机械通气模式概论

1、机械通气模式机械通气模式 南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院n能能“扩张扩张”病人的肺病人的肺 (I)n能能 “决定决定” 何时停止吸气何时停止吸气 (I to E)n能能“允许允许”病人被动呼气病人被动呼气 (E)n能能 “决定决定” 何时停止呼气并能转何时停止呼气并能转向吸气向吸气 (E to I)各种通气模式的定义及其特点各种通气模式的定义及其特点n机械呼吸类型可分为四类：机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸和自主呼吸n分类依据有分类依据有3点：点：由谁来触发通气，通气期间吸气流速由由谁来触发通气，通气期间吸气流速由谁来

2、限制，通气由谁来切换谁来限制，通气由谁来切换n“触发触发”可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。动（辅助、支持或自主通气）。“限制限制”一般是靠设置一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。一般是靠设置容量、时间或流量来进行。n所谓所谓“机械通气模式机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合和自主呼吸的理想结合和不同组合 。 通气方式通气方式 触发触发 限制限

3、制 切换切换 指令（控制）指令（控制） 机器机器 机器机器 机器机器 辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者吸气启动，吸气幅度，呼气启动吸气启动，吸气幅度，呼气启动时相参数时相参数Phase VariablesA/ 触发触发患儿患儿 (辅助辅助)时间时间 (控制控制)B/ 限制限制容量容量压力压力C/ 切换切换容量容量时间时间ABC必须要掌握的几个模式必须要掌握的几个模式1、辅助、辅助-控制通气模式（控制通气模式（A/C) 压力控制通气（压力控制通气（PCV) 容量控制通气（容量控制通气（VCV）2、同步间歇指令通

4、气模式（、同步间歇指令通气模式（SIMV）3、压力支持通气（、压力支持通气（PSV）关键是要深入理解关键是要深入理解412 ICU, 用机用机1638例例,所用通气模式所用通气模式平时平时撤机时撤机时A-CV47% 93% PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%SIMV+PSV25%间歇自主呼吸间歇自主呼吸17%其他其他7%每天自主呼吸每天自主呼吸4%其他其他(BIPAP,2种以种以上方法上方法)9%2226位医生的问卷调查位医生的问卷调查日常最喜欢应用模式日常最喜欢应用模式A-CV62%撤机方法撤机方法PSV34%SIMV或或+ PSV35%第一节第一节 常用

5、通气模式常用通气模式切换切换控制控制双相控制双相控制闭环通气闭环通气定义：定义：nAVnAV控制通气控制通气（Controlled Ventilation，CV）定义：定义： CV又称指令通气，呼吸机以预设频又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。由呼吸机来提供全部呼吸功。 无吸气触发，压力上升前

6、无反向波无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态（包括压力上升坡度，出现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸气时间）一致，峰压，下降坡度以及吸气时间）一致，表明为时间指令性通气。表明为时间指令性通气。控制通气控制通气CV（1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。枢神经系统功能障碍、或药物过量等。（2）可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。（3）为心肺功能储备差的患儿提供最大呼吸支持，为心肺功能储备差的患

7、儿提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。CV主要用于主要用于（4）在实施在实施“非生理性非生理性”特殊通气方式，如反比特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。用的过度通气等。（5）对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、性、PEEPi、潮气、潮气末末CO2 浓度、呼吸功等，只浓度、呼吸功等，只有在有在CV控制通气时测定才准确可靠，控制通气时测定才

8、准确可靠，需要将自需要将自主呼吸打掉。主呼吸打掉。CV主要用于主要用于辅助辅助控制通气控制通气（Assist-control Ventilation,A-CV）定义：定义：结合结合AV和和CV的特点，通气靠患者触发，并以的特点，通气靠患者触发，并以CV的预设频率作为备用。的预设频率作为备用。nA-CV模式大多以容量切换型通气来实行，应用容模式大多以容量切换型通气来实行，应用容量切换量切换A-CV时，需预设触发敏感度、潮气量时，需预设触发敏感度、潮气量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。型。n近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现近年来已有呼吸机

9、以压力切换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。）和通气频率（备用频率）。 在每次压力在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（小，若应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。波减小，说明流量触发可减

10、小患者的触发功。触发的含义：压力降、流量波动触发的含义：压力降、流量波动辅助辅助-控制控制通气通气A-CV 有些呼吸机写的是控制模式，实际有些呼吸机写的是控制模式，实际上是上是A-CV模式。应用模式。应用A-CV模式时，预模式时，预设频率应与实际频率相近，预设频率比设频率应与实际频率相近，预设频率比实际频率慢太多，可导致反比通气和气实际频率慢太多，可导致反比通气和气体陷闭。应用体陷闭。应用A-CV时应监测实际时应监测实际I:E比。比。A/C-VCV容量控制通气容量控制通气l时间及患儿触发时间及患儿触发, 容量限制，恒定流容量限制，恒定流速速(大多数），容量或时间切换大多数），容量或时间切换l有

