ASCVD管理策略

1、2014 动脉粥样硬化性心血管疾病患者 管理新策略什么是什么是ASCVD ASCVD ？2ASCVD skvdAtherosclerotic Cardiovascular Disease动脉粥样硬化性心血管疾病动脉粥样硬化性心血管疾病 Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline, and included in the Webster Medical dictionary ASCVD ：是广泛的、动脉粥样硬化源性的疾病总称是广泛的、动脉粥样硬化源性的疾病总称*2014 美国脂质学会指南美国脂质学会指南 常见的常见的ASCVD病人群有哪些？病人群

2、有哪些？临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术后(PCI术后）动脉粥样硬化源性的卒中或TIA动脉粥样硬化源性周围动脉疾病Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.冠心病冠心病冠心病等危症冠心病等危症2013年年ACCF/AHA降低成人降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南风险胆固醇治疗指南 “降胆固醇治疗的最终目标是降低降胆固醇治疗的最终目标是降低ASCVD风险风险”2013年年-2014年年ASCVD血脂管理四大指南血脂管理四大指南指南

3、一致推荐降低指南一致推荐降低ASCVD风险为目标的治疗策略风险为目标的治疗策略2013年年IAS血脂异常管理推荐立场声明：血脂异常管理推荐立场声明：“治疗高胆固醇症治疗高胆固醇症/血脂异常的目的在于降低血脂异常的目的在于降低ASCVD风险风险”2014年年NLA血脂异常管理建议（草案）：血脂异常管理建议（草案）：“降低致动脉粥样硬化性胆固醇以降低降低致动脉粥样硬化性胆固醇以降低ASCVD风险风险”为什么推出为什么推出ASCVDASCVD？ -四大指南一致声明控制胆固醇最终目标是四大指南一致声明控制胆固醇最终目标是降低降低ASCVDASCVD事件事件5控制胆固醇的最控制胆固醇的最终目标：终目标：

4、降低降低ASCVDASCVD事件！事件！2013 ACC/AHA 降低降低ASCVD风险的风险的胆固醇指南胆固醇指南2014 美国脂质学会建议美国脂质学会建议2014 AHA/ASA 卒中预防指南卒中预防指南2013 国际动粥学会声明国际动粥学会声明如何降低胆固醇引起的如何降低胆固醇引起的动脉粥样性心血管疾病患者（动脉粥样性心血管疾病患者（ASCVD）的危害？的危害？遵循指南、规范一级/二级他汀治疗降脂治疗的主要目标是为了防治冠心病他汀类药物是防治动脉粥样硬化性心血管疾病患者（ASCVD）的重要药物中华心血管病杂志，2007，35(5):390-410生活方式调整是基础否否否是是是是是临床确诊

5、ASCVDLDL-C 190mg/dlDM40-75岁年龄 75岁启动高强度他汀年龄75岁或不适合高强度他汀启动中强度他汀启动高强度他汀启动中强度他汀10年ASCVD风险7.5%，启动高强度他汀10年风险7.5%和40-75岁启动中或高强度他汀ACC/AHA指南：ASCVD他汀治疗方案推荐是IAIAIBIAIIaBIA一旦确诊ASCVD，即可立即启动高强度他汀Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.不同他汀及剂量的治疗强度推荐不同他汀及剂量的治疗强度推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅50

6、%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg* 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.通过谨慎的临床判断使用（指南推荐的）这些原则，

7、是为了降低ACS患者的心脏损伤和死亡风险。ACS治疗的终极目标：降低死亡，预防治疗的终极目标：降低死亡，预防CV事件事件NSTE-ACS是一种不稳定的冠脉状态，容易再发缺血事件和其他导致近远期死亡的并发症。ACS管理策略（包括抗缺血、抗凝和血管重建等）均指向（directed to）预防和降低这些并发症和改善预后。2011 ESC NSTEMI管理指南European Heart Journal (2011) 32, 29993054Circulation published online Aug 6, 2007; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.1819402

8、007 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南ACS共识共识对对ACS患者强化他汀治疗患者强化他汀治疗具体方案的推荐具体方案的推荐1. ACS患者入院后，应尽早患者入院后，应尽早 (24小时内小时内) 启动强化他汀治疗；启动强化他汀治疗；2. 入院后应常规在入院后应常规在24小时内进行基线血脂水平检测，但强化小时内进行基线血脂水平检测，但强化他汀治疗并不依赖于基线血脂水平，对于基线他汀治疗并不依赖于基线血脂水平，对于基线LDL-C水平水平低于低于1.8mmol/L（70mg/dl）的患者，同样能够从强化他汀）的患者，同样能够从强化他汀治疗中获益；治疗中获益；3. 通常使用大剂量他汀，如阿托伐

9、他汀通常使用大剂量他汀，如阿托伐他汀80mg qd等（等（由医生由医生根据患者情况决定使用多大剂量根据患者情况决定使用多大剂量）；）；4. 长期强化他汀治疗目标是长期强化他汀治疗目标是LDL-C50%；5. 强化剂量的他汀治疗应维持强化剂量的他汀治疗应维持3-6个月个月，其间复查血脂水平，其间复查血脂水平，并可适当调整他汀剂量，确保并可适当调整他汀剂量，确保LDL-C水平低于水平低于70mg/dl或降或降幅幅50%综观综观ACS、PCI相关指南：相关指南：“早期早期”“”“强化强化”他汀管理策略受到推荐他汀管理策略受到推荐2011 美国PCI指南 12012 ESC STEMI 指南 3201

