艾滋病儿童的抗病毒治疗

1、艾滋病儿童的抗病毒治疗艾滋病儿童的抗病毒治疗 开始治疗的入选标准 治疗前的准备 药物治疗的方案及剂量 常见药物的副作用 治疗失败的判断相关知识相关知识入选标准入选标准 + +免疫学免疫学检查检查病毒学病毒学检查检查其他其他4病毒载量病毒载量流行病学流行病学临床表现临床表现实验室检查实验室检查其他其他临床一期临床一期临床二期临床二期临床三期临床三期临床四期临床四期l 临床一期临床一期l 1 1、无症状、无症状l 2 2、持续性全身淋巴结肿大综合症、持续性全身淋巴结肿大综合症l 临床二期临床二期l 1 1、不明原因的肝脾肿大、不明原因的肝脾肿大l 2 2、结节性痒疹、结节性痒疹l 3 3、带状疱疹

2、、带状疱疹l 4 4、人类乳头瘤病毒感染、人类乳头瘤病毒感染l 5 5、传染性软疣、传染性软疣l 6 6、线形齿龈红斑、线形齿龈红斑l 7 7、反复发作的口腔溃疡、反复发作的口腔溃疡l 8 8、腮腺肿大、腮腺肿大l 9 9、甲癣、甲癣l 1010、反复或持续上呼吸道感染、喉炎、鼻窦炎或中耳炎、反复或持续上呼吸道感染、喉炎、鼻窦炎或中耳炎l 1111、口角炎、口角炎l 临床三期临床三期l 1 1、不明原因的中度营养不良，对标准的治疗无反应（在两周之内）、不明原因的中度营养不良，对标准的治疗无反应（在两周之内）l 2 2、不明原因的腹泻，持续、不明原因的腹泻，持续1414天天l 3 3、不明原因的

3、发热，反复或持续、不明原因的发热，反复或持续1 1个月以上个月以上l 4 4、持续性口咽部念珠菌感染（、持续性口咽部念珠菌感染（6 68 8周龄儿童除外）周龄儿童除外）l 5 5、口腔毛状粘膜白斑、口腔毛状粘膜白斑l 6 6、急性坏死性溃疡性牙龈炎或牙周炎、急性坏死性溃疡性牙龈炎或牙周炎l 7 7、淋巴结结核、淋巴结结核 l 8 8、肺结核病、肺结核病l 9 9、反复发作的严重细菌性肺炎、反复发作的严重细菌性肺炎l 1010、淋巴细胞性间质性肺炎（）、淋巴细胞性间质性肺炎（） l 1111、慢性相关性肺病，包括支气管扩张、慢性相关性肺病，包括支气管扩张l 1212、不明原因的贫血（、不明原因的

4、贫血（88）、中性粒细胞减少症（）、中性粒细胞减少症（1000310003）或）或l 血小板减少症血小板减少症(100,0003)(100,0003)持续持续1 1个月以上个月以上l 临床四期临床四期l 1 1、原因不明的严重消耗、发育迟缓或营养不良，对标准治、原因不明的严重消耗、发育迟缓或营养不良，对标准治疗反应不良疗反应不良l 2 2、肺孢子虫肺炎、肺孢子虫肺炎l 3 3、复发性严重的可能的细菌感染（如脓肿、化脓性肌炎、复发性严重的可能的细菌感染（如脓肿、化脓性肌炎、骨或关节感骨或关节感l 染、脑膜炎，但是肺炎除外）染、脑膜炎，但是肺炎除外）l 4 4、慢性单纯性疱疹感染（口腔或皮肤持续时

5、间超过、慢性单纯性疱疹感染（口腔或皮肤持续时间超过1 1个月个月或任何内脏部或任何内脏部l 位）位）l 5 5、肺外结核、肺外结核l 6 6、肉瘤、肉瘤l 7 7、食管念珠菌病（或气管、支气管、肺念珠菌病）、食管念珠菌病（或气管、支气管、肺念珠菌病）l 8 8、中枢神经系统弓形体病（新生儿除外）、中枢神经系统弓形体病（新生儿除外）l 9 9、脑病、脑病1010、巨细胞病毒（）感染、巨细胞病毒（）感染1111、隐球菌性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎1212、任何播散性地方性霉菌病（肺外的组织胞浆菌病、球孢子菌病、青、任何播散性地方性霉菌病（肺外的组织胞浆菌病、球孢子菌病、青 霉病）霉病）1313、慢性隐

