝死的一级预防措施以降低总死亡率。 a b 对于对于LVEF35LVEF35、窦性心律、根据建议

37、接最佳药物治疗后、窦性心律、根据建议接最佳药物治疗后NYHANYHA心功能心功能IIIIII级或非卧床心功能级或非卧床心功能IVIV级、且心脏收缩不同步级、且心脏收缩不同步( (目前定义为目前定义为QRSQRS间期间期0.120.12秒秒) )的患者，应进行心脏再同步的患者，应进行心脏再同步化化( (有或无有或无ICD)ICD)治疗，除非存在禁忌。治疗，除非存在禁忌。有修改有修改阐明建议阐明建议 a b 对于接受对于接受ACEACE抑制剂、抑制剂、受体阻滞剂和利尿剂最佳治疗后仍受体阻滞剂和利尿剂最佳治疗后仍有中重度心衰症状的非裔美国患者，建议联用有中重度心衰症状的非裔美国患者，建议联用肼屈嗪和

38、硝酸肼屈嗪和硝酸酯类药物酯类药物以改善预后。以改善预后。新建议新建议2009 ACCF/AHA 心衰指南心衰指南左室射血分数左室射血分数降低降低心衰患者的治疗建议心衰患者的治疗建议左室收缩功能降低的慢性心衰患者的治疗左室收缩功能降低的慢性心衰患者的治疗 症状严重程度NYHAII/III级级NYHAII/III级级受体阻滞剂螺内酯25 mg qd25 mg qdACE-I或或缬沙坦缬沙坦160 mg bid和和/或或坎地沙坦坎地沙坦32 mg qdCIBIS-2/MERIT-HF/COPERNICUSCONSENSUS/SOLVD-T/Val-HeFT/CHARM RALES McMurray

39、et. al., Circulation 2004;110:3281-3288可考虑HYD+ISDNHYD+ISDNA-HeftA-HeftAMI并发左室收缩功能不全并发左室收缩功能不全/急性急性HF的早期治疗的早期治疗临床病情严重程度左室收缩功能不全(LVSD)(LVSD)或急性或急性HFHFLVSD和急性和急性HF抗血小板药物受体阻滞剂他汀类依普利酮25-50 mg qd25-50 mg qd已获证实的ACE-IACE-I或或缬沙坦缬沙坦160 mg bid160 mg bidSAVE/AIRE/TRACEVALIANT EPHESUSMcMurray et. al., Circulati

40、on 2004;110:3281-3288+Valsartan Heart Failure TrialVal-HeFT研究研究研究目的研究目的: : 评估在标准抗心衰治疗的基础上加用缬沙坦对心力衰竭患者心血管发病率、死亡率和生活质量的长期影响 研究对象：研究对象： 5,010例随机入选的心力衰竭患者，年龄18岁，平均年龄62.7岁，NYHA 分级II- IV级，伴左心室功能障碍（EF 2.9 cm/m2）试验设计：试验设计： 随机、安慰剂对照、双盲、平行组研究，安慰剂导入期2-4周，平均随访23个月。主要终点：死亡率及联合死亡率和发病率治疗方案治疗方案 所有患者入组前均接受2周以上的标准抗心衰

41、治疗（包括ACEI、阻滞剂、利尿剂和地高辛）；入组后在原治疗基础上加用安慰剂或代文40mg bid ，每2周剂量加倍直至目标剂量160mg bidCohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.代文代文 显著降低心衰患者因心衰住院危险显著降低心衰患者因心衰住院危险27.5%27.5%0 065657070757580808585909095950 03 36 69 9121215151818212124242727100100p0.00001月无事件概率（%）27.5%27.5%代文组（n=2511）安慰剂组（n=2499）Cohn et al. N E

42、ngl J Med 2001;345:1667-1675.0657075808590950369121518212427缬沙坦安慰剂100* p=0.009月无事件概率 (%)13.2%危险降低*Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.代文代文：第一个：第一个被被证实对心衰患者具有长期益处的证实对心衰患者具有长期益处的ARB代文代文 降低全因死亡率与发病率联合终点降低全因死亡率与发病率联合终点13.2%13.2%代文代文 显著降低未服用显著降低未服用ACEIACEI的心力衰竭患者的心力衰竭患者联合死亡率和发病率联合死亡率和发病率44%44%Mag

43、gioni et al. JACC 2002;40:1414-14210.4000.4860.5710.6570.7430.8290.91403691215182124271.000月无事件概率（%）代文组 (n=185)安慰剂组(n=181)44%366例未服用过ACEI的心力衰竭患者HR=0.56; 95%Cl 0.39-0.81p0.001Wong et al. JACC 2002;40:970-975.代文代文 显著改善心衰患者的左室功能显著改善心衰患者的左室功能安慰剂组(n=2,499)射血分数变化 (%)4 4 个月个月12 12 个月个月 18 18 个月个月24 24 个月个月