11、些呼吸机称之为有些呼吸机称之为CMVl是目前使用最广，研究得最透的模式是目前使用最广，研究得最透的模式优点优点: :稳定，潮气量有保障稳定，潮气量有保障稳定，分钟通气有保障稳定，分钟通气有保障医师很容易操作医师很容易操作用于：用于： 手手术后术后药药物过量物过量严严重肺疾患，如：重肺疾患，如： ARDS ARDSControl: Only machine initiated mandatory breaths:Assist: Only patient initiated mandatory breaths:Assist/Control: machine and patient initiate

12、d breaths:PawPawPaw设置：设置：通气频率通气频率潮气量潮气量流速、流速、IT、IT%任选一任选一流量波形流量波形触发灵敏度触发灵敏度顺应性顺应性 = 潮气量潮气量 /驱动压驱动压OR Vt/(Pplat PEEP)RAW = change in pressure/change in flowOR (PIP Pplat)/peak flowA/C-VCV容量控制通气容量控制通气缺点缺点若肺力学恶化，峰压及肺泡压上升，若肺力学恶化，峰压及肺泡压上升，可致危险。可致危险。恒定恒定流速可能难以满足病人需求。导流速可能难以满足病人需求。导致不同步且增加呼吸功（致不同步且增加呼吸功（WO

13、B）若过度触发，可致呼吸性碱中毒若过度触发，可致呼吸性碱中毒PtimeFlowV123456SEC.LPM120120Changing flow waveform in volume ventilation effect on inspiratory time effect on flow rate120123456SECV.LPM120Increasing Peak Flow Setting canreturn you to a short insp time流量不足流量不足PressureFlow流量不足流量不足压力控制通气压力控制通气压力控制通气压力控制通气 (PCV)患儿及时间触发，压

14、力限制，时间切换。患儿及时间触发，压力限制，时间切换。流速波形为指数式减速波形，吸气末降为零流速波形为指数式减速波形，吸气末降为零保证压力，不保证容量保证压力，不保证容量目前欧美目前欧美PCV用得越来越多，原先仅限于小儿用用得越来越多，原先仅限于小儿用，现成人亦非常推崇。，现成人亦非常推崇。VCVPCVPressureFlowtimePressureFlowtime设置设置:呼吸频率呼吸频率吸气峰压吸气峰压IT or IT%触发灵敏度触发灵敏度PFlowtimeAlveolar pressure123456SEC123456VT600 cc -20120120SECV.LPM0450cc期望期

15、望VT500，设置，设置PIP20，结果，结果VT450，如，如图示，要达到图示，要达到500，应调整哪个参数？，应调整哪个参数？123456SEC123456VT-20120120SECV.LPM0500 cc450cc600 cc Lost VT12345630-10PawcmH20SecWhat if your pressure curve in PCV starts looking like this.What do you suppose is happening?Pressure higher than setInspiratory time is too long123456SE

16、C123456PawcmH2060-20120120SECV.LPMWhat did we do to fix the problem with this patient?能够满足病儿需要的可变流速能够满足病儿需要的可变流速减少病儿呼吸功减少病儿呼吸功肺泡快速充盈肺泡快速充盈改善气体分布，改善通气血流比值，改改善气体分布，改善通气血流比值，改善氧合善氧合可控制气道压可控制气道压潮气量不稳，有赖于病儿肺顺应性潮气量不稳，有赖于病儿肺顺应性若气道若气道 阻力及肺顺应性发生变化，可阻力及肺顺应性发生变化，可致潮气量不稳致潮气量不稳 定及导致通气不足或定及导致通气不足或过度通气。过度通气。n刚上机时均

17、选用辅助控制通气模式刚上机时均选用辅助控制通气模式n顺应性低时应用压力控制通气顺应性低时应用压力控制通气n阻力高时选用容量控制通气阻力高时选用容量控制通气呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。指令通气的指令通气的 输送不管患者的吸气用力情况，故输送不管患者的吸气用力情况，故在指令通气压力上升前常无负向拐弯波，两次指在指令通气压力上升前常无负向拐弯波，两次指令通气间可见低幅波动的自主呼吸波形，负压表令通气间可见低幅波动的自主呼吸波形，负压表示吸气，正压代表呼气。示

18、吸气，正压代表呼气。 定义：定义：进行进行IMV时，让指令通气的输送与时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。患者的吸气用力同步。SIMV时，在指令时，在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波负向拐弯波同步间歇同步间歇指令通气指令通气SIMVSIMV的优点的优点降低平均气道压降低平均气道压呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机改善改善V/Q比例比例应用应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减少，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的

19、需要对镇静剂的需要 增加患者的舒适感；增加患者的舒适感；能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生；毒的发生；可根据患者需要，提供不同的通气辅助可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。功，并具有预设指令通气水平的安全性。压力流量或时间压力流量或时间触发触发 容量容量控制控制 时间时间切换切换 + +自主呼吸自主呼吸基本参数基本参数触发灵敏度、频率触发灵敏度、频率潮气量、吸气流速、波形潮气量、吸气流速、波形 吸气时间、吸呼时比吸气时间、吸呼时比触发窗（触发窗（trigger windowtrigger window）triggerw