6、孢子虫病、慢性隐孢子虫病1414、慢性球孢子虫病、慢性球孢子虫病1515、结核病除外的分支杆菌感染、结核病除外的分支杆菌感染1616、脑淋巴瘤或、脑淋巴瘤或B B细胞非何杰金淋巴瘤细胞非何杰金淋巴瘤1717、进行性多发性脑白质、进行性多发性脑白质 1818、相关性心肌病或肾病、相关性心肌病或肾病15200 500 750 重度抑制重度抑制 1524 200499 5009007501499 中度抑制中度抑制 25 500 10001500无抑制无抑制CD4细胞计数/mm3(l) CD4细胞计数/mm3(l) CD4细胞计数/mm3(l) 612岁岁 15岁岁 12月月 CD4细细胞百分胞百分比

7、（比（%） 年年 龄龄免疫分类免疫分类 年龄年龄4细胞计数3(l)4细胞百分比（细胞百分比（%）1111个月龄个月龄4 4计数计数150015004%25%4%25%12-3512-35月月（1-31-3岁）岁）4 4计数计数7507504%20%4%20%36-5936-59月月（3-53-5岁）岁）4 4计数计数3503504%15%4%15%55岁岁4 4计数计数2002004%15%4%15%入选标准（适应征）：入选标准（适应征）：临床表现（临床分期）临床表现（临床分期）4 4 入选标准(适应征)：年龄年龄诊断实验治疗推荐治疗推荐18月月抗体阳性抗体阳性 儿童儿童期，不论期，不论4的百

8、分比的百分比儿童儿童期，期，4% 15%儿童儿童期，期，4 % 15% 临床三期（对于12月的儿童需除外结核病、淋巴细胞间质性肺炎、口腔粘膜白斑和血小板减少）/四期 ，不论4计数或百分比。 三期中结核病、淋巴细胞间质性肺炎、口腔粘膜白斑和血小板减少则需要结合4计数。 临床一期/二期，4计数或百分比需达到免疫重度抑制的标准。 临床分期临床分期 免疫状况（免疫状况（4）临床三期（12月者需除外结核病、淋巴细胞间质性肺炎、口腔粘膜白斑和血小板减少）临床四期不论不论4 4计数或百分比。计数或百分比。临床三期中结核病、淋巴细胞间质性肺炎、口腔粘膜白斑和血小板减少临床一期/二期重度免疫抑制重度免疫抑制免疫

9、情况临临 床床 分分 期期临床一期临床一期 N临床二期临床二期 A临床三期临床三期 B临床四期临床四期 C1（无抑制）N1A1B1C1 2（中度抑制)N2A2B2C2 3 (重度抑制)N3A3B3C3除外除外五种五种疾病疾病入选标准为： 已确诊者，临床期（除外五种病）/期或重度免疫抑制 治疗前的准备治疗前的准备 治疗前的评估治疗前的评估 依从性准备依从性准备 实验室诊断和基线评估实验室诊断和基线评估 治疗前的评估治疗前的评估 治疗前对儿童整体状况的评治疗前对儿童整体状况的评估对于决定开始抗估对于决定开始抗病毒治疗的时机、方法的选择及病毒治疗的时机、方法的选择及疗效监测非常重疗效监测非常重要。要

10、。 评估包括：评估包括： 1 1、与病儿父母或监护人共同讨论、与病儿父母或监护人共同讨论, ,签知情同意书。签知情同意书。 2 2、患儿一般情况稳定，基础疾病（非特异性细菌、患儿一般情况稳定，基础疾病（非特异性细菌 的感染、消化不良、腹泻等）和主要的机会性的感染、消化不良、腹泻等）和主要的机会性感染被控制。感染被控制。 3 3、严重心、肝、肾功能异常的患儿由当地专家组、严重心、肝、肾功能异常的患儿由当地专家组成员进行成员进行 适宜的评估。适宜的评估。 4 4、有无不稳定的慢性疾病：可能会影响病人服药、有无不稳定的慢性疾病：可能会影响病人服药的安全的安全 性。性。 5 5、有无抗逆转录病毒的治疗

