生活方式调查表

1、 您好！ 我们正在进行一项关于农村户口18-25岁的青年人的生活方式的调查，目的是想了解这个群体的生活，消费行为习惯和健康知识等方面的情况，以便为政府和卫生相关部门的决策提供可靠的依据，以在青年人中倡导一种健康的生活方式。希望您能配合我们的调查。我们对调查资料将严格保密，且只作群体分析用。因此，您不必有所顾虑，请您根据自己的情况和想法如实回答，请在选项后的方框里打勾。谢谢您的合作！ 生活方式调查表 编号： 年 月 日姓名李雪柯性别女民族汉联系电话龄 22 体重58kg身高162cm现在居住地重庆川维调查问题（1类-生活习惯）序号问题选择1您运动的时间每周两到三次 口

2、每周四次以上 口每周一次 口 从不或偶尔 口2您运动的方式打球（乒乓球 口 羽毛球 口 排球 口 网球 口 篮球 口 足球 口 保龄球 口 台球口）跑步 口 快走 口 散步 .口 打拳口 跳舞 口 瑜伽 口 游泳 骑自行车3您平均每次运动大约多长时间 基本为0 少于30分钟 30分钟到1小时 1小时以上4您平均每天静坐（如看电视、用电脑、阅读、吃饭、打麻将、下棋等）时间有多长？ <3小时 3小时 5小时 8小时以上 不清楚5您每天睡眠时间八小时以上 口 六八小时 口 四六小时 口四小时以下 口6每天您在户外活动时间（乘车时间除外）1-2小时 口 0.5-1小时 口 2-4小时 口 0.5

3、小时以下 口 48小时 口 8小时以上 口7您的每天经常的饮水时间早晨 口 两餐之间 口 餐中 口 餐后 口睡前 口 夜间醒来 口 渴时喝 口8您每天经常的饮水量600毫升以下 口 600-1200毫升 口1200-1800毫升 口 1800-2400毫升 口2400毫升以上 口9您吸烟的现状（吸烟是指每天至少吸1支烟，持续时间累计超过6个月）吸，没有戒过，现在仍在吸 吸，戒过烟，现在仍在吸 吸过，但现在戒掉了 不吸烟10您吸烟量不吸 口 偶尔 口 每天10支以下 口 每天10-20支 口 每天20只 以上 口 11你周围有人吸烟吗？没有口 偶尔有 口 经常有 口 烟雾缭绕 口12您有没有被动

4、吸烟？（被动吸烟：是指吸入烟草燃烧产生的烟草烟雾超过15分钟） 基本没有 少于1天/周 1-2天/周 3-5天/周 每天都有13您饮酒吗？ 不饮 口 偶尔 口 每天2瓶以下啤酒 口经常4瓶以上啤酒/次 口 每天2-3两白酒 口经常半斤以上白酒/次 口14您的排便规律：1-2次/每天 口 1次/每2天 口 1次 /每3天 口3天以上1次 口15在您的长期住地附近(100m以内)有无污染无 口 临近车多的马路 口 橡胶厂 口 化工厂 口 化肥厂口 水泥厂口 染料厂 口 农药厂 口 其他 口16你会通宵不眠吗？没有口 偶尔 口 有时 口 经常 口17你的工作时间5小时以下 口 5-8小时 口 810

5、小时 口 10小时以上 口18每天坐位连续工作1小时以下 口 1-2小时 口 2-3小时 口 3小时以上 口19您每天上下班使用的交通工具步行 自行车 口 公共交通工具 私家车 口 其他 口 20你经常购买和食用 工业食品吗？（方便面、火腿肠、香肠、罐头、肉松、话梅、果脯、蜜饯）不吃 口 偶尔 1次/周 口 2次/周 口 21每日服用复合营养剂吗经常 口 每天 口 有时 口 不用 22您生活中有很难排解的重大变故吗？没有 事业上有 口 恋爱或婚姻上有口 学业上有 口 23您睡觉的时间通常是晚8：00-10：00 口 晚10：00-12：00 晚12：00-晨2：00 口 调查问题（2类-饮食习

