腹膜透析充分性指南

1、 n腹膜透析充分性评估标准nPD充分性评估的方法n影响PD充分性的因素n提高PD充分性策略1980s2000s，KT/V是评价腹透充分性的主要指标是评价腹透充分性的主要指标 - 1980s，由于，由于“KT/V 低低”，腹透被认为是不及血透的二流，腹透被认为是不及血透的二流疗方式疗方式 - 1990s，致力于提高，致力于提高KT/V，达到透析充分性，达到透析充分性 导致一些营养状况良好的（大导致一些营养状况良好的（大V）腹透病人）腹透病人“由于无法达到目标由于无法达到目标”被认为治疗不被认为治疗不合格合格 同时发现，同时发现，2年生存率腹透比血透高年生存率腹透比血透高2000s KT / V

2、不再是唯一的评价腹透充分性的指标不再是唯一的评价腹透充分性的指标 其他评价指标其他评价指标 液体清除（液体清除（1500ml 每天）每天） 营养评估营养评估透析充分性的新定义：透析充分性的新定义：需要综合考虑下列因素需要综合考虑下列因素 溶质清除（中小分子溶质清除（中小分子的清除）的清除） 减少心血管并发症风险减少心血管并发症风险合并症控制合并症控制 体液容量控制体液容量控制炎症和营养炎症和营养贫血的治疗贫血的治疗 血管钙化和钙磷控制血管钙化和钙磷控制1.1.临床表现：临床表现：自我感觉良好，有较多的社会适应能力自我感觉良好，有较多的社会适应能力血压控制良好血压控制良好体重稳定，机体液体平衡体

3、重稳定，机体液体平衡无尿毒症症状：失眠、恶心、乏力、纳差等无尿毒症症状：失眠、恶心、乏力、纳差等表1 透析充分性的评估标准（1997年9月腹膜透析规范化会议上制定）症状：无明显尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力、味觉异常、失眠等体征：血压控制良好，无明显水肿生化指标：血白蛋白、红细胞比容 电解质 血肌酐、尿素氮、钙、磷清除率（无RRF）： KT/Vurea Ccr/w1.73m2BSA 期望值 2.1 70 允许值 1.92.09 6070 临界值 1.71.89 5059 不充分 1.6 49SGA: A-B级生活质量:高-较高 表表2 PET2 PET试验对腹膜溶质转运及超滤分类，制定透析方案

4、试验对腹膜溶质转运及超滤分类，制定透析方案1Totol KT/V = KT/VR+ KT/VPKT/VKT/VR R= =24hr尿量尿量尿尿素尿尿素/BUN每周透析天数每周透析天数体重（体重（Kg）0.6（男）或（男）或0.55（女）（女）KT/VKT/VP P= =24hr透析液排出总量透析液排出总量尿素尿素D/P 每周透析天每周透析天数数体重（体重（Kg）0.6（男）或（男）或0.55（女）（女）*BW为理想体重为理想体重BW 0.6/0.55为尿素分布容积为尿素分布容积 图1 不同KT/V组的2年生存率比较Data from RenJi PD Unit，99BA A组：每组：每3030

5、病人月一次病人月一次BB B组：每组：每3232病人月一次病人月一次BC C组：每组：每3535病人月一次病人月一次B总感染率：每总感染率：每3333病人月一次病人月一次BA A组：每组：每21.421.4病人月一次病人月一次BB B组：每组：每25.525.5病人月一次病人月一次BC C组：每组：每34.034.0病人月一次病人月一次B总住院率：每总住院率：每2727病人月一次病人月一次Maiorca平均透析35个月，CAPD患者68人，随访3年Maiorca R.NDT,95Totol Ccr = CcrR+ CcrP(尿肌酐尿肌酐/Scr)+(尿尿素尿尿素/BUN)尿量尿量每周透析天数每

6、周透析天数2肌酐肌酐D/P24hr腹透液排出总量腹透液排出总量每周透析天数每周透析天数Totol Ccr1.73m2患者体表面积患者体表面积Baxter Healthcare Corporation,94（2）TCcr/W 临床意义比比TKT/VTKT/V更准确反映更准确反映CAPDCAPD充分性充分性与与KT/VKT/V呈正相关，呈正相关，r=0.71r=0.71TCcr/W50L/WTCcr/W50L/W为透析不充分为透析不充分Relative mortality riskKT/V 0.1/wk 5%KT/V 0.1/wk 5%Ccr 5Ccr 5 L/wk/1.73mL/wk/1.73m

7、2 2 7%7%Churchill DN,JASN,96结论：结论： 一个大的透析剂量和更好的生存率、更低的住院率相关。 KT/V 2.0 CrCl 70L/WK/1.73m2DOQI 97倡导倡导CAPDKT/Vurea 2.0/wkCcr/1.73m2 60L/wkKT/Vurea 2.1/wk 2.2/wkCcr/1.73m2 63L/wk 66L/wkCCPD NIPDDOQI 2000腹膜功能转运低、低平均KT/Vurea 2.0/wkCcr/1.73m2 50L/wk腹膜功能转运高、高平均KT/Vurea 2.0/wkCcr/1.73m2 60L/wk我国患者透析充分性标准我国患者

8、透析充分性标准Kt/VKt/V不应不应低于低于1.71.7，CcrCcr不应低于不应低于 50L/wk/1.73m50L/wk/1.73m2 2。但是否要达到但是否要达到KT/V2.0KT/V2.0，Ccr Ccr 60L/wk/1.73m60L/wk/1.73m2 2还希望有更长期更大样还希望有更长期更大样本探讨。本探讨。前瞻、随机、对照、干预性临床研究目的：目的：观察提高PD小分子溶质清除对 CAPD患者生存率的影响时间：时间：1998.5-2001.5对象：对象：墨西哥14个城市，24个透析中心， 965名CAPD病人（2L/次，4/次）分组：分组：对照组、干预组（CrCl 60L/w)

