儿童呼吸衰竭的早期诊断

1、1儿童呼吸衰竭的早期诊断 刘 洁 2儿童呼吸衰竭 和心跳骤停结局的比较n婴儿和儿童心跳骤停很少是突发事件，婴儿和儿童心跳骤停很少是突发事件，往往是呼吸和循环功能进行性恶化而导往往是呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终末结果。无论疾病初发状况或疾致的终末结果。无论疾病初发状况或疾病发展过程如何，当疾病恶化时，其最病发展过程如何，当疾病恶化时，其最终的共同路径是发生心肺衰竭和可能出终的共同路径是发生心肺衰竭和可能出现心跳呼吸停止。一旦心跳停止、脉搏现心跳呼吸停止。一旦心跳停止、脉搏消失，预后差。若能及时判断出呼吸衰消失，预后差。若能及时判断出呼吸衰竭或休克的临床表现，通常可竭或休克的临床表现，通常可

2、预防呼吸预防呼吸心跳停止心跳停止的发生。的发生。3导致婴儿和儿童心肺衰竭的各种疾病途径导致婴儿和儿童心肺衰竭的各种疾病途径各种原因各种原因呼吸衰竭呼吸衰竭休克休克心肺衰竭心肺衰竭死亡死亡循环修复循环修复神经损害神经损害神经功能修复神经功能修复4目标n-进行快速心肺功能评估进行快速心肺功能评估n-识别呼吸功能不全、呼吸衰竭和休克识别呼吸功能不全、呼吸衰竭和休克的表现的表现n-决定呼吸衰竭和休克的优先治疗决定呼吸衰竭和休克的优先治疗5定义-呼吸衰竭n呼衰：临床特点是没有足够的通气或氧呼衰：临床特点是没有足够的通气或氧合。它可以由肺部疾病、气道病变、气合。它可以由肺部疾病、气道病变、气道阻塞或缺乏足

3、够的呼吸动力（如呼吸道阻塞或缺乏足够的呼吸动力（如呼吸暂停或呼吸浅表）等原因引起。暂停或呼吸浅表）等原因引起。6呼吸衰竭n传统的呼衰：强调动脉血气分析，包括低氧血传统的呼衰：强调动脉血气分析，包括低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、和明显的肺内分流。症、高碳酸血症、酸中毒、和明显的肺内分流。这种诊断存在一些问题：这种诊断存在一些问题：动脉血气不能获得（如转运途中）或有可能延误开始治疗的时机；动脉血气不能获得（如转运途中）或有可能延误开始治疗的时机；单纯血气分析常常不能帮助诊断，而必须对病人疾病发展趋势和单纯血气分析常常不能帮助诊断，而必须对病人疾病发展趋势和对治疗的反映做出评估；对治疗的反映做出评估

4、；血气结果的分析需要考虑病人的临床表现和病人的基础状况，例血气结果的分析需要考虑病人的临床表现和病人的基础状况，例如支气管发育不良的婴儿常有低氧血症和高碳酸血症。如支气管发育不良的婴儿常有低氧血症和高碳酸血症。所以诊断其急性呼衰主要根据临床表现和所以诊断其急性呼衰主要根据临床表现和PH值进行评估。值进行评估。动脉血气分析通常用于证实临床上可疑的呼衰病例或评估患儿对动脉血气分析通常用于证实临床上可疑的呼衰病例或评估患儿对治疗的反应，并不能发现呼吸窘迫的病例。治疗的反应，并不能发现呼吸窘迫的病例。7呼吸衰竭n代偿性：增加呼吸频率（气促）或呼吸代偿性：增加呼吸频率（气促）或呼吸深度（呼吸深快）来维持

5、足够的气体交深度（呼吸深快）来维持足够的气体交换。换。n失代偿性：呼吸做功增加，以呼吸困难、失代偿性：呼吸做功增加，以呼吸困难、气促、鼻扇、辅助呼吸肌参与呼吸、吸气促、鼻扇、辅助呼吸肌参与呼吸、吸气三凹征和心动过速等临床体征为特征。气三凹征和心动过速等临床体征为特征。8定义-休克n是机体不能输送足够的氧和营养物质以是机体不能输送足够的氧和营养物质以满足组织代谢需要的一种临床综合症，满足组织代谢需要的一种临床综合症，它引起器官和组织灌注不足与功能不全它引起器官和组织灌注不足与功能不全的临床表现，如少尿和乳酸酸中毒。的临床表现，如少尿和乳酸酸中毒。9休克分类n代偿性：血压正常代偿性：血压正常n失代