6、惯）序号问题选择1您最近半年来平均每周吃早餐的情况？ 5天及以上 34天 12天 基本不吃2您吃午餐的方式主要是回家吃 带饭 口 单位食堂 洋快餐 口只吃蔬菜、水果 口 与同事餐馆点菜AA制 口不吃 口 其他 口3您吃晚餐的方式是回家吃 单位食堂 口 洋快餐 口 餐馆 口只吃蔬菜、水果 口 不吃 口4您吃夜宵吗从来不吃 口 有时吃 经常吃 口 天天吃 口5您的饮食口味倾向于清淡 口 偏酸 口 偏辛辣 偏咸 口 偏香 偏甜 口 其他 口6您的零食偏爱坚果类 不吃 口 膨化食品口 饼干 点心类 口 糖果类 口 巧克力 口 肉干 口鱼干 口 其他 口7您是否认为自己有偏食的习惯没有 口 基本没有 有

7、 口8您偏食何种食物素食 猪肉 口 牛肉 口 羊肉 口鱼虾 口 其他 口9您一般每天所吃食物大概有多少种？10-20种 口 20-30种 口 10种以内 30种以上 口10您的主食一般是以大米白面为主 粗粮为主 口 薯类（红薯、土豆、芋头等）为主 口三者基本等量 口11您平均每天主食能吃多少？（以粮食计）6-8两 口 4-6两 8两以上 口2-4两 口 1-2两 口12您吃粗粮食品的次数天天吃 口 每周三次以上 口 每周两次以下 基本不吃 13您经常吃的粗粮玉米 口 小米 口 高梁 口 燕麦 口荞麦 口 其他 14您吃豆制品的情况天天吃 口 每周三次以上 口 每周两次以下 基本不吃 口15您常

8、吃的豆制品豆浆 口 豆腐 豆芽 口 豆干 、素什锦 口 其他 口16您喝牛奶的情况天天喝 口 每周3次以上 口 每周两次以下 口基本不喝 不舒服 口17您常选用的奶类及奶制品鲜奶、纯奶 口 酸奶 奶粉 口 乳酪 口 含乳饮料 口 其他 口18您经常吃蛋类吗？每周3-5个以上 口 每天一个 口每周两个以下 口 基本不吃 19您常吃蛋类的哪部分整蛋吃 去蛋黄只吃蛋清 口去蛋清、只吃蛋黄 口、21您吃动物内脏（肝、肾、胃）的情况基本不吃 口 每周1次以下 每周2次以上 口 天天吃 口 22您吃肥肉或荤油的情况不吃 口 基本不吃 每周两次以下口每周三次以上 口 天天吃 口23您吃鱼的情况天天吃 口 每

9、周三次以上 口 每周两次以下 基本不吃 口 过敏不吃 口24您吃海鲜（虾蟹贝）的情况每周两次以下 口 每周三次以上 口 天天吃 口 基本不吃 过敏不吃 口25您平均每天新鲜蔬菜能吃多少（生重）400-500克 口 300-400克 500克以上 口200克以下 口 基本不吃 口26您烹制新鲜蔬菜通常有那种情况先洗后切 切断或切得很碎 口 下锅之前用水浸泡 口 热水焯过才下锅炒 口先切后洗 口 其他 口27您平均每天吃多少水果？100-200克 口 200-400克 口 400克以上 口100克以下 基本不吃 口28您的长期饮用水是哪一种矿泉水 口 过滤的自来水 口 普通的白开水 口纯净水 其他