20、indow压力、流量或时触发压力、流量或时触发容量控制容量控制时间切换时间切换+ +自主呼吸自主呼吸基本参数基本参数触发灵敏度、频率触发灵敏度、频率潮气量、吸气流速、波形潮气量、吸气流速、波形 吸气时间、吸呼时比吸气时间、吸呼时比触发窗（触发窗（trigger windowtrigger window）triggerwindow 临床上应用临床上应用IMV和和SIMV，主要是在撤，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下的过渡。此外，在很多情况下，IMV和和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。也已作为长期通气支持的标准技术

21、。SIMV与与A/C的区别的区别设定呼吸机频率设定呼吸机频率1010次次/ /分分 呼吸机的实际呼吸机的实际 工作频率工作频率患者呼吸频率患者呼吸频率A-CMVSIMV0520n定义：定义：患者吸气触发后，呼吸机提供一恒定的气患者吸气触发后，呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏。道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏。 n提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道

22、峰压和平均气道压较低，可减少气压通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。伤等机械通气的并发症。 每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量取决定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。定时间的平台压以后，成指数减至基线。压力支持压力支持通气通气PSVn在常用通气模式中，在常用通气

23、模式中，PSV的人的人-机协调性机协调性好；好；n近年开发的许多智能化通气模式，均以近年开发的许多智能化通气模式，均以PSV来实施；来实施；n对对PSV的最新改进，是压力上升时间和的最新改进，是压力上升时间和呼气触发敏感度可调。呼气触发敏感度可调。n当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，因水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用变化者应慎用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用制或

24、不稳定的患者也应避免应用PSV。n为保证为保证PSV时的安全，必须设置时的安全，必须设置“窒息通气窒息通气”作后备。作后备。VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）和控制通气（右）对潮气量分布自主呼吸（左）和控制通气（右）对潮气量分布的影响的影响定义：定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。气道正压。 图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。持续气道正持续气道正压（压（CPAP）BAPAP参数的选择：参数的选择： 4个参数：个参数

25、：Phigh、Plow、Thigh、Tlow； 频率频率 ，可将，可将Phigh视为视为IMV。 选择原则：根据不同的疾病和患者的具体选择原则：根据不同的疾病和患者的具体情况。情况。60ThighTlowThigh 24秒，秒，Tlow 48秒秒(相当于相当于IMV510/min)Plow 5cmH2O， Phigh在在Plow以上以上1525cmH2O，取决于产生的取决于产生的VT；撤机阶段：随自主呼吸的增加，撤机阶段：随自主呼吸的增加，Phigh减至减至1020cmH2O，Plow仍仍5cmH2O；然后减少；然后减少IMV频率频率46/min，若患者仍呼吸平稳，再将，若患者仍呼吸平稳，再将

26、Phigh减至减至10cmH2O，若患者仍平稳，通常可以拔管，若患者仍平稳，通常可以拔管。方法一：方法一：Thigh 25秒，秒，Tlow 0.51.5s(相当于相当于 APRV频率频率924/min)，Plow 5cmH2O, Phigh在在Plow之上之上1535cmH2O,取决于取决于 VT和平均气道压。和平均气道压。方法二方法二：Plow低拐点以上低拐点以上12cmH2O，Phigh在高在高 拐点以下，拐点以下，Thigh 24秒秒 Tlow 24秒秒Thigh 短，短，Tlow长长 , 相时比相时比1:2Plow 15 cm, Phigh在在Plow 以上以上1525cmH2O，取决

27、于取决于VT，应观察流量在呼气末是否回到基，应观察流量在呼气末是否回到基线（零位）。线（零位）。相 时 比相 时 比PhTR=TPhi/TPlo 如果采用相时比（如果采用相时比（PhTR）2:1，即，即IR-BIPAP，且低压，且低压（Plo）相的时间很短，自主呼）相的时间很短，自主呼吸仅在高压力（吸仅在高压力（Phi）水平阶段进行，即相当于）水平阶段进行，即相当于气道压力释放通气气道压力释放通气（APRV）。IR-BIPAP方式所方式所提供的通气辅助和改善氧合的作用机理与提供的通气辅助和改善氧合的作用机理与APRV相同。相同。与与PSV比较比较，IR-BIPAP能显著降低气道能显著降低气道峰

28、压。峰压。 应用应用BIPAP模式比应用模式比应用CPAP对增加患者的对增加患者的氧合具有更明显作用。近年临床应用的经验表明：氧合具有更明显作用。近年临床应用的经验表明：在疾病的各个阶段，均可用在疾病的各个阶段，均可用BIPAP模式作为患者模式作为患者自主呼吸的通气辅助、操作简单方便且无创伤性。自主呼吸的通气辅助、操作简单方便且无创伤性。曾认为曾认为BIPAP和和APRV仅适应用轻中度呼吸衰竭，仅适应用轻中度呼吸衰竭，因为它提供的机械辅助功并不是很高的。但近年因为它提供的机械辅助功并不是很高的。但近年已用于中重度已用于中重度ARDS患者。患者。DuoPAP (双水平正压通气双水平正压通气) A