6、偿性（低血压性）：失代偿性（低血压性）：血压降低血压降低，通，通常心输出量降低常心输出量降低。10快速的心肺功能评估n体格检查体格检查观察一般状态观察一般状态检查检查ABCDEn生理状态的分级生理状态的分级n确定优先给予的处理确定优先给予的处理11心血管参数之间的关系 n 全身血管阻力 前负荷n 血压 心搏量 心肌收缩力n 心输出量 后负荷 n 心率n n 心率n 不足 代偿 外周血管阻力 n 可能增加搏出量 1213快速心肺功能评估一般状态n一般外观（看上去一般外观（看上去“好好”或或“不好不好”）n意识水平、对刺激的反应意识水平、对刺激的反应n体位、活跃度、肢体运动、肌张力体位、活跃度、肢

7、体运动、肌张力n瞳孔瞳孔n与年龄相称的反应性与年龄相称的反应性14快速心肺功能评估体格检查-气道（A）n气道清洁、位置合适气道清洁、位置合适n气道可维持气道可维持n需气管插管需气管插管15快速心肺功能评估体格检查-呼吸（B）n呼吸频率、节律呼吸频率、节律n呼吸费力程度呼吸费力程度/呼吸力学呼吸力学n呼吸音呼吸音/进气音进气音/潮气量潮气量吸气性喘鸣-上气道阻塞呼气性喘鸣-下呼吸道阻塞n皮肤颜色和血氧饱和度皮肤颜色和血氧饱和度16呼吸频率呼吸频率 年龄年龄 呼吸频率（次呼吸频率（次/分）分）婴儿（10岁6010075509030 儿童的心率儿童的心率n 婴幼儿婴幼儿n85 220 300n 儿童

8、儿童n 60 180 200 正常正常 窦性心动过速窦性心动过速室上速室上速 正常正常 窦性心动过速窦性心动过速室上速室上速31血压血压儿童正常血压儿童正常血压年龄年龄收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）新生儿6月8710553666月2岁9510553662岁7岁9711257717岁15岁112128668032血压血压n年龄年龄 收缩压收缩压 （mmHg) 的第的第5百分位值百分位值n01月月 60n1月月1岁岁 70 1岁岁 70+年龄年龄2n10岁岁 9033总结：休克时的主要体征n早期体征（代偿期）早期体征（代偿期）心率增快心率增快全身灌注不良全身灌注不良n晚期体征

9、（失代偿期）晚期体征（失代偿期）中央动脉搏动减弱中央动脉搏动减弱意识改变意识改变尿量减少尿量减少低血压低血压34休克病因 n低血容量性休克低血容量性休克n血流异常分布血流异常分布感染性休克感染性休克过敏性休克过敏性休克神经源性休克神经源性休克n心源性休克心源性休克n梗阻性休克（心内、心外）梗阻性休克（心内、心外）35快速心肺功能评估生理状态的分级：心肺功能衰竭n心肺功能衰竭时有呼吸衰竭和休克的表现心肺功能衰竭时有呼吸衰竭和休克的表现濒死的呼吸濒死的呼吸心动过缓心动过缓紫绀和灌注差紫绀和灌注差36特殊情况：创伤n气道和呼吸的问题比休克更常见气道和呼吸的问题比休克更常见n应用应用PALS ABC原

10、则外加原则外加气道气道+颈椎制动颈椎制动呼吸呼吸+气胸的处理气胸的处理循环循环+控制出血控制出血n识别和治疗危及生命的损伤识别和治疗危及生命的损伤37评估n一般状态nA-气道nB-呼吸频率、节律呼吸作功呼吸音/进气量/潮气量皮肤颜色和血氧饱和度nC-循环心率、心律脉搏（中央动脉搏动、外周动脉搏动）、毛细血管充盈时间血压脑皮肤肾nD-脑功能（AVPU）+瞳孔nE-暴漏、其他38快速心肺功能评估-总结n评估一般状态评估一般状态n评估评估ABCDEn生理状态分级生理状态分级u稳定稳定u不稳定不稳定呼吸呼吸-呼吸窘迫（呼吸功能不全）呼吸窘迫（呼吸功能不全） -呼吸衰竭呼吸衰竭休克休克-代偿性休克代偿性

11、休克 -失代偿性休克失代偿性休克心肺功能衰竭心肺功能衰竭n开始治疗：开始治疗：ABC功能支持功能支持39快速心肺功能评估评评估估分类分类决策决策行动行动40优先处理！n首先识别，有呼衰处理呼衰，有休克纠首先识别，有呼衰处理呼衰，有休克纠正休克，总体原则就是优先处理最可能正休克，总体原则就是优先处理最可能危及生命的最严重的症状。危及生命的最严重的症状。41呼衰的处理nA气道清洁、位置合适气道清洁、位置合适气道可维持气道可维持需气管插管需气管插管nB气道可维持气道可维持需气管插管需气管插管42休克的处理n复苏的液体（补充血容量、运输药物）复苏的液体（补充血容量、运输药物）n液体选择（晶体液、胶体液