10、 口29您有喝汤或粥的习惯吗？餐餐都喝 口 每天一次 口 每周三次以上 每周两次以下 口 基本不喝 口30您通常喝汤或粥的时间？饭前喝 口 边吃饭边喝 饭后喝 口31您家常用油是大豆油 口 花生油 口 葵花油 口 菜籽油 玉米油 口 山茶油 口 橄榄油 口 调和油 口没有固定的 口32您常吃煎炸食品吗？不吃 口 偶尔 1次/周 口 2次/周 口33您喜欢的饮料茶水 口 纯果汁 咖啡 口碳酸饮料 口 无碳酸含糖饮料 口 其他 口34经常吃坚果吗？每天 口 经常 口 有时 很少 口35您常吃洋快餐吗？不吃 偶尔 口 1次/周 口 2次/周 口36您经常吃腌制食品吗？不吃 口 偶尔 经常 口 每天

11、口37您经常吃冷冻甜品吗（冰淇淋、雪糕等）？不吃 口 偶尔 2次/周 口 4次以上/周 口38您经常吃烧烤食品吗？不吃 1次/月 口 1次/周 口 2次/周 口39您经常吃食用菌吗？每天 口 经常 口 有时 很少 口40您经常吃葱蒜类蔬菜吗？（包括洋葱）每天 口 经常 口 有时 很少 口 调查问题（3类-健康知识及身心健康状况）序号问题选择1以下几种关于健康的说法，您怎么理解？健康就是身体强壮，没有身体上的疾病。 身体很好的人，不需要注意健康问题。 健康不仅仅是身体健康，还应该包括心理健康，并能适应社会及周围环境。2您认为健康的生活方式有哪些？(此题可多选)平衡膳食 规律的身体活动(步行,骑自

12、行车及锻炼等) 不吸烟 不（适量）饮酒 心理平衡 不知道3您对自身健康的重视情况？很重视 比较重视 一般重视 不太重视 不重视4您认为自己的健康状况很好 口 良好 一般 口 差 口 不清楚 口5您有下列疾病困扰吗？无 口 经常感冒 口 便秘 口 贫血 口 骨质疏松 口 高血压 口 高血脂 口 脂肪肝 口 肥胖症 口 糖尿病 口 胆结石 痛风 口 心脑血管疾病 口 其他 口6您认为下列情况哪些是慢性病的主要危险因素？（上题中画线的疾病为慢性病，此题可多选）缺乏运动 高脂、高胆固醇饮食 高盐饮食 肥胖吸烟 酗酒 家族史 不知道7您认为下列食物每天的摄入量由多到少的排序，哪个更合理？ 谷类蔬菜、水果

13、肉蛋奶类油脂 蔬菜、水果谷类肉蛋奶类油脂 肉蛋奶类蔬菜、水果谷类油脂 不知道8你认为缺乏运动对身体有哪些影响？（此题可多选）超重、肥胖 肌肉松弛无力、关节僵硬 心肺功能差免疫功能减退 不知道9您认为吸烟会引发下列哪些疾病? （此题可多选） 肺癌 冠心病 慢性阻塞性肺病 龋齿 胃肠炎 白内障 阳痿 骨质疏松 不知道10以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的? （此题可多选）每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题。心理健康与人际关系有很大的关系。心理健康与生理健康之间互相联系、互相作用。心理问题主要靠自我调节，没必要去看医生。 不知道11您的健康知识一般从哪些渠道获得？（最多选三项）电视或广

14、播 书籍、报刊和杂志 家人、朋友、同事 网络 医生 讲座、咨询活动 宣传材料、宣传栏或宣传展板12您通常多长时间进行一次体检？<6个月6个月 1年 2年以上 从未做过13您通常多久测量一次血压？<6个月 6个月 1年 2年以上 从未量过（没量过，跳到16题）14您的舒张压（低压）正常70-80 mmHg 口 偏高 80-90 mmHg 口 偏低60- 70 mmHg 口 很高 90 mmHg以上口 很低60 mmHg以下 口15您的收缩压（高压）正常110-120 mmHg口 偏高130-150 mmHg 口 偏低90-110 mmHg 口 很高150 mmHg以上 口 很低90