29、PRV(气道压力释放气道压力释放通气通气)为临床提供多样的压力通气模式为临床提供多样的压力通气模式.可适用于成人可适用于成人/儿童儿童/婴儿婴儿.设定适当的两个水平压力设定适当的两个水平压力(PAP)进行通气进行通气.病人在两个水平压力病人在两个水平压力(PAP)下下,均可自由自在地呼均可自由自在地呼吸吸.在两个水平压力在两个水平压力(PAP)下下,均可获得压力支持均可获得压力支持.在两个水平压力在两个水平压力(PAP)下下,均可触发自主呼吸均可触发自主呼吸.1. DuoPAP / APRVPT-lowT-highP-highP-lowtttP-supportP-supportSpont. b

30、reath is supported at P-high level.Spont. breath is supported at P-low level.Spont. breath is NOT supported at P-high level.Spont. breath is supported at P-low level.Passive patient (control breaths only)Active patient (high P-support)In active patient (low P-support)Time triggering / cyclingpatient

31、 triggeringPatients inhalation activityFlow (ETS) cycling定义：定义：患者接受恒定水平的正压和进行患者接受恒定水平的正压和进行自主呼吸，正压按医生设置的频率周期自主呼吸，正压按医生设置的频率周期性释放和立即重建。本图中压力释放到性释放和立即重建。本图中压力释放到0。气道压力释气道压力释放通气放通气（APRV）APRV的初始设置的初始设置 设置恰当设置恰当的的FiO2以维持以维持PaO260mmHg；设置设置CPAP初始为初始为20cmH2O；EEP（FRC）：）：010cmH2O；TE固定于固定于1.5秒至呼气时间常数的秒至呼气时间常数的

32、3倍或倍或3倍以上倍以上(呼气时间常数等于气道阻力呼气时间常数等于气道阻力肺肺顺应性顺应性)以避免以避免PEEPi的产生的产生。APRV频率设置于频率设置于48次次/分，取决于镇静的情况。分，取决于镇静的情况。APRV的优点的优点 允许自主呼吸，减少肺泡过度扩张和医允许自主呼吸，减少肺泡过度扩张和医源性肺损伤的潜在危险。而且在低气道峰压源性肺损伤的潜在危险。而且在低气道峰压和和PEEP的情况下，使通气的情况下，使通气/血流灌注血流灌注（V/Q)）比例改善，血流动力学的损害较小。比例改善，血流动力学的损害较小。 对于顺应性差的患者，应用对于顺应性差的患者，应用APRV的的效果尚未评价。严重气流阻

33、塞患者不能应效果尚未评价。严重气流阻塞患者不能应用用APRV。必须仔细监测每分通气量。如。必须仔细监测每分通气量。如果呼吸频率增至果呼吸频率增至30次次/分，可产生过高分，可产生过高的的PEEPi 。第三节第三节 双重控制模式双重控制模式(Dual control modes)n定压型通气的定压型通气的优点优点是人是人- -机协调性好，易限制气道峰压和机协调性好，易限制气道峰压和有利于气体交换。有利于气体交换。缺点缺点是不能保证恒定潮气量。定容型是不能保证恒定潮气量。定容型通气的通气的优点优点是能保证恒定潮气量。是能保证恒定潮气量。n双重控制模式让呼吸机建立自动反馈功能，双重控制模式让呼吸机建

34、立自动反馈功能，在病人的呼在病人的呼吸阻力和呼吸用力不断变化的情况下，对通气压力和容吸阻力和呼吸用力不断变化的情况下，对通气压力和容量进行双重控制来达到量进行双重控制来达到预定的预定的目标潮气量目标潮气量。n对压力和容量对压力和容量同时同时进行双重控制是不可能的。进行双重控制是不可能的。 能将定压型通气和定容型通气这两大类的优点保留，能将定压型通气和定容型通气这两大类的优点保留，同时避免它们的缺点。同时避免它们的缺点。以定压型通气的方式工作，不以定压型通气的方式工作，不足气量以定容型通气来补充，或足气量以定容型通气来补充，或通过持续监测肺顺应通过持续监测肺顺应性，自动调节吸气压力来达到预定的潮

35、气量。性，自动调节吸气压力来达到预定的潮气量。 容量保障压力支持通气（容量保障压力支持通气（VAPSV）压力调节容量控制通气（压力调节容量控制通气（PRVCV）容量支持通气（容量支持通气（VSV）自动调节 一、对每次呼吸均进行双重控制一、对每次呼吸均进行双重控制 属此类模式的有：鸟属此类模式的有：鸟牌（牌（Bird 8400Sti和和Tbird）呼吸机的）呼吸机的容量保障压力支持容量保障压力支持（volume assured pressure support，VAPS）和熊牌）和熊牌（Bear 1000）呼吸机的）呼吸机的压力扩增压力扩增（pressure augmentation，PA）。）