12、）液体选择（晶体液、胶体液）质：生理盐水、乳酸林格氏液质：生理盐水、乳酸林格氏液量：第一小时，量：第一小时，20-60ml/Kg，（分批给，需反复评，（分批给，需反复评估）估）速度：第一步，速度：第一步，10-15分钟，静脉注射分钟，静脉注射43扩容用含糖液的危害n高血糖使渗透压增高，可致脑损伤高血糖使渗透压增高，可致脑损伤n渗透性利尿渗透性利尿n扩容时尽量避免使用含糖液去补充血容扩容时尽量避免使用含糖液去补充血容量。量。n含糖液仅用于低血糖：每次含糖液仅用于低血糖：每次0.5-1.0g/Kg，25%的糖水的糖水2-4ml/Kg。44血糖n正常血糖值：正常血糖值：80-120mg/l45病例n

13、女，女，15月，腹泻、呕吐月，腹泻、呕吐3天，今晨拒奶，天，今晨拒奶，今日起反应差、嗜睡。皮肤黏膜干燥，今日起反应差、嗜睡。皮肤黏膜干燥，T38.0，P180次次/分，分，R45次次/分，分，BP 90mmHg，双肺呼吸音清，外周动脉搏双肺呼吸音清，外周动脉搏动减弱，四肢凉，皮肤发花。动减弱，四肢凉，皮肤发花。46病例n首先首先：初级评估：按初级评估：按ABCDE顺序快速评估心、顺序快速评估心、肺和神经系统功能，还包括评估生命体肺和神经系统功能，还包括评估生命体征和经皮血氧饱和度。征和经皮血氧饱和度。47病例n判断：生理状态分级判断：生理状态分级稳定？稳定？不稳定？不稳定？48病例n不稳定不稳

14、定:呼吸？（呼吸窘迫、呼吸衰竭）呼吸？（呼吸窘迫、呼吸衰竭）循环？（代偿性、失代偿性）循环？（代偿性、失代偿性）心肺功能衰竭？心肺功能衰竭？49病例n优先处理：优先处理：-休克休克50病例n处理：处理：吸氧吸氧-高浓度氧（高浓度氧（10L/min）监护监护-血氧饱和度、心率血氧饱和度、心率建立血管通路（休克病人最好有建立血管通路（休克病人最好有2条静脉条静脉通路）通路）51给药途径n外周静脉外周静脉n骨髓腔骨髓腔n中心静脉中心静脉n气管内给药气管内给药52病例n休克时血管通路的建立：休克时血管通路的建立：对于失代偿性休克，限定操作时间对于失代偿性休克，限定操作时间90秒以内，秒以内，或限定操作

15、次数或限定操作次数3次以内。次以内。尝试骨髓腔穿刺尝试骨髓腔穿刺若有熟练操作者，可以中心静脉置管或静脉切若有熟练操作者，可以中心静脉置管或静脉切开开53病例n骨髓穿刺的优点：骨髓穿刺的优点：技术容易掌握技术容易掌握静脉所用的液体和药物均可通过骨髓腔输入静脉所用的液体和药物均可通过骨髓腔输入通过骨髓腔给予的液体和药物比经皮下或直肠通过骨髓腔给予的液体和药物比经皮下或直肠途径更容易进入血液循环途径更容易进入血液循环也能通过骨髓腔获得血液标本也能通过骨髓腔获得血液标本54病例n骨髓穿刺的适应症：骨髓穿刺的适应症：心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停休克休克难治性惊厥难治性惊厥55病例n骨髓穿刺的禁忌症：骨髓穿刺

16、的禁忌症：局部感染局部感染骨盆骨折骨盆骨折穿刺部位肢体近端或穿刺点有骨折穿刺部位肢体近端或穿刺点有骨折56病例n骨髓穿刺的并发症：骨髓穿刺的并发症：胫骨骨折胫骨骨折皮肤坏死和骨髓炎皮肤坏死和骨髓炎腔隙综合征腔隙综合征n注：骨内输注的并发症低于注：骨内输注的并发症低于1%，但其后果较周围静，但其后果较周围静脉输注的并发症严重，虽然并发症不常见，但一旦发脉输注的并发症严重，虽然并发症不常见，但一旦发生是较严重的，因此，骨内注射只应用于危重儿童，生是较严重的，因此，骨内注射只应用于危重儿童，作为暂时性措施直至建立其他静脉通路为止，通常建作为暂时性措施直至建立其他静脉通路为止，通常建议放置的时间小于议放置的时间小于24小时。小时。 57病例n骨髓穿刺的部位：骨髓穿刺的部位：胫骨前正中、胫骨粗隆下胫骨前正中、胫骨粗隆下13cm较平坦处是较平坦处是理想的穿刺部位，因为此处骨髓腔很大，而且理想的穿刺部位，因为此处骨髓腔很大，而且对邻近组织损伤的可能性很小。容易操作，不对邻近组织损伤的可能性很小。容易操作，不影响其他抢救措施的进行。影响其他抢救措施的进行。58病例n扩容：液体选择扩容：液体选择-晶体液？胶体液？晶体液？胶