44、 3.03.05.05.0p=0.00023p0.00001p=0.00002p=0.033680 01.01.0代文组 (n=2,511)Val-HeFT 超声心动图研究l代文代文显著延缓心衰疾病进程，明显改善心衰患者预后显著延缓心衰疾病进程，明显改善心衰患者预后的有效药物的有效药物 l2002年年FDA正式批准代文正式批准代文用于心力衰竭的治疗用于心力衰竭的治疗l2005年年8月月4日，日，FDA进一步将代文进一步将代文的适应症扩大至的适应症扩大至广泛的心力衰竭患者，而不限于不能耐受广泛的心力衰竭患者，而不限于不能耐受ACEI的患者的患者l代文代文已被世界已被世界70个国家用于心力衰竭的治

45、疗个国家用于心力衰竭的治疗基于基于Val HeFT 研究的结果研究的结果代文代文被被FDA批准为心衰一线治疗药物批准为心衰一线治疗药物代文代文是目前拥有最多心脏保护证据的是目前拥有最多心脏保护证据的ARBARBCHARMCHARM替代试验替代试验证实：坎地沙坦对心衰患者有益证实：坎地沙坦对心衰患者有益 患者例数患者例数坎地沙坦坎地沙坦 1013 929 831 434 122安慰剂安慰剂 1015 887 798 427 1260123年年01020304050HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89)，p=0.0004校正HR 0.70，p0.00013.5406 (40%)334

46、 (33%)1年时HR 0.64P0.0001安慰剂坎地沙坦心血管死亡或心衰住院的比例(%)2028例不能耐受ACEI的患者，换用坎地沙坦或安慰剂治疗CHARM替代试验表明，对于不能耐受替代试验表明，对于不能耐受ACEI的心衰患者，坎地沙坦使主要终点心血管的心衰患者，坎地沙坦使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低病死亡或心衰恶化住院率降低23%（p=0.0004）Granger CB，et aL. Lancet 2003; 362(9386)：772-62009 ACCF/AHA 心衰指南心衰指南左室射血分数左室射血分数正常正常心衰患者的治疗建议心衰患者的治疗建议医师应该依照现有指南来控制

47、左室射血分数正常的医师应该依照现有指南来控制左室射血分数正常的HFHF患者的患者的收缩期和舒张期高血压。收缩期和舒张期高血压。 a b 无修改无修改 a b 对于合并房颤的射血分数正常的对于合并房颤的射血分数正常的HFHF患者，医师应予以控制心室患者，医师应予以控制心室率。率。 a b 医师应给予利尿剂以控制射血分数正常的医师应给予利尿剂以控制射血分数正常的HFHF患者的肺淤血及患者的肺淤血及外周水肿。外周水肿。无修改无修改 a b 若左室射血分数正常的心衰患者合并有症状的冠心病或有证若左室射血分数正常的心衰患者合并有症状的冠心病或有证据表明心肌缺血对心功能产生不良影响，医师可以建议患者据表明

48、心肌缺血对心功能产生不良影响，医师可以建议患者行冠脉血运重建术。行冠脉血运重建术。无修改无修改无修改无修改 a b 使用使用受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIsACEIs、ARBsARBs或钙拮抗剂控制左室射血或钙拮抗剂控制左室射血分数正常的心衰患者的高血压可有效减轻心衰症状。分数正常的心衰患者的高血压可有效减轻心衰症状。 a b 对于对于LVEF35%LVEF35%、长期最佳药物治疗后、长期最佳药物治疗后NYHANYHA心功能心功能IIII或或IIIIII无充分证据表明使用地高辛可减轻左室射血分数正常的心无充分证据表明使用地高辛可减轻左室射血分数正常的心衰患者的心衰症状。衰患者的心衰症状。 a

49、 b 合并房颤的左室射血分数正常的心衰患者恢复并维持窦性心合并房颤的左室射血分数正常的心衰患者恢复并维持窦性心律有助于改善症状。律有助于改善症状。2009 ACCF/AHA 心衰指南心衰指南左室射血分数左室射血分数正常正常心衰患者的治疗建议心衰患者的治疗建议无修改无修改无修改无修改无修改无修改D期期需要采取特需要采取特殊措施的顽殊措施的顽固性固性HF患者：患者：最大最大剂量药物治疗情况下，静剂量药物治疗情况下，静息时仍有明显症状息时仍有明显症状(例如：需要例如：需要反复住院治疗，或无特殊治疗反复住院治疗，或无特殊治疗措施不能安全出院措施不能安全出院)目标：目标：A、B和和C期的合适期的合适 措