36、。 VAPSV是将是将PSV和容量辅助通气和容量辅助通气（VAV）结合，以便提供比结合，以便提供比VAV更好的更好的吸气流速，减少患者的呼吸负荷。同时吸气流速，减少患者的呼吸负荷。同时为患者提供恒定潮气量。为患者提供恒定潮气量。图图 容量保障压力支持通气的压力、流量曲线容量保障压力支持通气的压力、流量曲线 将将PSVPSV与与VA-CVVA-CV有机结合。通气由患者或呼吸机触有机结合。通气由患者或呼吸机触发，触发后的吸气发，触发后的吸气由由PSVPSV的按需流速与定容型的恒定流的按需流速与定容型的恒定流速同时输送速同时输送，呼吸机以尽快速度达到预定，呼吸机以尽快速度达到预定PSPS水平，此水平

37、，此时呼吸机快速测算出已输入的气量，并与预设时呼吸机快速测算出已输入的气量，并与预设V VT T比较，比较，如输入气量已达到预设如输入气量已达到预设V VT T，即转换为呼气，那么该呼，即转换为呼气，那么该呼吸实际上是吸实际上是PSVPSV。若达预定压力水平后输入气量少于预。若达预定压力水平后输入气量少于预设设V VT T，随着，随着PSVPSV的流量减速，呼吸将从的流量减速，呼吸将从PSVPSV转换到定容转换到定容型通气，此时流量仍保持恒定，但增加吸气时间直至型通气，此时流量仍保持恒定，但增加吸气时间直至达预设达预设V VT T。 主要以主要以PSV来实施，来实施，VT不足时以定容型不足时以

38、定容型通气来补充和保障通气来补充和保障。为成功应用。为成功应用VAPS，选择，选择适当的压力支持水平、定容通气的流量和预定适当的压力支持水平、定容通气的流量和预定VT十分重要，如果十分重要，如果设置的压力太高或设置的压力太高或VT太小，太小，所有呼吸都将是所有呼吸都将是PSV，容量保障不起作用，并，容量保障不起作用，并可能发生实际输入可能发生实际输入VT大于预设大于预设VT的情况。的情况。 如果如果恒定流量设置太高恒定流量设置太高，所有呼吸都将，所有呼吸都将从从PSV转换为定容型通气。如果转换为定容型通气。如果压力设置太低压力设置太低，峰流量就过低，峰流量就过低，PSV转换到定容通气将发生于转

39、换到定容通气将发生于呼吸的晚期，吸气时间可能延长。但若吸气时呼吸的晚期，吸气时间可能延长。但若吸气时间超过间超过3秒，呼吸机会自动切换为呼气。秒，呼吸机会自动切换为呼气。较常较常用的一种方法是设置的用的一种方法是设置的PS水平等于水平等于容量控制通容量控制通气气VT理想时的理想时的平台压平台压，吸气流量的设置和调整，吸气流量的设置和调整应使患者的吸气时间恰当。应使患者的吸气时间恰当。 此类通气模式的基本原理是应用微电此类通气模式的基本原理是应用微电脑处理系统和现代监测技术（尤其是精确脑处理系统和现代监测技术（尤其是精确的微型传感器），持续监测病人的肺功能的微型传感器），持续监测病人的肺功能参数

40、参数(如顺应性如顺应性)，根据反馈信息自动调节，根据反馈信息自动调节吸气压以维持呼吸机某一变量吸气压以维持呼吸机某一变量 (如潮气量如潮气量)于预定范围。于预定范围。n又称又称适应性压力通气适应性压力通气（Adaptive Pressure Ventilation，APV）（Hamilton伽俐略呼吸机）；伽俐略呼吸机）；自动流量（自动流量（Auto-Flow）（）（Drager Evita 4呼吸机）；呼吸机）；n容量控制容量控制+（Volume Control+，VCV+）（在）（在PB840呼吸机）；呼吸机）；可变型压力控制可变型压力控制（Variable Pressure Contro

41、l，VPC）（在）（在Venturi呼吸机）。呼吸机）。 PRVCV兼具定压型通气和定容兼具定压型通气和定容型通气两种模式的特点。以型通气两种模式的特点。以PCV模式模式来实施，通过不断调整来实施，通过不断调整PC水平达预水平达预定潮气量。定潮气量。人人-机协调好，可减少或避免应用镇静剂或肌肉松机协调好，可减少或避免应用镇静剂或肌肉松弛剂；弛剂；潮气量恒定，可保障自主呼吸力学不稳定患者的通潮气量恒定，可保障自主呼吸力学不稳定患者的通气安全，避免了应用气安全，避免了应用PCV时应密切监测潮气量和频时应密切监测潮气量和频繁调整吸气压力的需要；繁调整吸气压力的需要；吸气流速波型为减速波，气道阻塞时可