10、3 ACCF/AHASTEMI 指南 4PCI术前使用高剂量他汀以降低围术期心梗是合理的（I，A/B*）所有无禁忌症的STEMI患者，无论基线胆固醇水平，应于入院后早期开始或继续强化他汀治疗（I，A）所有无禁忌症的STEMI患者入院后应开始或继续高强度他汀治疗（I，B）1. Levine GN, et al. Circulation. 2011; 124:e574-e651European Heart Journal (2011) 32, 299930543. Steg G, et al. European Heart Journal (2012) 33, 256926194. OGara P

11、T, et al. Circulation. 2013;127:e362-e425* A-之前他汀未治疗；B-之前他汀治疗2011 ESC NSTE-ACS指 2所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，无论基线胆固醇水平应于入院后早期（1-4天）开始他汀治疗(I，B)欧美两大指南明确说明最强大的证据支持欧美两大指南明确说明最强大的证据支持阿托伐他汀强化治疗阿托伐他汀强化治疗2012 ESC STEMI指南 1目前最强大的证据支持阿托伐他汀强化治疗，除非患者之前不耐受高剂量他汀。2013 ACCF/AHA STEMI指南 2目前上市他汀中，只有阿托伐他汀强化治疗被证实可降低ACS患者的死亡和缺血事件

12、。1. Steg G, et al. European Heart Journal (2012) 33, 256926192. OGara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e425PROVE IT获益时间分析，阿托伐他汀获益时间分析，阿托伐他汀 30天显示获益趋势，天显示获益趋势，6个月显著获益个月显著获益PROVE IT主要终点：死亡、主要终点：死亡、UA住院、血管重建、卒中住院、血管重建、卒中A-to-Z主要终点：死亡、主要终点：死亡、MI、UA、脑卒中、脑卒中辛伐他汀辛伐他汀80 mg/日（日（n=2265）NSP=0.14Kausik K.

13、Ray; Christopher P. Cannon. Crit Pathways in Cardiol 2005;4: 4345Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.James A. de Lemos, et al. JAMA. 2004;292:1307-1316累积事件（累积事件（%）2015105048121620（月）（月）辛伐他汀辛伐他汀40mg/80mg安慰剂安慰剂/辛伐他汀辛伐他汀20mg2430天天90天天180天天随访结束随访结束风险降低（RR）171814160.50.751.01.25 1.5阿托伐他汀阿托伐

14、他汀80mg更好更好普伐他汀普伐他汀40mg更好更好8个月个月曲线略有分离曲线略有分离MIRACL：阿托伐他汀治疗：阿托伐他汀治疗4个月显著降低个月显著降低ACS患者心血管事件患者心血管事件100502314安慰剂安慰剂辛伐他汀辛伐他汀 40 mg/80 mg100515(月月)02314主要终点事件发生率主要终点事件发生率()安慰剂安慰剂阿托伐他阿托伐他汀汀80 mg(月月)MIRACL主要终点：死亡、急性主要终点：死亡、急性MI、心脏骤停、心脏骤停、UA降低降低16P=0.048阿托伐他汀阿托伐他汀80 mg/日（日（n=1538）A to Z主要终点：死亡、急性主要终点：死亡、急性MI、

15、卒中、卒中、UA主要终点事件发生率主要终点事件发生率()NSSchwartz GG, et al. Am J Cardiol 2005;96suppl:45F53FSchwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718James A. de Lemos, et al. JAMA. 2004;292:1307-1316辛伐他汀辛伐他汀40/80 mg/日（日（n=2265）他汀研究显示，不同他汀获益时间不同他汀研究显示，不同他汀获益时间不同Crit Pathways in Cardiol 2005;4: 4345一级预防一级预防二级预防二级预防ACS辛伐他汀辛伐

16、他汀普伐他汀普伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀其他他汀其他他汀6月月6月月4月月6月月12月月1月月4月月9月月12月月15月月24月月1月月15月月1月月1月月14天天阿托伐他汀的研究显示了更早的获益时间阿托伐他汀的研究显示了更早的获益时间阿托伐他汀对真实世界的临床实践带来更大影响阿托伐他汀对真实世界的临床实践带来更大影响阿托伐他汀有更丰富的临床终点证据影响了指南的更新114阿托伐他汀瑞舒伐他汀已经完成的CV终点研究1-1571瑞舒伐他汀主要终点阳性的研究1-7,1261瑞舒伐他汀影响指南的研究16-201. Colhoun HM et al. Lancet 2004;364:685-96.2.

17、LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-35.3. Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149-58.4. Koren MJ, et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:1772-79.5. Schwartz GG et al. JAMA 2001;285:1711-18.6. Athyros VG et al. Curr Med Res Opin 2002;18:220-28.7. Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350:1495-504.8. Wann

18、er C et al. N Engl J Med 2005;353:238-48.9. Knopp RH et al. Diabetes Care 2006;29:1478-85.10.Pedersen TR et al. JAMA 2005;294:2437-45.11. Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-55912. Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-207.13. Kjekshus J et al. N Engl J Med 2007;357:2248-6114. GISSI-HF Investigators. Lancet 2008;372:1231-39.15. Fellstr鰉鰉 BC et al. N Engl J Med 2009;360:1395-40716. Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-39.17. American Diabetes Association.