50、施措施重新确定适宜的护理级别重新确定适宜的护理级别可选择：可选择：临终关怀机构临终关怀机构非常规治疗措施非常规治疗措施 心脏移植心脏移植 长期应用正性肌力药物长期应用正性肌力药物 永久性机械辅助永久性机械辅助 试验性手术试验性手术/药物药物2009 ACCF/AHA 心衰指南心衰指南心衰心衰D期患者的治疗建议期患者的治疗建议 a b 建议仔细识别和控制顽固性终末期心衰患者的体液潴留。建议仔细识别和控制顽固性终末期心衰患者的体液潴留。 无修改无修改 a b 建议对可能适合的顽固性终末期心衰患者进行心脏移植。建议对可能适合的顽固性终末期心衰患者进行心脏移植。 无修改无修改将终末期心衰患者纳入专门从

51、事顽固性心衰治疗的心衰计划将终末期心衰患者纳入专门从事顽固性心衰治疗的心衰计划是有益的。是有益的。 a b 无修改无修改 a b 已采用所有建议的治疗后顽固性终末期心衰患者仍持续存在已采用所有建议的治疗后顽固性终末期心衰患者仍持续存在严重症状时应与患者及家属商议选择临终关怀。严重症状时应与患者及家属商议选择临终关怀。 无修改无修改2009 ACCF/AHA 心衰指南心衰指南心衰心衰D期患者的治疗建议期患者的治疗建议 a b 应当告知已植入除颤器的顽固性终末期心衰患者可选择关闭应当告知已植入除颤器的顽固性终末期心衰患者可选择关闭除颤功能。除颤功能。无修改无修改 a b 经严格选择、估计药物治疗经

52、严格选择、估计药物治疗1年死亡率大于年死亡率大于50的顽固性的顽固性终末期心衰患者考虑永久性或终末期心衰患者考虑永久性或“终身终身”左室辅助装置治疗左室辅助装置治疗是合理的。是合理的。 无修改无修改对顽固性终末期心衰患者可考虑持续静脉输注正性肌力药对顽固性终末期心衰患者可考虑持续静脉输注正性肌力药物以缓解症状。物以缓解症状。无修改无修改 a b a b 不建议对顽固性终末期心衰患者常规间歇输注不建议对顽固性终末期心衰患者常规间歇输注血管活性药血管活性药物物和正性肌力药物。和正性肌力药物。有修改有修改医院医院急诊室急诊室诊断诊断住院住院 CCU?紧急治疗紧急治疗评估评估CCU远程监护远程监护静注

53、药物静注药物口服药物口服药物左室功能左室功能 超声和超声和/或导管或导管检查检查?其他评估其他评估彻底治疗彻底治疗出院出院口服药物口服药物其他治疗其他治疗?其他评估其他评估患者宣教患者宣教随访随访疾病管理疾病管理出院后出院后早期早期用药正确用药正确吗？吗？剂量滴定剂量滴定患者宣教患者宣教疾病管理疾病管理连贯性治连贯性治疗设施？疗设施？门诊门诊用药正确吗？用药正确吗？剂量正确吗剂量正确吗?容量状况容量状况重新评估重新评估EF治疗器械治疗器械?自我管理自我管理?其他问题其他问题? HF治疗的连贯性治疗的连贯性可靠的治疗：不遗漏任何步骤可靠的治疗：不遗漏任何步骤Fonarow GC Rev Card

54、iovasc Med. 2006;7:S3-11慢性心衰恶化慢性心衰恶化是导致心衰住院的最常见原因是导致心衰住院的最常见原因 约约70%70%的慢性的慢性HFHF恶化恶化- -左室收缩功能左室收缩功能(LVEF)(LVEF)降低或正常降低或正常 约约25%25%的新发的新发HFHF- -发生于大面积心梗后；左室顺应性差、同时血压骤升发生于大面积心梗后；左室顺应性差、同时血压骤升 约约5%5%的晚期的晚期HFHF- -治疗无效；重度左室收缩功能障碍、低排出量状况恶化治疗无效；重度左室收缩功能障碍、低排出量状况恶化Gheorghiade M. Circulation. 2005;112:3958-

55、3968. 心衰住院后的生存状况心衰住院后的生存状况中位中位生存生存时间时间(年年)Setoguchi et al. Am Heart J 200711,1103264547240982009 新增建议新增建议心衰住院患者的心衰住院患者的类治疗建议类治疗建议类5. 应给予氧疗，以减轻低氧血症症状。(证据等级: C)6. 不论诊断为新发HF还是慢性HF，表现为快速失代偿、低灌注（与排尿量减少相关）和其他休克症状的患者都是危重病患者，应迅速进行干预治疗，以改善全身灌注。(证据等级: C)7. HF患者有严重容量超负荷证据时，应IV袢利尿剂治疗。在急诊科或门诊时即应开始治疗，不能延误，因为早期进行干预治疗，因失代偿性HF而住院的患者的预后会比较好 。 (证