42、减少涡流，吸气流速波型为减速波，气道阻塞时可减少涡流，从而减少压力消耗，降低吸气峰压。但预设吸气压从而减少压力消耗，降低吸气峰压。但预设吸气压力水平不能太低，否则可因微电脑自动调整吸气压力水平不能太低，否则可因微电脑自动调整吸气压力的范围太小而难以达到预设潮气量。力的范围太小而难以达到预设潮气量。 如果将如果将PRVCV与与PSV联合应用，即联合应用，即为为VSV。换言之，其基本通气模式换言之，其基本通气模式是是PSV，但为了保证，但为了保证PSV时潮气量的稳定，微电脑根据每次呼吸测定的肺胸时潮气量的稳定，微电脑根据每次呼吸测定的肺胸顺应性的压力顺应性的压力容量关系，自动调节容量关系，自动调节

43、PS水平。以水平。以保证潮气量达预设值。保证潮气量达预设值。 如果实际通气频率低于预设频率，呼吸机如果实际通气频率低于预设频率，呼吸机会自动增加会自动增加VT以维持预设以维持预设VE，但，但VT最大不最大不超过预设超过预设VT的的150%。例如，理想。例如，理想VT是是500ml，设置的呼吸频率是设置的呼吸频率是15/min，那么设置的，那么设置的VE为为7.5L/min。若患者的呼吸频率低于。若患者的呼吸频率低于15/min，VT目标值将自动增加，但最大目标值将自动增加，但最大VT不会超过不会超过750ml，以维持，以维持VE不低于预定水平。不低于预定水平。 随着患者呼吸能力的增加，可自随着

44、患者呼吸能力的增加，可自动降低动降低PS水平，直至自动转换为水平，直至自动转换为自主呼吸。如两次呼吸间隔时间过自主呼吸。如两次呼吸间隔时间过长（成人长（成人20秒，儿童秒，儿童15秒，新生儿秒，新生儿10秒），呼吸机将自动从秒），呼吸机将自动从VSV模式模式转换为转换为PRVCV模式。模式。图 容量支持通气的压力、流量曲线自主呼吸能力不健全、呼吸力学（阻力、顺应性等）不稳自主呼吸能力不健全、呼吸力学（阻力、顺应性等）不稳定者；如大手术后恢复期、麻醉苏醒期等；定者；如大手术后恢复期、麻醉苏醒期等；应用应用VCV模式，气道压很高，而应用模式，气道压很高，而应用PSV又不能保证潮气又不能保证潮气量或

45、需频繁调整量或需频繁调整PSV水平者，如重症哮喘；水平者，如重症哮喘；临床病情复杂，呼吸病理生理多变，如急性肺损伤，临床病情复杂，呼吸病理生理多变，如急性肺损伤，ARDS，多脏器功能不全等；，多脏器功能不全等；撤机过程中应用。撤机过程中应用。减少镇静剂和肌肉松弛剂的用量减少镇静剂和肌肉松弛剂的用量患者感觉舒适患者感觉舒适保持较低的气道峰压保持较低的气道峰压改善机械通气对循环的不良影响改善机械通气对循环的不良影响以辅助通气取代控制通气以辅助通气取代控制通气缩短撤机过程，减少住缩短撤机过程，减少住ICU时间时间减少肺气压伤等机械通气并发症减少肺气压伤等机械通气并发症双重控制通气模式具有以下特点：双

46、重控制通气模式具有以下特点： (1)努力保留定压型和定容型两大类模式的优努力保留定压型和定容型两大类模式的优点，同时避免它们的缺点；点，同时避免它们的缺点；(2)能按照肺功能的能按照肺功能的监测指标自动设置和调整呼吸机参数，便于限监测指标自动设置和调整呼吸机参数，便于限制过高的肺泡压和过大潮气量，改善人制过高的肺泡压和过大潮气量，改善人-机协调机协调性，能以最低的气道压来满足适当的潮气量，性，能以最低的气道压来满足适当的潮气量，有利于预防机械通气并发症；有利于预防机械通气并发症；(3)缩短撤机过程，缩短撤机过程，减少减少住住ICU时间。时间。 (1)容量的补充或压力的调整都取决于潮气量容量的补

47、充或压力的调整都取决于潮气量(VT)的测定的测定，VT测定的任何误差均会导致呼吸机测定的任何误差均会导致呼吸机自动调控上的失误。自动调控上的失误。 (2)如果患者因呼吸困难加重而增加吸气用力，如果患者因呼吸困难加重而增加吸气用力，在患者非常需要增加通气支持水平时，呼吸机提在患者非常需要增加通气支持水平时，呼吸机提供的压力却可能减低；供的压力却可能减低； (3)当呼吸机降低压力水平时，患者的平均气当呼吸机降低压力水平时，患者的平均气道压下降，潜在降低氧合的可能性。道压下降，潜在降低氧合的可能性。 在西门子在西门子300A呼吸机上称为呼吸机上称为自动模式自动模式（Auto Mode）、在）、在Ve