15、mmHg以下 口16您存在睡眠困扰吗？不存在 口 觉轻多梦 口 不宜入睡 口经常早醒 口 半夜醒来很难入睡 口17您有过阵阵眩晕的感觉吗？没有 口 偶尔有过 口 经常有 口 18感觉有做不完的工作，心烦意乱。没有口 偶尔有 口 有时有 口 经常有 口 每天有 口19您有多汗问题吗？体胖活动易出汗 口 阵发性出汗 口 情绪激动时多汗 口 身体片面性多汗 口20您会有频繁的咽喉痛吗？没有 口 有 口21您感觉每天疲劳程度如何？ 非常疲劳 一般疲劳 感觉正常 非常轻松，没有疲劳感22您经常头痛/胃痛/背痛的毛病，难以治愈吗？ 没有 口 有 口25您认为自己的心理状况如何？很健康 比较健康 一般健康

16、不太健康 不健康 不清楚26近半年来，您以下哪种情绪占最主导地位？敌对情绪 愉快 茫然 焦虑 压抑 充满希望 其他27觉得英雄无用武之地吗？没有 口 偶尔有过 口 经常有 口 调查问题（4类-社会生活情况）1您是独生子（女）吗？（1）是（2）不是。2您有几个兄弟姐妹（您自己包含在内） 个3您在兄弟姐妹中排行第几？ 4您父亲的学历是：（1）文盲半文盲；（2）小学；（3）初中；（4）高中（中专、中技）；（5）大专；（6）本科及以上。5您父亲的职业是（1）工人；（2）农民；（3）军人；（4）机关干部；（5）科教文卫工作者；（6）商业人员；（7）企事业单位人员；（8）个体私营人员；（9）下岗失业人员；

17、（10）其他。6你的文化程度小学及以下； 初中； 高中/职高/中专；大专/本科；硕士及以上；7您家每月人均收入A1000元以下； B1000-1499元； C1500-1999元； D2000-2999元； E3000-3999元； F4000-4999元；G超过5000元；8你婚姻状况1未婚； 2已婚； 3离异； 4 其他；9您的职业机关、事业单位工作人员； 工矿企业职员； 商业和服务业人员； 农民； 军人； 学生； 无业或待业人员； 其他；10你的个人月收入A 1000元以下 B 1000-1499元 C 1500-1999元； D 2000-2999元；E 3000-3999元； F40

18、00-4999元； G超过5000元；11平均每天有多少闲暇时间（工作、吃饭、每天8小时睡眠时间除外）？（1） 基本没有（2）不足1小时；（3）1-2小时；（4）2-3小时；（5）3-4小时；（6）4-5小时；（7）5-6小时；（8）6小时以上。12闲暇时间您主要做什么？（选三项）（1）看书学习或上各种培训班；（2）.和同学朋友聚会（吃饭、逛街、看电影、唱歌等）；（3）呆在家或宿舍（看电视、看书、上网、睡觉等 ）；4）和家人出去游玩； （5）睡觉；（6）谈恋爱；（7）打牌或下棋；（8）探亲访友或与人聊天；（9）体育锻炼；（10）唱歌跳舞；（12）无事可做；（13）其它（请注明） 13您每月的消

19、费金额大概为多少？1. 99元及以下； 2. 100299元； 3. 300499元；4. 500799元； 5. 800999元； 6.1000元以上； 14你的消费观是？1.有钱先存起来，以备未来的开支；2.钱存着会贬值，不如趁早投资或花掉；3.存一点，消费一点，投资一点.；15您有理财的习惯吗?1.有； 2.没有；16您不理财的原因是?(可以多选)1. 理财是有钱人的事情，小钱不用打理；2. 钱太少，理财的效果不明显；3. 不懂理财知识，没法理财；4. 没有时间和精力去理财；5. 我认为关心钱是自私的表现；6其它 ；17您会出现透支或入不敷出的情况吗？1不会，我花钱很有规划。2会，因为我