9、ADEMEX两组平均每周清除率对照组 干预组腹膜Kt/V 1.62 2.13总 Kt/V 1.80 2.27腹膜CrCl 46L 57L总CrCl 53L 63L结果结果 一年生存率 二年生存率对照组 85.5% 68.3%干预组 83.9% 69.3% 结论结论增加腹膜溶质清除率达到DOQI推荐的充分性目标不能提高生存率5 中分子毒物（中分子毒物（MMSMMS）是尿毒症的重要毒素）是尿毒症的重要毒素5 MMSMMS有效清除与病人生活质量、发病率、有效清除与病人生活质量、发病率、死亡率有关死亡率有关5 B B1212为中分子物质标记物，每周清除应为中分子物质标记物，每周清除应30L30L5 腹

10、膜对中分子物质清除优于常规血透腹膜对中分子物质清除优于常规血透表3 腹膜、铜仿膜和纤维素膜对各种溶质的清除率 PNAPNA：protein nitrogen appearanceprotein nitrogen appearancePCRPCR：protein catabolic rateprotein catabolic rate10.7610.76 28 2810 +1.46 10 +1.46 DBUNVD+UBUN VU1440公式中公式中D DBUNBUN代表引流液代表引流液BUNBUN浓度，浓度，V VD D代表引流液量，代表引流液量， U UBUNBUN代表尿代表尿BUNBUN浓度

11、，浓度， V VU U代表代表2424小时尿量，计算单位小时尿量，计算单位分别为分别为PCR:g/dPCR:g/d；BUN:mmol/LBUN:mmol/L；引流液及尿量；引流液及尿量:L:L。不同患者的身材不同。比较不同患者的不同患者的身材不同。比较不同患者的PCRPCR时必时必须采用与须采用与PNAPNA类似的方法进行校正，而得到标准化的类似的方法进行校正，而得到标准化的蛋白质分解代谢率（蛋白质分解代谢率（nPCRnPCR），），nPCR1.2g/kgnPCR1.2g/kgd d为透析为透析不充分。不充分。$Salb4.0g/LSalb4.0g/L$Tf200mg/dlTf200mg/dl

12、$IGF-1200mg/mlIGF-1200mg/ml$Pre-Alb30mg/dlPre-Alb30mg/dl或明显下降或明显下降$体重持续下降或理想体重体重持续下降或理想体重85%85%$皮肤皱褶厚度、上臂周径、肌肉强度异常皮肤皱褶厚度、上臂周径、肌肉强度异常$BIABIA和和DEXADEXA测定显示测定显示LBMLBM降低降低$每日蛋白质摄入减少，每日蛋白质摄入减少，PCR1.0g/kg/dPCR1.0g/kg/dL/wk/1.73mL/wk/1.73m2 2 iRRFRRF与与图 RRF与KT/Vurea的关系图图 KT/VureaKT/Vurea与与PCRPCR的关系的关系图 残余肾

13、功能及尿素清除占整体透析效能的比例ACC:A组残余肾肌酐清除率，BCC:B组残余肾肌酐清除率，AUC:A组残余肾尿素清除率，BUC:B组残余肾尿素清除率。 A组:GFR2ml/min， B组:GFR2ml/min。根据根据PETPET腹膜转运分为低转运、低平腹膜转运分为低转运、低平转运、高平转运及高转运四种转运、高平转运及高转运四种透析中腹膜转运对透析中腹膜转运对KT/VKT/V及及CcrCcr影响不影响不如如RRFRRF大大腹膜转运与透析剂量及方法有关腹膜转运与透析剂量及方法有关转运特点与发病率及死亡率相关转运特点与发病率及死亡率相关调整透析剂量使KT/V达标CAPDCAPD时充分性指标为时

14、充分性指标为KT/V2.0 Ccr 60 L/wk/1.73mKT/V2.0 Ccr 60 L/wk/1.73m2 2。RRFRRF后可调整透析方案使透析充分性达标。后可调整透析方案使透析充分性达标。 表5 不同腹膜转运特性患者在不同条件下的KT/Vurea腹膜特性 CAPD CCPD42.5L 5 2.5L 夜间42.5L 白天12L 低 平 均 转 运 1 . 7 6 2 . 1 1 1.77 低 转 运 1 1 . 8 2 2.221.75高 平 均 转 运 1 . 8 3 2 . 2 3 1.84 高 转 运 1 . 9 3 2.341.95BSA为1.712.1m2，残余尿量为0ml

15、图图 不同透析液容量对不同溶质不同透析液容量对不同溶质MTACMTAC的关系的关系Krt/V2.0时暂不透析条件vRRFRRF对透析充分性有极重要影响对透析充分性有极重要影响vRRF 1ml/minRRF 1ml/min相当于相当于PD10L/WPD10L/W之溶质清除之溶质清除vRRF 1ml/minRRF 1ml/min相当于相当于0.25KT/V/W0.25KT/V/Wv腹透对腹透对RRFRRF影响较血透小影响较血透小v腹透方式不同，长期使用高渗腹透液腹透方式不同，长期使用高渗腹透液v肾毒性药物使用使肾毒性药物使用使RRFRRF下降下降v低蛋白低蛋白+ +开同对开同对RRFRRF有保护作用有保护作用初始PD处方制定生活方式的选择-CAPD对估计对估计GFRGFR2ml/min2ml/min的患