48、nturi呼吸机上称为呼吸机上称为可可变式压力支持变式压力支持/可变式压力控制可变式压力控制（Variable Pressure Support/Variable Pressure Control）。）。 自动模式是将自动模式是将VSV和和PRVC结合成单结合成单个模式，如果患者无力触发，呼吸机提供个模式，如果患者无力触发，呼吸机提供PRVC，所有呼吸都是，所有呼吸都是PCV通气，并通过通气，并通过自动增加或减少压力来维持医生设置的理自动增加或减少压力来维持医生设置的理想潮气量，如果患者连续想潮气量，如果患者连续2次触发，呼吸次触发，呼吸机即转换成机即转换成VSV。若患者呼吸暂停。若患者呼吸暂

49、停12秒秒（儿童（儿童8秒，新生儿秒，新生儿5秒），呼吸机将自动秒），呼吸机将自动转换为转换为PRVC。图支持模式支持模式控制模式控制模式VSVPSVVSVPRVCPCVVCV连续连续2次触发次触发成人成人12S儿童儿童8S新生儿新生儿5S 两个模式互相转换时，峰压相同。自动模式也可两个模式互相转换时，峰压相同。自动模式也可将将PCV与与PSV、VCV与与VSV之间互相转换，在之间互相转换，在VCV转至转至VSV时，时，VSV的压力等于的压力等于VCV时的平台压。如时的平台压。如果没有吸气平台压可以应用，那么初始压力的计算果没有吸气平台压可以应用，那么初始压力的计算为：为：（峰压（峰压PEEP

50、）50%PEEP 自动模式的作用：尽量多用支持通气模式，以控自动模式的作用：尽量多用支持通气模式，以控制通气模式作后备以保证安全制通气模式作后备以保证安全。 闭合环路通气闭合环路通气(Closed loop ventiation，CLV) 所谓所谓“CLV”，通俗地说，可称为，通俗地说，可称为“全自动控制全自动控制”“”“智能化通气智能化通气”。呼吸机。呼吸机模拟医生实施机械通气的全过程，获取患模拟医生实施机械通气的全过程，获取患者的通气需要和各相关资料，自动监测各者的通气需要和各相关资料，自动监测各项指标，分析监测结果并及时自动调整呼项指标，分析监测结果并及时自动调整呼吸机参数。吸机参数。

51、“闭合环系统闭合环系统”一个简单的例子是家里的一个简单的例子是家里的恒温器，房主预设一理想温度，温度计监测恒温器，房主预设一理想温度，温度计监测实际温度并与预设温度相比较，若两者存在实际温度并与预设温度相比较，若两者存在差异，恒温器即增加或降低温度使实际温度差异，恒温器即增加或降低温度使实际温度与预设温度相符合。显然，机械通气患者的与预设温度相符合。显然，机械通气患者的处理比居室温度的自动调整要复杂和困难得处理比居室温度的自动调整要复杂和困难得多。多。n哪些输入指标是重要的？哪些输入指标是重要的？n对某指标的改变是否有一种或多种解释？对某指标的改变是否有一种或多种解释？n如有多种，哪种解释是正

52、确的？如有多种，哪种解释是正确的？n根据这种解释，如何调整呼吸机参数？根据这种解释，如何调整呼吸机参数？n要回答和处理这些问题，对于有经验的医要回答和处理这些问题，对于有经验的医生尚且不易，何况我们要将此任务交给生尚且不易，何况我们要将此任务交给CLV来完成。来完成。n与气体交换有关的指标与气体交换有关的指标：PaCO2，pH，PaO2，SaO2，CO2产量产量n肺力学指标：顺应性，阻力肺力学指标：顺应性，阻力，PEEPin患者的呼吸驱动患者的呼吸驱动：P0.1n其他因素：如血流动力学参数其他因素：如血流动力学参数可能输入可能输入CLV系统的指标系统的指标 由于动脉插管连续自动监测血气在技术上

53、没由于动脉插管连续自动监测血气在技术上没有解决，至今尚没有哪一种有解决，至今尚没有哪一种CLV系统能以气体系统能以气体交换指标为标志。曾有学者以交换指标为标志。曾有学者以潮气潮气末末CO2作为作为通气标志研制通气标志研制了了CLV系统，但该系统在系统，但该系统在潮气末潮气末CO2浓度降低时，不能鉴别是肺泡通气过度还浓度降低时，不能鉴别是肺泡通气过度还是生理死腔增加。是生理死腔增加。输出指标 常用输出指标有： FiO2，每分通气量，每分通气量(VE)，对既定，对既定VE的理想频的理想频率率(f)和理想潮气量和理想潮气量(VT) ，I:E比，以及有利于比，以及有利于撤机的通气支持的调整。大多数输出

54、指标都需撤机的通气支持的调整。大多数输出指标都需要利用输入指标，由于目前的呼吸机还不能测要利用输入指标，由于目前的呼吸机还不能测定和输入有关氧合或通气的信息，因此也就难定和输入有关氧合或通气的信息，因此也就难以自动改变以自动改变FiO2和和PEEP水平或自动调整水平或自动调整VE 。目前的呼吸机，只能根据患者的理想体重，计目前的呼吸机，只能根据患者的理想体重，计算出所需算出所需VE ，然后医生根据血气结果，增加，然后医生根据血气结果，增加或减少或减少VE的设置。的设置。定义：定义：呼吸机按预定每分通气量给患者通气，呼吸机按预定每分通气量给患者通气，存在自主呼吸时，呼吸机仅补充不足的每存在自主呼