11、史，包括服用的预防、有无抗逆转录病毒的治疗史，包括服用的预防母婴母婴 传播。传播。6、有无同时使用其它药物和中药：注意药物之间的相互 作用。7、注意合并结核的处理。（根据4计数的不同处理不 同，注意免疫重建综合征）8、升高的处理： 400，到指定医院对是否抗病毒治疗进行评 估； 200-400，查找原因（、），可开始抗病毒治疗但需每月监测连续3个月，或根据临床症状进行更频繁的监测。9 9、需要注意的是抗病毒治疗不是急需的，稳、需要注意的是抗病毒治疗不是急需的，稳 定的一般状况更为重要。定的一般状况更为重要。 依从性准备依从性准备重要性：高度的依从性与良好的病毒学重要性：高度的依从性与良好的病毒

12、学结果和临床结果和临床 疗效有关，至少保证疗效有关，至少保证95%95%以上的治以上的治疗依从性疗依从性. .由于目前的免费抗病毒治疗所提供的抗由于目前的免费抗病毒治疗所提供的抗病毒药物种类有限，因此确保良好的依病毒药物种类有限，因此确保良好的依从性、从而保护这些方案能长期使用是从性、从而保护这些方案能长期使用是非常关键。非常关键。依从率依从率病毒载量病毒载量3个月后在检测线以下个月后在检测线以下95%100%90-95%64%80-90%50%70-80%25%70%6%依从率依从率病毒载量病毒载量6个月后个月后400拷贝拷贝/ml95%78%90-95%45%80-90%33%70-80%

13、29%70%18%l 抗病毒治疗开始前要确保病人有很高的依从性。抗病毒治疗开始前要确保病人有很高的依从性。l 反复谈话沟通反复谈话沟通l 开始抗病毒治疗前安排至少开始抗病毒治疗前安排至少3 3次（最好更多次）次（最好更多次）预约门诊，进行依从性教育。每次门诊可间隔预约门诊，进行依从性教育。每次门诊可间隔1 1周周的时间，以便帮助病人在短期内巩固他们的认识。的时间，以便帮助病人在短期内巩固他们的认识。l 儿童服药依从性的关键是父母儿童服药依从性的关键是父母/ /监护人。监护人。 实验室诊断和基线评估实验室诊断和基线评估有助于评估抗病毒治疗的适宜性及排除有助于评估抗病毒治疗的适宜性及排除使用某药物

14、的禁忌症。使用某药物的禁忌症。包括：体重、血常规、肝肾功能、血糖、包括：体重、血常规、肝肾功能、血糖、甘油三酯、胆固醇、乙丙肝抗体、甘油三酯、胆固醇、乙丙肝抗体、4 4细细胞计数、胸片，含需做低密度脂蛋白、胞计数、胸片，含需做低密度脂蛋白、尿常规。（有条件做病毒载量）尿常规。（有条件做病毒载量） 方案方案 剂量剂量 注意事项注意事项药物治疗的方案及剂量药物治疗的方案及剂量 药物治疗的方案药物治疗的方案一线治疗方案：一线治疗方案： ( (或或d4T)+3(d4T)+3(或或) ) 注意：注意：3 3岁或体重岁或体重1010，则用，则用 已服成人药的患已服成人药的患儿，继续按原方案治疗儿，继续按原

15、方案治疗 剂量剂量: : 参照儿童抗病毒治疗体参照儿童抗病毒治疗体重剂量表重剂量表 注意注意: : 剂量随体重而剂量随体重而调整调整 ：25片，100片 体重（）用法1250 1775 25%25%，应将换成，应将换成d4Td4T。l贫血可能意味着感染或合并其它感染，尤其是基贫血可能意味着感染或合并其它感染，尤其是基线线4 4记数较低的病人。记数较低的病人。 l 主要由引起，一般发生在治疗的头主要由引起，一般发生在治疗的头3 3个月。个月。l 如果在导入期出现轻中度（如果在导入期出现轻中度（1 1或或2 2级）皮疹，应延长导入期级）皮疹，应延长导入期直到皮疹改善。直到皮疹改善。l 如果在导入期