20、花钱没有规划。3会，因为工资太少，即使有规划也会透支。18您最近一次换手机是什么时候？1. 一直没换过手机； 2.一个月以内； 3.三个月以内；4.半年之内； 5.一年之内； 6、一年多以前 ；19您认为影响您选择手机的最重要的一个因素是什么？1.价格； 2. 外观； 3. 功能；4.品牌； 5. 父母意见； 6. 质量； 7.其它 ；19 您拥有下列哪些数码产品？(可多选)1. 电脑 2.相机 3.MP3 4.MP4 5.MP5 6. PSP 7.其它 20您平常多久逛一次街？（不一定购物）1. 平均每月1次 2. 平均每月2次 3. 平均每月3次 4. 平均每月4次及以上 5. 1-2个月

21、逛一次 6.几乎不逛街22您平常买衣服、鞋类的最主要渠道是？（只能选一个）1. 批发市场 2街边小店 3专卖店 4.百货商场 5.网上购物 6其它 23您平常多久购一次新衣服？1. 平均每月1次 2. 平均每月2次 3. 平均每月3、4次 4. 1-2个月买一次 5.一季买一次 6. 几乎不买衣服24您认为用一些没有品牌的东西，会不会很丢人？1.会 2.不会 3.看情况25您购买服装时首先考虑的因素是？（只能选一项）1. 款式 2.质量 3.价格 4.个性5 品牌 6.合身 7.其它 26您多久和朋友们聚餐吃饭一次？1.经常（每周1次或更多） 2. 偶尔（一个月1-3次） 3.很少 （几个月一

22、次） 4.从来没有27您和朋友们聚餐的地点最常选在哪里？(只能选一项) 1. 快餐厅（肯德基、麦当劳、必胜客等）2. 传统中餐厅（川湘粤风味等）3. 西餐厅 4. 大排档 5. 回家自己做6. 看情况而定28您和朋友聚餐或其它消费活动，最常用的买单方式是？1. AA制，所有人平摊 2. 轮流买单 3. 某个经济更宽裕的人买单 4. 在座的男生买单5. 其它 30您平常最喜欢喝哪种饮料？（只能选一项）1.水类（如白开水 蒸馏水 矿泉水）2.碳酸饮料（如可乐、雪碧、七喜、芬达等）3.果汁类（橙汁、葡萄汁等）4.茶类饮料（红茶、绿茶、花茶等）5.奶类饮料（牛奶、酸奶、营养快线、奶茶等）6.其它 31

23、 您平常使用洗护化妆品吗(包括洗面奶、剃须刨等)？1、用 2、不用32您的上网频率为？1. 每天都上 2. 每2-3天上一次 3.每4-5天上一次4.每周上一次 5.几乎不上网 33您平均每天上网几个小时？1. 不到1个小时2. 1-3个小时3. 4-6个小时4. 7个小时及以上34您上网主要做什么？(可多选) 1. 看新闻 2. 查阅资料 3.聊天 4.玩游戏 5.查收电子邮件 6.更新博客、空间日志7.网上购物 8.看电视电影 9.工作所需10.漫无目的，就是想上网 11.其它 35您每年在网上购物的花费约占消费总额的多少？1. 从来不网上购物 2. 1%-5% 3. 6%-10%4. 11%-20% 5. 21%-50% 6. 50%以上36您平常多久看一次电视（包括网络电视）？1.几乎每天都看2.每2-3天看一次3.每4-5天看一次4每周看一次5.几乎不看电视 37您平常主要看哪些电视节目？（可以多选）1.电视剧 2.综艺娱乐节目 3.新闻类4.访谈类 5.教育类（如科学探秘、百家讲坛等）6.英语节目 7.体育类 8.其它 38对于“超级女声”等选秀类节目，您的看法是？1.挺好，