55、吸时，呼吸机仅补充不足的每分通气量。临床上应用分通气量。临床上应用MMV主要是为了保主要是为了保证患者在撤机时从控制通气到自主呼吸的证患者在撤机时从控制通气到自主呼吸的平稳过渡，避免通气不足的发生。平稳过渡，避免通气不足的发生。MMV示意图示意图 有些呼吸浅快的患者，自主呼吸虽然有些呼吸浅快的患者，自主呼吸虽然能够达到预定每分通气量，呼吸机也不再能够达到预定每分通气量，呼吸机也不再给予通气支持，但每分钟有效通气量不足，给予通气支持，但每分钟有效通气量不足，从而导致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自从而导致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸频快患者不宜应用主呼吸频快患者不宜应用MMV。二、适应性支持通

56、气二、适应性支持通气（adaptive support ventilation ASV） 根据体重和临床情况，设置每分通气量根据体重和临床情况，设置每分通气量(MMV)，呼吸机先提供，呼吸机先提供5次试验通气，自动测次试验通气，自动测出患者的动态顺应性出患者的动态顺应性(Cdyn)和呼气时间常数和呼气时间常数(Rcexp)，然后根据计算，然后根据计算“最小呼吸功最小呼吸功”的的Otis 公式，算出理想频率公式，算出理想频率(f)和理想潮气量和理想潮气量(VT)，再用再用P-SIMV(无自主呼吸时无自主呼吸时)或或PSV(自主呼吸自主呼吸时时)来实施来实施。ASV也可理解也可理解为：为：MMVP

57、-SIMVPSV的理想组合。的理想组合。(1)适应各种患者和不同临床情况；适应各种患者和不同临床情况；(2)尽量简化参数的设置和通气过程中的调尽量简化参数的设置和通气过程中的调 试；试；(3)避免过高气道压和过大潮气量避免过高气道压和过大潮气量,增加人增加人-机协调性以减少机械通气并发症；机协调性以减少机械通气并发症；(4)有利于尽早撤机。有利于尽早撤机。 (1)每分钟通气百分数(%MV)，若设置，若设置%MV为为100%，即呼吸机提供的每分通气量为即呼吸机提供的每分通气量为0.1L/kg(成人成人)或或0.2L/kg(儿童儿童)； (2)气道压报警上限； (3)体重(kg)。 ASV只需设置

58、只需设置3个参数：个参数： (1)每分钟通气百分数每分钟通气百分数(%MV)，若设置，若设置%MV为为100%，即呼吸机提供的每分通气量为即呼吸机提供的每分通气量为0.1L/kg(成人成人)或或0.2L/kg(儿童儿童)； (2)气道压报警上限气道压报警上限； (3)体重体重(kg)。 ASV只需设置只需设置3个参数：个参数： 在在Drager Evita 4 呼吸机中称之为呼吸机中称之为成成比例压力支持比例压力支持（Proportional pressure support，PPS）。）。 所谓PAV，是指吸气时，呼吸机给患者提供与吸气气道压成比例的辅助压力，而不控制患者的呼吸方式而不控制患

59、者的呼吸方式（如潮气量、吸呼时比及流速方（如潮气量、吸呼时比及流速方式）。患者通过改变自己的呼吸用式）。患者通过改变自己的呼吸用力，也可相应改变呼吸机提供呼吸力，也可相应改变呼吸机提供呼吸功的大小，而呼吸功比例维持不变功的大小，而呼吸功比例维持不变（图）。（图）。PSV和和PAV的的PMUS、FLOW、PVENT曲线曲线 让呼吸机所输送的压力支持程度始终与患让呼吸机所输送的压力支持程度始终与患者所做的呼吸功成比例。者所做的呼吸功成比例。 呼吸衰竭患者由于基础肺疾病，其呼吸呼吸衰竭患者由于基础肺疾病，其呼吸力学已发生改变，表现为肺顺应性减低和气道力学已发生改变，表现为肺顺应性减低和气道阻力增加，

60、这增加了患者的呼吸负荷，因此也阻力增加，这增加了患者的呼吸负荷，因此也增加了患者的呼吸功。增加了患者的呼吸功。 为了克服弹性和阻力的增加，可用为了克服弹性和阻力的增加，可用PSV来代偿，即来代偿，即进行弹性减负荷和阻力减负荷。要解决弹性减负荷，进行弹性减负荷和阻力减负荷。要解决弹性减负荷，只有只有PS水平随容量的增加而成比例的增加。这种容量水平随容量的增加而成比例的增加。这种容量-成比例压力支持称之为成比例压力支持称之为容量辅助（volume assist，VA）。要用。要用PSV来适当代偿阻力负荷，也只有来适当代偿阻力负荷，也只有PS水平水平随流量的增加而成比例的增加，这种流量随流量的增加而