16、后出现轻中度（如果在导入期后出现轻中度（1 1或或2 2级）皮疹，继续抗病毒级）皮疹，继续抗病毒治疗并同时治疗予以抗组胺药。治疗并同时治疗予以抗组胺药。l 使用的任何阶段出现使用的任何阶段出现3 3或或4 4级皮疹，应停止所有抗病毒治疗级皮疹，应停止所有抗病毒治疗药物，积极处理药物，积极处理 。1 12 2级级轻或中度轻或中度3 34 4级级重度或可能危及生命重度或可能危及生命皮疹皮疹红斑红斑搔痒搔痒弥漫性斑丘疹弥漫性斑丘疹干性脱屑干性脱屑起疱起疱湿性脱屑湿性脱屑溃疡溃疡粘膜受累粘膜受累疑似综合征疑似综合征毒性上皮坏死溶解毒性上皮坏死溶解多形性红斑多形性红斑坏疽坏疽剥脱性皮炎剥脱性皮炎 严重过

17、敏反应严重过敏反应l 感染者肝功能异常常见感染者肝功能异常常见, , 原因多样。原因多样。l 在成人，三类均可引起肝功异常在成人，三类均可引起肝功异常, ,合并、感染时更易出现合并、感染时更易出现肝功异常肝功异常. .l 儿童研究资料较少，但引起的肝功异常也常见儿童研究资料较少，但引起的肝功异常也常见. .l 儿童患者引起的严重的肝毒性较成人少见，但应用仍需小儿童患者引起的严重的肝毒性较成人少见，但应用仍需小心。心。l 治疗时需注意：治疗时需注意：l 4 200200，则停药，监测，当恢，则停药，监测，当恢复正常后换用。复正常后换用。l 4 4个月，如果个月，如果200200，寻找原因（合并肝

18、炎病，寻找原因（合并肝炎病毒感染），监测病情，继用抗病毒药物。毒感染），监测病情，继用抗病毒药物。l 任何任何400400，停止所有抗病毒药物，并对症处，停止所有抗病毒药物，并对症处l 理。理。1级级轻度轻度2级级中度中度3级级重度重度4级级潜在生命威潜在生命威胁胁51100 101200 201400 400 l 主要由和主要由和d4Td4T引起。通常出现在治疗开始至少引起。通常出现在治疗开始至少3 3个月后。个月后。l 出现在抗病毒治疗最初几个月内的周围神经损害主要由潜出现在抗病毒治疗最初几个月内的周围神经损害主要由潜在的疾病或感染所致，特别是基线在的疾病或感染所致，特别是基线4 4计数较

19、低的病人。计数较低的病人。l 如果出现了轻度或中度的症状，仍可继续抗病毒治疗，同如果出现了轻度或中度的症状，仍可继续抗病毒治疗，同时给予时给予B B族维生素。族维生素。l 乳酸酸中毒少见，但可致命，可由任何类药物引起，主要乳酸酸中毒少见，但可致命，可由任何类药物引起，主要为为d4Td4T（尤其是和合用时），通常在治疗（尤其是和合用时），通常在治疗8 89 9个月后发生。个月后发生。l 病人常有难以归类的症状，可能包括疲惫、恶心、呕吐、病人常有难以归类的症状，可能包括疲惫、恶心、呕吐、腹痛、肌肉痛和体重减轻，在晚期常有呼吸急促和气短。腹痛、肌肉痛和体重减轻，在晚期常有呼吸急促和气短。l 如果临床

20、怀疑乳酸酸中毒，则应停止抗病毒治疗，积极诊如果临床怀疑乳酸酸中毒，则应停止抗病毒治疗，积极诊断处理。断处理。l 胰腺炎不常见，但可能非常严重。多由胰腺炎不常见，但可能非常严重。多由d4Td4T或引起，特别或引起，特别是与是与d4Td4T联用时。联用时。l 出现严重上腹痛、恶心和呕吐，一定要警惕胰腺炎。可化出现严重上腹痛、恶心和呕吐，一定要警惕胰腺炎。可化验淀粉酶，结合验淀粉酶，结合B B超、或等影像学方法诊断。超、或等影像学方法诊断。l 如果确诊胰腺炎，停止所有抗病毒药物。当病人临床症状如果确诊胰腺炎，停止所有抗病毒药物。当病人临床症状消失并且淀粉酶下降后，考虑恢复采用（消失并且淀粉酶下降后，

21、考虑恢复采用（ 、d4Td4T和除外）和除外）的。的。 l 脂肪分布不均和各种脂肪消耗（脂肪萎缩）是蛋白酶抑制脂肪分布不均和各种脂肪消耗（脂肪萎缩）是蛋白酶抑制剂的常见副反应，剂的常见副反应，d4Td4T也可引起。也可引起。l 通常在治疗的数月或几年后出现。通常在治疗的数月或几年后出现。l 临床特点包括向心性肥胖、四肢消瘦，周围组织脂肪消耗、临床特点包括向心性肥胖、四肢消瘦，周围组织脂肪消耗、脸颊皮下脂肪缺失。通常还有高血糖和高血脂。脸颊皮下脂肪缺失。通常还有高血糖和高血脂。 脂肪代谢异常 一线药物一线药物常见副作用常见副作用发生时间发生时间消化系统反应2个月内骨髓抑制4个月内皮疹3个月内所有

22、药物，肝毒性4个月内（)d4T周围神经损害3个月后44乳酸酸中毒8-9个月后d44胰腺炎?d4T脂肪代谢异常数月或几年后数月或几年后一线药物一线药物副作用副作用3很少很少（停药后乙肝复发）（停药后乙肝复发）眩晕眩晕失眠失眠恶梦恶梦情绪波动情绪波动皮疹皮疹肝炎肝炎对胎儿致畸作用对胎儿致畸作用毒毒 性性药物替换药物替换d4T相关神经障碍或胰腺炎相关神经障碍或胰腺炎更换更换d4T为为d4T 相关脂肪萎缩相关脂肪萎缩更换更换d4T为为相关严重的肝脏毒性相关严重的肝脏毒性更换为更换为相关严重的皮疹（但不威胁生命）相关严重的皮疹（但不威胁生命）更换为更换为相关威胁生命的皮疹（综合征）相关威胁生命的皮疹（综

23、合征）停药停药相关持续的胃肠道反应或严重的血液系统相关持续的胃肠道反应或严重的血液系统毒性毒性更换为更换为d4T相关持续的中枢神经系统毒性相关持续的中枢神经系统毒性更换为更换为 我国儿童抗病毒治疗一线方案中，当某药物出现严重副作用时（除外综合征、乳酸酸中毒），可更换药物如下： d4T 相关威胁生命的皮疹（综合征），则停药。 类药物（尤其是d4T和合用）引起的乳酸酸中毒,则停药。 治疗失败的判断治疗失败的判断 概念概念 鉴别诊断鉴别诊断 概概 念念 从三个方面来定义治疗失败：从三个方面来定义治疗失败： 1 1、临床失败：通过疾病进展来评估，例、临床失败：通过疾病进展来评估，例如在启动抗病如在启动

24、抗病 毒治疗毒治疗3 3个月后发生了新个月后发生了新的机会性感染。的机会性感染。 2 2、免疫学失败：进行抗病毒治疗过程中、免疫学失败：进行抗病毒治疗过程中出现出现4 4细胞计细胞计 数下降，低于病人基线水数下降，低于病人基线水平，无法解释。平，无法解释。 3 3、病毒学失败：进行抗病毒治疗过程中、病毒学失败：进行抗病毒治疗过程中出现病毒载量出现病毒载量 持续升高，提示病毒对抗持续升高，提示病毒对抗病毒治疗耐药。病毒治疗耐药。 临床失败临床失败 免疫学失败免疫学失败 病毒学失败病毒学失败 1 1、对治疗有反应的、对治疗有反应的儿童缺乏生长迹象儿童缺乏生长迹象或生长速率下降；或生长速率下降；2 2、神经发育落后